血液灌流聯合血液透析治療尿毒癥的療效及對皮膚瘙癢的影響

王芹 張百中

尿毒癥疾病是患者的腎功能發生損害，該疾病的產生，大多數是因為患者的肝腎功能嚴重代謝紊亂，特別是腎臟尿液代謝功能、代謝產物和水分無法有效排出引起的中毒現象，臨床癥狀主要為皮膚瘙癢[1]。在對尿毒癥患者治療中，一般使用血液透析方式，但是，如果是重癥患者則可能導致皮膚瘙癢現象更嚴重。這種情況的產生，是因為繼發性甲狀旁腺功能亢進，發現甲狀旁腺激素水平提升，體內蓄積了大量的大分子毒素等。當患者出現皮膚瘙癢后，患者可能發生不良情緒，這種情況下要對其穿刺十分困難，也可能發生感染，甚至引發死亡。而使用血液灌流能有效去除大部分毒素，臨床上經血液灌流聯合血液透析治療獲得良好應用效果。文章將2020年3月—2022年3月就診的90例尿毒癥患者作為研究對象，分析治療尿毒癥中實現血液灌流聯合血液透析治療的療效以及對皮膚瘙癢的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年3月—2022年3月，對就診沭陽醫院腎內科的90例尿毒癥患者做出分析，在期間予以不同治療方法，分別選擇45例患者進行對比分析。分組如下，對照組：男性與女性患者比例為24︰21。年齡范圍25～76歲，平均（45.26±2.34）歲。透析時間為1～5年，平均（2.03±1.03）年。其中，原發慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、慢性梗阻性腎病、高血壓性腎損害分別為12例、9例、10例、14例。研究組：男性與女性患者比例為23︰22。年齡范圍24～77歲，平均（45.23±2.32）歲。透析時間為1～6年，平均（2.04±1.05）年。其中，原發慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、慢性梗阻性腎病、高血壓性腎損害分別為14例、8例、11例、12例。

納入標準：均需要血液透析的患者；患者病案資料完整；臨床表現為皮膚瘙癢癥狀。排除標準：其他發生瘙癢的患者；患者存在嚴重的心血管疾病、其他臟器功能者；精神障礙以及處于妊娠期的婦女等。

以上研究經醫院醫學倫理委員會批準，兩組以上資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

臨床上所有操作均需要按照標準流程實施，并為患者提供動靜脈內瘺穿刺，給患者增加體外循環通路。在治療前的30 min，為患者增加肝素抗凝，將血流量控制為200 mL/min，增加碳酸氫鹽透析液流量，保證為500 mL/min。療程為8周。

對照組：為患者實施常規的血液透析治療，保證一次透析為4 h，1周3次，連續透析8周后對患者的血小板、生命體征等進行檢查。

研究組：應用血液灌流聯合常規血液透析治療。本次治療為每月2～3次，在實際實施中，應用血液透析機（生產廠家：珠海健帆生產），其型號為金寶AK96。期間，應用生理鹽水（500 mL）對患者的血路管、透析器進行沖洗，將其中的流速控制為10 mL/min，將血路管、透析器皿室側空氣完全排出。將透析器取下后，為其更換一次性建帆HA130血液灌流器，重點分析血流方向，及時使用生理鹽水（500 mL）將灌流器內的反滲透液排凈。在灌流器內，還需要增加普通肝素（生產廠家：常州千紅生化制藥股份有限公司，國藥準字：H32022088，規格：2 mL︰1.25萬單位，劑量40 mg）和5%葡萄糖溶液，使其在內部循環大約30 min，最后再次使用500 mL含有30 mL的肝素生理鹽水進行沖洗，保證葡萄糖溶液能夠排干凈，利用串聯管將透析器與灌流器相互連接，以免發生嚴重滲漏情況。當肝素充分化后，為患者提供體外循環，其中將灌流的速度控制為150～200 mL/min。觀察組治療中，首次的肝素劑量為30 mL，后期不斷追加。完成2 h治療后，將灌流器取下，基于泵前血路管增加生理鹽水（300 mL），保證灌流器內的血液能夠傳輸回患者體內，并進行常規的血液透析大約2 h時。對照組首次應用的肝素劑量為0.3～0.5 mg/kg，后期劑量追加為3～5 mL/h。其中，泡灌流器用普通肝素，泡完后串聯透析，并使用低分子肝素樣本總量，劑量控制為60 mL。以上的所有流程都需要嚴格實現無菌操作，避免發生感染、溶血等情況。療程為8周。

