雙目間接檢眼鏡在基層醫院早產兒視網膜病變篩查中的應用

蔡福旭 張曾晟

早產兒視網膜病變（retinopathy of prematurity，ROP）是一種常見的早產兒并發癥，該并發癥的定義為發育不成熟視網膜血管異常增生和發育現象，具有較大的危害，若未能及時有效干預可造成早產兒致盲，統計表明，早產兒視網膜病變是眾多導致早產兒眼盲的重要因素之一，尤其是在低孕周早產兒及低體重兒中具有較高的發生率[1]。研究表明，加強視網膜病變的早期篩查以在早期采取有效的干預措施積極干預時候降低患兒視力損傷的主要途徑，同時也是避免或減少眼盲發生的有效方法[2]。對于早產兒視網膜病變的篩查，當前臨床上主要有雙目間接檢眼鏡、廣角數碼兒童視網膜成像系統（retino-digital photography，RetCam）這兩種工具，而RetCam檢查需要高昂的檢查費用，檢查期間也會受到多種因素限制造成準確性下降，因此在臨床推廣上受到了一定限制，特別是在基層醫院中難以推廣。所以，雙目間接檢眼鏡便成為當前臨床篩查早產兒視網膜病變的主要方式，具有檢查費用更低、準確性高、受限少等特點。為此，文章選取2018年5月—2022年5月莆田學院附屬醫院的409例早產兒為研究對象，對雙目間接檢眼鏡在基層醫院早產兒視網膜病變篩查中的應用價值進行了研究分析，為基層醫院早產兒視網膜病變篩查標準制定提供了借鑒內容。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月—2022年5月莆田學院附屬醫院的409例早產兒為研究對象，本次研究經醫院倫理委員會批準，本次視網膜病變篩查根據原衛生部頒布的早產兒視網膜篩查方案的具體流程進行[2]，本組患兒中男童251例，女童158例，胎齡28～35周，平均胎齡（31.97±3.05）周；出生體重1 000～2 100 g，平均（1 681.4±418.5）g。

納入標準：所選研究對象家屬均在醫師告知下自愿配合完成視網膜病變篩查，能夠積極配合完成臨床隨訪和診斷。

排除標準：（1）患者合并有智力缺陷、聽力障礙。（2）調查對象臨床資料缺失、不完整。

1.2 方法

1.2.1 篩查及隨訪時間

本組所選早產兒均接受視網膜病變篩查，篩查時間為早產兒出生4～6周后完成，對于胎齡達到32周的早產兒可在出生后住院期間直接完成視網膜病變篩查；本組患兒的隨訪時間和頻率結合首次檢查結果而定，比如第一次眼底檢查結果顯示沒有異常，則可以保持14 d進行1次隨訪，如果第一次眼底篩查時發現了視網膜病變，則結合視網膜病變程度決定其隨診時間。終止眼底檢查的條件：患兒的視網膜出現了血管化(具體表現為：鼻側已達鋸齒緣，顳側距鋸齒緣1個視盤直徑)；或者視網膜血管已發育到2區，同時沒有2區病變史；或者是患兒的矯正胎齡為45周，無合并閾值前病變。

1.2.2 篩查方法

篩查的時候患兒仰臥于檢查床，并對早產兒應用復方托吡卡胺滴眼液[ 日本 Santen Pharmaceutical Co.，包裝規格：10 mL（規格：1 mL ：托吡卡胺 5 mg +鹽酸去氧腎上腺素 5 mg），國藥準字 ：J20180051]予以散瞳處理，同時對本組早產兒應用鹽酸丙美卡因滴眼液（比利時愛爾康，規格：15 mL∶75 mg，批準文號：H20090082 ）實施表面麻醉。借助于小兒開瞼器撐開患兒的眼瞼，視網膜病變篩查操作由間莆田學院附屬醫院經視網膜病變篩查培訓合格的醫師進行，視網膜病變篩查操作在暗室中完成，應用雙目間接檢眼鏡對本組早產兒實施檢查，檢查操作位置先選擇右眼，再選擇左眼，按照儀器操作規范順序開展極部、鼻側、顳側、上方、下方視網膜的檢查，并根據實際情況選擇是否需要應用鞏膜壓迫器協助完成檢查，完成檢查操作之后初步判定患兒是否合并視網膜病變及合并視網膜病變類型。如果患兒的視網膜沒有完全血管化或者初步判定患兒為Ⅱ、Ⅲ區1、2期視網膜病變則需進一步對患兒實施隨訪，告知患兒家長每14天復診1次；如果初步判定患兒為Ⅰ區各期類型或者視網膜病變不典型的患兒則需向上級醫院遠程會診協助診治或轉入上級醫院進一步篩查。在完成對早產兒的視網膜病變篩查以后統一進行隨訪，本組患兒的診斷“金標準”為患兒臨床癥狀、體征及上級醫院 RetCam 檢查的最終診斷結果，直至患兒的視網膜病變病情明確診斷后停止隨訪。

