公立醫院醫療服務供給側改革探討

●胡 芳

從經濟學角度而言，“需求側改革”是以投資、消費、出口為抓手，通過鼓勵投資和刺激消費等方式擴大需求，拉動短期的經濟增長。而“供給側改革”是以勞動力、資本、土地、創新等生產要素為核心，通過提高全要素生產率等方式擴大供給，促進中長期的經濟增長。供給側結構性改革則是從改善供給體系質量和效率出發，用改革的方式推進結構調整，優化要素配置，促進要素流動，擴大有效供給，提高供給結構對需求變化的適應性和靈活性，更好滿足人民群眾日益增長的需要，促進經濟社會持續健康發展[1]。其本質是用增量改革促進存量調整，通過優化產業結構和促進行業創新，對勞動力、資本、土地、創新等核心要素進行改革，以提高供給體系質量和效率[2]。習近平總書記在2015年11月10日中央財經領導小組第十一次會議上強調，在適度擴大總需求的同時，著力加強供給側結構性改革，著力提高供給體系質量和效率，增強經濟持續增長動力，推動我國社會生產力水平實現整體躍升[3]。這意味著供給側結構性改革是我國今后經濟工作重中之重，也是解決當前發展難題的關鍵舉措。

一、醫療服務供給側改革背景

雖然我國醫療衛生事業得到迅猛發展，人民健康水平不斷提高，但也面臨工業化、城鎮化、老齡化、生活多樣化、疾病譜變化、生態環境惡化等帶來的新挑戰。隨著醫療改革深入推進，醫保體系日漸完善，醫療服務需求得到充分釋放，不過由于醫療服務供給總體不足，造成供需矛盾日益突出，需盡快對醫療服務供給側進行結構優化，統籌解決供需失衡問題。習近平總書記在2016年8月20日全國衛生與健康大會上指出，要堅持基本醫療衛生事業的公益性，不斷完善制度、擴展服務、提高質量，讓廣大人民群眾享有公平可及、系統連續的預防、治療、康復、健康促進等健康服務[4]。此外，《“健康中國2030”規劃綱要》也明確提出，要不斷優化健康服務體系，加快人力資源建設，完善信息化服務，推動科技創新，以優質高效醫療服務全方位、全周期地保障全民健康[5]。

我國醫療衛生行業由于區域發展不平衡，資源配置不均衡，沒有形成優質高效醫療服務供給。一方面，大中城市的公立醫院享有過多優質資源，發展規模迅速，“虹吸效應”和“馬太效應”表現顯著，但由于缺乏共同的利益紐帶，形成各自為陣、無序競爭的局面，造成醫療服務供給體系的低效率[6]。另一方面，基層醫療衛生機構由于資源匱乏，專業技術人員流失嚴重，不足以吸引足夠的目標患者，加劇醫療服務供給體系的低質量。如何讓醫療服務供給的生產要素結構更加合理，讓醫療資源在合理配置的前提下得到有效利用，一直是公立醫院改革和發展的核心目標。公立醫院作為醫療衛生領域的服務主體和中堅力量，在改善醫療服務供給體系的質量和效率方面具有重要的主導地位和支撐作用，尤其在《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》（國辦發〔2019〕4號）的新形勢下，對醫療服務供給側改革提出了迫切要求，旨在通過加強和完善公立醫院管理，引導公立醫院進一步落實功能定位，提高醫療服務質量和效率，推進分級診療制度建設，為人民群眾提供高質量的醫療服務[7-8]。