1.3 觀察指標

（1）治療效果：治愈說明患者的臨床癥狀改善，如：皮膚瘙癢、食欲不佳等消失；有效說明患者的一部分癥狀得到緩解，整體情況趨于良好；無效說明患者的皮膚瘙癢、食欲不佳等癥狀仍然存在，甚至癥狀嚴重[2]。總有效率=（治愈例數+有效例數）/總例數×100%。

（2）并發癥：觀察患者是否存在灌流器凝血、低血壓、肌肉痙攣、滲血、出血等情況[3]。并發癥總發生率=（灌流器凝血+低血壓+肌肉痙攣+滲血、出血例數）/總例數×100%。

（3）治療前后皮膚瘙癢評分：按照Dirk R Kuypers方法進行評分，其中主要分析患者的瘙癢抓撓程度、分布、頻率和睡眠干擾情況等。其中，抓撓后緩解程度：1分代表患者瘙癢程度不需要抓撓，2分代表不需抓撓，3分代表需要抓撓瘙癢，但是為持續性，后期無法緩解，4分說明盡管患者抓撓，也無法緩解瘙癢，5分在以上各個癥狀下還表現為焦躁癥狀；瘙癢分布情況：1分為單個位置瘙癢，2分為多個位置瘙癢，3分為全身瘙癢。頻率：瘙癢癥狀發作4次以上，每次為10 min計為4分，1次長時間發作，多次10 min，計為1分。睡眠干擾情況：因為皮膚瘙癢蘇醒1次計為2分，總分為14分，隨著分值的降低，說明患者改善情況越好[4]。

（4）治療前后血漿β2-MG、PTH水平：重點檢測和分析患者的血漿β2-MG（serum β2-microglobulin，β2-MG）、甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平[5]。

1.4 統計學方法

本次的90例尿毒癥患者分析中，主要分析的指標為治療效果、并發癥、治療前后皮膚瘙癢評分和血漿β2-MG、PTH水平，應用SPSS 19.0統計學軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果

如表1所示，觀察組患者的治療效果為95.55%，對照組患者的治療效果為77.77%，比對后的結果差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組治療效果比較[例（%）]

2.2 并發癥總發生率

如表2所示，研究組患者并發癥總發生率（8.89%）較對照組（33.33%）更低，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組并發癥比較[例（%）]

2.3 治療前后的皮膚瘙癢評分

如表3所示，治療前，皮膚瘙癢評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療后，研究組的皮膚瘙癢評分較對照組改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后的皮膚瘙癢評分比較（分， ±s）

表3 兩組治療前后的皮膚瘙癢評分比較（分， ±s）

組別 治療前 治療后研究組（n=45） 3.45±0.24 1.34±1.05對照組（n=45） 3.44±0.22 2.57±1.03 t值 0.206 5.609 P值 0.837 ＜0.001

2.4 治療前后血漿β2-MG、PTH水平

如表4所示，治療前，研究組的血漿β2-MG、PTH水平與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療后，研究組的血漿β2-MG、PTH水平較對照組改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后血漿β2-MG、PTH水平比較（±s）

表4 兩組治療前后血漿β2-MG、PTH水平比較（±s）

組別 血漿β2-MG（mg/L） PTH水平（pg/mL）治療前 治療后 治療前 治療后研究組（n=45） 23.64±8.24 17.32±5.21 302.34±17.12 233.34±17.02對照組（n=45） 23.66±8.21 22.32±3.53 302.36±17.11 292.34±17.31 t值 0.012 5.329 0.006 16.304 P值 0.991 ＜0.001 0.996 ＜0.001