1.3 觀察指標

1.3.1 統計雙目間接檢眼鏡的篩查靈敏度、篩查符合率、篩查特異性

以最終臨床診斷為“金標準”，統計分析本次視網膜病變篩查中雙目間接檢眼鏡的篩查靈敏度、篩查符合率、篩查特異性。靈敏度=真陽性例數/（真陽性 + 假陰性）例數×100%；特異性=真陰性例數/（假陽性+真陰性）例數×100%；符合率=（真陽性+真陰性）例數/總例數×100%。

1.3.2 統計雙目間接檢眼鏡和“金標準”的檢查結果

對比分析雙目間接檢眼鏡和“金標準”對視網膜病變患兒診斷及分類的差異。按照視網膜病變國際分類方法將其病情分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區及1～5期。其中，視盤后60°區域內后極區域病變則判定為Ⅰ區；Ⅰ區向前到鼻側鋸齒邊緣的范圍判定為Ⅱ區；合并視網膜外纖維組織增生的范圍為Ⅲ區。視網膜病變的分期方法為視網膜病變國際分類法[3]：在檢測區域血管化與非血管化視網膜之間可見明顯的分界線則判定為Ⅰ期，如果檢測區域血管化與非血管化視網膜之間的分界線出現明顯的抬高、體積變大、加寬、形成嵴則判定為Ⅱ期，如果患兒的嵴存在不同程度的視網膜外纖維血管組織增生則判定為Ⅲ期，如果發現有一定的視網膜脫離、對中心凹或存在或不存在累及則判定為Ⅳ期，檢測發現有漏斗狀視網膜全脫離則判定為Ⅴ期。閾值前期I型視網膜病變的標準依據《中國早產兒視網膜病變篩查指南》[4]進行：Ⅰ區存在明顯的任何期視網膜病變，或Ⅱ區有附加病變的Ⅱ期或Ⅲ期視網膜病變，或Ⅰ區無附加病變的Ⅲ期視網膜病變；閾值前期Ⅱ型視網膜病變的標準：Ⅰ區無附加病變的Ⅰ期或Ⅱ期視網膜病變，或Ⅱ區不伴附加病變的Ⅲ期視網膜病變，附加病變的判定標準為：視網膜表現出明顯的彎曲或血管擴張，同時各期病變其血管都可能為擴張及彎曲，則表明了病變處于活動進展的狀態。

1.4 治療原則

對于確診為視網膜病變的患兒依據視網膜病變早期治療協作組頒布的標準[5]治療，其中，Ⅲ區的Ⅰ期、Ⅱ期病變患兒則按時進行隨訪，閾值前病變的患兒則需要對病情狀況加強監測，閾值病變的患兒則需及時接受間接檢眼鏡下光凝治療或冷凝治療，若患兒為Ⅳ期和Ⅴ期病變者則需要早期接受相關手術治療。

1.5 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行統計分析。計數資料以n（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 視網膜病變發生情況

正常眼底圖像見圖1，本組409例早產兒最終經“金標準”診斷有 72 例72 眼視網膜病，其中，視網膜病變Ⅲ區Ⅰ期者8例8眼，Ⅲ區Ⅱ期者2例2眼，見圖2，Ⅲ區Ⅲ期者4例4眼，見圖3，無Ⅳ期或Ⅴ期病變。

圖1 正常眼底圖像

圖2 Ⅲ區Ⅱ期圖片

圖3 Ⅲ區Ⅲ期圖片

2.2 雙目間接檢眼鏡在視網膜病變篩查中的篩查靈敏度、篩查符合率、篩查特異性

本組409例早產兒最終經臨床診斷有72例視網膜病變，視網膜病變率為17.60%。本次雙目間接檢眼鏡篩查共計檢出74例視網膜病變，雙目間接檢眼鏡篩查符合率為95.60%（391/409），篩查特異性為97.03%（327/337），篩查靈敏度為88.89%（64/72），見表1。