二、醫療服務供給側改革方向

1.完善醫療服務體系。（1）推進分級診療合作。分級診療是在對各級各類醫療衛生機構進行服務功能定位的基礎上，確定目標服務群體，合理配置醫療資源，為患者提供公平可及和系統連續的醫療服務[9]。《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2015〕70號）和《“健康中國2030”規劃綱要》均明確了各級各類醫療衛生機構的服務功能定位和資源配置原則。縣級和市級公立醫院主要承擔基本醫療衛生服務，實現基礎醫療資源均等化。省級及以上公立醫院主要承擔專科診療服務，以及危急重癥和疑難雜癥診治，做到優質醫療資源均衡化。依托現有醫療機構，建設一批區域醫療中心、國家級醫學中心及國家臨床重點學科群[5]。開展分級診療合作可以從機制上把更多的患者留在基層醫院，疑難重癥轉到上級醫院，實現各級各類醫療衛生機構之間的分工與協作，提高總體供需匹配程度和整體資源使用效率，保證醫療服務體系的有效供給[10]。不過，在推進分級診療合作的過程中，相應配套措施也要齊步跟上，如：全民建檔、上門服務、線上轉診、醫保互通、數據共享、資源下沉、部門聯動等。只有切實完善相關政策支持和技術保障，才能真正實現“基層首診、雙向轉診、急慢分診、上下聯動”的分級診療模式[11]，形成布局合理、規模適當、層級優化、職責明晰、協作高效的服務供給體系。（2）構建醫療聯合體。《國家衛生計生委關于開展醫療聯合體建設試點工作的指導意見》（國衛醫發〔2016〕75號）和《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》（國辦發〔2017〕32號）文件指出，要以人才共享、醫療設備互享、檢查檢驗結果互認、信息互聯互通等為紐帶，以醫療聯合體為載體，在公立醫院主導下，與基層醫療衛生機構開展分工與協同，實現醫療資源的上下貫通、合理流動，提升服務體系的整體效能。醫療聯合體不是簡單的機構合并，而是由適度的規模擴大向內涵提升的過渡[12]，各醫療衛生機構在保持產權歸屬和財政撥付渠道不變的條件下，由醫保進行定額支付并分攤醫療費用，實現醫療資源共享、醫療服務連續、業務協同整合[13]。由于患者高度依賴大型公立醫院，導致基層醫療衛生機構的業務量逐漸萎縮，專業技術人員流失嚴重，所以要加大調整醫療資源存量，將優質醫療資源有序有效下沉，鼓勵更多的專業技術人員到基層醫院進行多點執業、對口支援、精準幫扶，同時支持基層專業技術人員參加繼續教育培訓和外出進修。通過大型公立醫院服務技術的帶動力量，提升基層醫療服務的供給質量，促進整體醫療資源的有效利用。（3）優化多元辦醫格局。作為享有政府財政支持的公益二類事業單位，公立醫院除了在政府指導下提供質量合格、費用合理的醫療服務外，還要作為政府公共職能的延伸，承擔援邊援外、處理突發公共衛生事件等指令性任務[14]。所以，公立醫院提供的醫療服務具有商品的一般屬性和特殊屬性，是在政府指導下而非充分市場競爭環境下進行資源配置和服務供給，非市場化的醫療供給不能對市場化的需求做出及時反映和靈活調整，導致實際供給無法適應市場需求的快速增長，多元化和個性化醫療健康需求得不到有效滿足。適度開放醫療市場，允許社會力量作為基層醫療服務和公共衛生服務的供給補充，依法依規興辦非盈利性或盈利性醫療機構，并鼓勵社會資本加大對醫療資源匱乏地區和領域的投入，支持其參與公立醫院的基礎建設和經營管理，以此擴大醫療服務供給主體，形成多元辦醫格局，實現醫療供給多元化的良性競爭[15]。