3 討論

皮膚瘙癢作為血液透析患者治療中可能產生的一種并發癥，該情況的產生是隨著患者血液透析時間的不斷增加，皮膚瘙癢癥狀越嚴重，發病率更高，長期很容易使患者出現抑郁、情緒不佳等現象。尿毒癥患者如果出現皮膚瘙癢情況，其發病機制是十分復雜的，造成這種情況的原因表現為幾個方面：第一，患者的皮膚干燥、疹癢。因為血液透析患者平時攝取的水分不足，汗腺、皮脂腺或者角質層變化明顯，加上自身分泌功能受到影響，皮膚無法獲取大量水分，從而發生皮膚干燥、瘙癢癥等情況。第二，鈣磷代謝紊亂[6]。因為尿毒癥患者的腎功能受到較大損傷，體內積累了大量磷離子，隨著β2-MG濃度增加，患者分泌的組胺炎性介質也在增多[7]。第三，繼發甲狀旁腺功能亢進[8]。尿毒癥患者血磷水平高，這種情況下發生嚴重的繼發甲狀旁腺功能亢進現象，且大部分的分子物質分泌情況增加，特別是皮膚鈣鹽沉積增加后，給患者的組胺釋放帶來強烈刺激[9-10]。第四，也可能是因為飲食辛辣受到刺激，如：飲食攝取的高蛋白、高磷食物不充分，透析不徹底[11]。β2-MG作為一種分子物質清除率標志物十分重要，使用血液灌流技術的時候，都是基于活性炭吸附作用形成的，能對尿毒癥毒素非特異性吸附[12-13]。實現血液灌流與血液透析的結合，能加強對β2-MG、PIH的過濾，降低并發癥的產生，患者的瘙癢情況也會得到控制。本次研究中，觀察組患者的治療效果為95.55%，對照組患者的治療效果為77.77%，治療前，研究組的皮膚瘙癢評分與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療后，研究組的皮膚瘙癢評分較對照組改善，比對后的結果差異有統計學意義（P＜0.05）。治療前，研究組的血漿β2-MG、PTH水平與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療后，研究組的血漿β2-MG、PTH水平較對照組改善，比對后的結果差異有統計學意義（P＜0.05）。姚梔芳[14]在《采用血液透析聯合血液灌流治療尿毒癥的臨床效果觀察》中，發現應用血液透析聯合血液灌流治療尿毒癥能將患者的毒素物質、炎性介質有效清除。結果說明，血液透析與血液灌流結合應用，能將患者體內的血漿β2-MG、PTH水平降低，也能對患者的分子水平嚴格控制。

尿毒癥患者進行血液透析過程中，因為透析不夠充分，導致患者發生明顯的皮膚瘙癢等癥狀，皮膚瘙癢癥狀為常見現象，且皮膚瘙癢的嚴重程度一般隨著血液透析治療時間的增加，不斷嚴重，該并發癥的產生，主要是患者進行血液透析的時候，因為尿毒素的刺激給患者身體神經帶來影響，從而導致發生尿毒癥皮膚瘙癢等現象。目前，治療尿毒癥經常使用的方法為血液透析方法，經較短時間治療就能使患者的各項癥狀得到緩解[15]。但是，經長期治療后，治療效果不佳，主要是應用血液透析期間，主要是利用半透膜原理將患者的尿毒素有效清除，為患者補充更多能量，這些物質擴散到人體內，促使患者電解質、酸堿度更均衡。但是，治療完成后，因為血液透析的作用受到很大限制，導致在對體內的小分子毒物清除的時候，導致清除不到位，治療效果不佳，長期情況下，就會使尿毒癥患者發生皮膚瘙癢等癥狀。當前，血液灌流為一種新型的血液凈化治療方法，在實際應用中，主要利用吸附裝置將患者體內的毒素、外來毒物等清除掉。同時，該裝置在實際應用期間，其中的吸附裝置具備一定選擇性，其發揮的解毒效果良好。使用血液灌流對慢性腎衰竭、急性中毒患者治療期間，該方法能夠發揮較強的選擇吸附性，能將患者體內的大量分子毒性充分清除。但是，在某些程度上，該治療方法應用期間還無法保證患者體內酸堿度更均衡，會影響到患者體內的電解質。因此，治療尿毒癥疾病的時候，需要應用血液透析與血液灌流的結合方法[16]。

綜上所述，為尿毒癥患者提供血液透析與血液灌流結合治療，能使患者的治療效果良好實現，能使患者治療不良反應降低，使患者的皮膚瘙癢癥狀得到緩解，促使患者治療效率的提升，保證患者生活質量的提升，臨床應用價值。