表1 雙目間接檢眼鏡在視網膜病變篩查中的篩查靈敏度、篩查符合率、篩查特異性（例）

2.3 雙目間接檢眼鏡和“金標準”在視網膜病變診斷及分類的對比

雙目間接檢眼鏡具有較高的篩查準確率，與“金標準”相比，在視網膜病變診斷及視網膜病變分類的篩查中數據差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。

表2 雙目間接檢眼鏡和“金標準”在視網膜病變診斷及分類情況（例）

2.4 檢查并發癥情況

檢查期間發現有2例早產兒眼瞼皮下存在較多的出血點，2例2眼有不同程度的急性結膜炎，7例7眼存在一定的球結膜下出血。45例患兒家屬訴患兒篩查后睡覺時常有驚叫。檢查后沒有出現休克、呼吸暫停等嚴重并發癥。

3 討論

視網膜病變是一種常見的早產兒眼部病變，該病主要是由于早產兒在母體內視網膜發育不完善導致，若未能及時有效治療可對患兒的視力發育產生不良影響，甚至會造成眼盲。臨床研究發現，視網膜病變發病在出生后存在著一定敏感時期，在這一時期積極診斷和治療能夠顯著降低視網膜病變對患兒視力發育造成的傷害，從而避免或減少眼盲發生，由此可見，積極加強早產兒視網膜病變的篩查意義重大[6]。

當前臨床上篩查視網膜病變主要通過雙目間接檢眼鏡和RetCam，RetCam的優勢在于其系統配置了130°廣角鏡頭，同時引入了電腦圖像采集系統，因此可以實現對早產兒眼底、眼前段動態圖像的實時采集，在新生兒或早產兒眼底病變的檢查和照相期間較為實用。而由于RetCam檢查的成本較高，所以這種檢查方式主要在大型城市及一些發達地區三甲醫院配置，在基層醫院中推廣難度較大。王小娟等[7]表明，RetCam不僅檢查費用昂貴，在對周邊部位和I期、2期視網膜病變診斷的準確率也并不理想，所以在推廣上受到了一定限制，尤其在基層醫院中難以廣泛開展[8]。

相比之下，雙目間接檢眼鏡篩查視網膜病變的歷時悠久，診斷技術較為成熟，診斷的費用也比較低，是當前各基層醫院篩查視網膜病變的首選方式。同時，臨床研究表明，雙目間接檢眼鏡還可以借助于鞏膜壓迫器對視網膜周邊病變進行篩查和診斷，這種工具的使用可以有效規避了光源小角度透過角膜、晶狀體等屈光媒介產生的“偽影”，大大提升了診斷的準確性[9-10]。

本研究對莆田學院附屬醫院新生兒科和門診收治的409例早產兒應用雙目間接檢眼鏡進行篩查并對患兒實施隨訪和研究，結合最終的臨床診斷為“金標準”，對雙目間接檢眼鏡篩查視網膜病變的診斷價值進行了研究，試驗結果顯示，本組409例早產兒最終經臨床診斷有72例視網膜病變，視網膜病變率為17.60%。本次雙目間接檢眼鏡篩查共計檢出74例視網膜病變，雙目間接檢眼鏡篩查符合率為95.60%，篩查特異性為97.03%，篩查靈敏度為88.89%。雙目間接檢眼鏡具有較高的篩查準確率，與“金標準”相比，在視網膜病變診斷及視網膜病變分類的篩查中數據差異無統計學意義（P＞0.05）。由此提示雙目間接檢眼鏡在視網膜病變的篩查中的診斷價值較高，這一結果也與劉莉[11]所報道的結論相符。

同時，本次檢查期間發現有2例早產兒眼瞼皮下存在較多的出血點，2例2眼有不同程度的急性結膜炎，7例7眼存在一定的球結膜下出血。45例患兒家屬訴患兒篩查后睡覺時常有驚叫。檢查后沒有出現休克、呼吸暫停等嚴重并發癥。提示雙目間接檢眼鏡還可以發現其他眼底病癥，且檢查不會引起明顯不良反應，安全性較高[12-13]。

綜上所述，雙目間接檢眼鏡在基層醫院早產兒視網膜病變篩查中具有良好的應用效果，能夠較為準確的篩查視網膜病變以及對病變進行分型。