2.提升醫療服務質量。（1）加強人力資源建設。醫療服務質量是醫院發展的生命線，而優質的服務質量離不開人才隊伍建設，人力資源是醫院發展的智力支撐和第一生產力。醫療機構之間的競爭，不僅表現在服務價格的競爭，更是優質人才的競爭。由于公立醫院不僅要承擔疾病診治、人才培養、科研轉換等任務，還要廣泛開展健康教育，減少慢性病發生率，扭轉“重治輕防”觀念，這要求從業人員必須具備更全面的專業能力，醫院需盡快完善住院醫師培訓制度，加快培養臨床型專科醫師及與科研型研究人員。為此，公立醫院要不斷加強人力資源建設，拓寬招聘渠道，完善培養體系，搭建人才梯隊，優化用人機制，從選人、育人、用人等方面營造“人盡其才、才盡其能”的良好氛圍。其次，要鼓勵上級醫院與基層醫院之間人員的互動合作和技術指導，改善基層醫療服務的供給質量。再次，要加強調整醫療資源增量，從機制上吸引更多的基層醫院從業人員，保障基層醫療服務的供給能力[16]。此外，要培養合格的全科醫生，解決常見病和多發病的診療，以及預防保健、老年病和慢性病的長期管理。可借鑒國外按人頭付費模式，全科醫生提供的服務質量越好，費用控制越合理，才會吸引更多的社區居民，醫生才能獲得更多的人頭費用作為服務報酬[17]。同時，還要建立專業的護理隊伍，鼓勵更多的護理人員參與由護理主導的衛生保健服務，如：母乳喂養指導、新生兒照護、術后護理、預防保健、康復訓練以及糖尿病和高血壓等慢性病管理。（2）改善服務供給內涵。由于政府投入有限，補償機制不足，導致公立醫院在市場環境下過多依賴藥品加成、檢查開單、耗材收入來彌補赤字，甚至以負債擴張等方式搶占市場份額，以規模求發展，造成“重投入輕產出”和“重規模輕內涵”局面，致使運營成本不斷攀升[18]，收支失衡的壓力無形中被轉嫁到患者身上。隨著藥品零差價和醫保控費等制度相繼出臺，“以藥養醫”不再是增加收入的長久之計，且存在一定的道德和法律風險。此外，降低運營成本也成為醫療控費的關鍵舉措，加強成本控制會倒逼公立醫院改變固有的發展模式。值得注意的是，降低成本不是一味以犧牲服務質量為代價做“減法”和“去產能”，而應更加關注“加法”和“優化產能”，把成本作為需求價值的投入，為供給質量注入更多內涵，不斷提高服務供給能力。所以，公立醫院應控制規模擴張，擺脫創收怪圈，跳出成本陷阱，將重心放在優化服務流程、改進服務能力、改善服務內涵上，將供給模式由數量規模型向質量效率型升級，借助增長點發力，加快戰略轉型。例如：將精細化管理作為醫院現代化管理的理論指導和改革抓手，促進專科建設質量，強化核心競爭力，推動醫院的可持續發展[19]。在國際醫療衛生機構評審標準（Joint Commission International，JCI）指導下開展日間手術，提供一站式全流程的便民服務，以緩解醫療資源供需矛盾[20]。

3.創新醫療服務模式。（1）建設智能化平臺。大數據和云計算的技術發展，以及互聯網、物聯網、人工智能的應用推廣，為醫院探索改革之路帶來良好機遇，推動醫院不斷創新醫療服務模式。首先，借助信息化手段，打破時間和地域邊界，開展在線問診、預約診療、線上支付、檢查結果在線查詢、院外健康隨訪等便民惠民服務。其次，依托信息化平臺，建設互聯網醫院，開展智慧醫療和健康云服務。再次，建立以電子病歷（Electronic Medical Record，EMR）為核心的臨床數據中心，以及以醫院資源規劃（Hospital Resource Planning，HRP）為核心的運營數據中心，通過大數據采集分析和云計算應用技術，實施精準化和個性化診療，實現醫院管理現代化和智能化。隨著“互聯網+”與醫療健康的不斷融合，醫院利用“互聯網+”跨時空和跨空間優勢，建立線上線下相結合的醫療服務新模式，實現院前、院中、院后服務的連續性和延伸性。此外，通過醫療機構之間或是與第三方機構之間信息平臺的數據互享和互聯互通，有效發揮大型綜合醫院的輻射作用和網絡效應，促進醫療資源的合理流動[21]。相信，信息化、數字化、智能化等技術的更新迭代，必將催生更高效、更便捷的多元化醫療服務供給，促進醫療服務供給體系整體管理效能的改善，傳統以疾病診療為中心的醫療服務模式將會轉變為以健康管理為中心的全生命周期服務模式。（2）發展服務新業態。隨著國民經濟快速發展，居民收入水平的提高讓人們在選擇醫療健康服務時能擁有自我選擇權，高水平醫療技術和高質量醫療服務受到中產階級人士的更多青睞，從而拉動高端醫療服務的蓬勃發展。同時，由于人口老齡化日益嚴峻，生活和工作壓力不斷增加，亞健康和心理健康問題逐步顯現，臨床營養學、預防保健學、康復醫學、社會心理學等都會成為熱點專業，以預防保健為主的防治結合型模式有了更多發展空間。所以，公立醫院可大力挖掘預防保健、康復醫療、人類輔助生殖、產后照護等相關領域的內涵服務，以及心理咨詢、整形美容、健康管理等個性化和高端化服務，還可基于互聯網醫療模式和健康醫療大數據應用著力培育3D打印、可穿戴設備、智能電子產品、移動醫療等相關應用的前沿服務。此外，也可與第三方機構合作，發展醫療服務評價、健康管理服務評價、健康市場調查、健康體檢與咨詢、食品藥品檢測等健康相關的衍生服務。甚至，可將醫療服務產業與文化、旅游、健身、體療、養老、休閑、食品、保險等產業進行融合[16][22]，開發健康文化產業的跨界服務。總之，公立醫院不僅可在公共衛生服務領域深挖潛能，也可借助互聯網信息技術、人工智能技術、臨床診療技術、精準醫療技術、基因測序技術的不斷進步與創新，積極探索醫療服務領域的外延服務，多維度地豐富醫療服務供給形式，不斷優化醫療服務供給能力，打造醫療服務行業新業態和新鏈接，驅動醫療服務產業向健康服務產業轉型升級[10]。（3）推動科技創新。無論在資源投入和技術水平方面，還是科研成果和科技創新方面，公立醫院尤其大型公立醫院都更具優勢。《“健康中國2030”規劃綱要》明確提出，公立醫院可借助重點學科和特色學科的技術平臺，強化臨床研究能力，推進協同創新，通過臨床大數據與科研大數據相結合，對臨床患者實施精準醫療和個性化醫療；要大力發展醫學前沿技術，加強關鍵核心技術突破，實現高端領域的自主可控，為重大疾病防治和健康產業發展提供強大科技支撐；同時，依托現有醫療機構圍繞臨床工作開展的一系列科學研究，優化臨床研究布局，構建科技創新體系[5]。對于擁有自主知識產權及原創成果的公立醫院，可以建立高質量的研究轉化平臺，提高基于臨床問題為導向的科技創新成果轉化率，實現科技成果的有效轉化和推廣應用。總之，在醫療健康服務需求得到充分釋放并不斷升級的大環境下，科技創新將不斷打破傳統服務模式的禁錮，為醫療技術突破賦予加速度，對改善醫療服務供給體系質量和效率做“乘法”。

三、結語

隨著公立醫院綜合改革的不斷深化，公立醫院在服務供給側方面出現有效供給不均衡，對日益增長的醫療健康需求缺乏有效應對的局面必須盡快扭轉，要主動適應新形勢，積極進行結構調整和優化，解決有效供給和服務需求不匹配問題。公立醫院可采取完善服務體系、提升服務質量、創新服務模式等方式擴大有效供給，對市場需求變化做出及時響應和靈活調整，以不斷滿足人民群眾日益增長的多層次多元化的醫療健康需求。然而，構建優質高效醫療服務供給體系是項復雜的系統工程，各項舉措相輔相成又相互制約，需要統籌部署，既要考慮政府與市場的職能轉變，又要兼顧供給與需求的匹配程度。只有充分發揮公立醫院在醫療服務供給側改革中的正向主導作用，才能切實推進健康中國建設，真正做到全方位、全周期地保障全民健康。