公立醫(yī)院運(yùn)營管理研究
——基于成本管理的視角

●羅 斯

一、加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的政策背景

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕67號，以下簡稱《指導(dǎo)意見》）明確指出，建立管理科學(xué)、運(yùn)營高效的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，要推動醫(yī)院管理精細(xì)化，在經(jīng)濟(jì)運(yùn)營方面，要建立全面預(yù)算管理和成本管理，實現(xiàn)醫(yī)院全成本核算，推動醫(yī)院經(jīng)濟(jì)工作高質(zhì)量發(fā)展。

基于《指導(dǎo)意見》文件思想，2020年，國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥局聯(lián)合發(fā)文《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2020〕27號），將“公立醫(yī)院運(yùn)營管理”定義為“醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營各環(huán)節(jié)的設(shè)計、計劃、組織、實施、控制和評價等管理活動的總稱。”運(yùn)營管理的雙工具是全成本管理和績效管理；管理對象是人、財、物、技術(shù)等核心資源；管理目標(biāo)是科學(xué)配置、精細(xì)管理和有效使用核心資源，向精細(xì)化管理要效益。

2022年，全國醫(yī)療管理工作電視電話會議強(qiáng)調(diào)，要以“三個轉(zhuǎn)變、三個提高”為目標(biāo)持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)院管理，通過提質(zhì)增效的發(fā)展方式提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，通過精細(xì)化管理提高運(yùn)營效率，通過注重人才技術(shù)要素提高醫(yī)務(wù)人員積極性，從而開創(chuàng)醫(yī)療管理工作新局面。

通過近年來發(fā)布的一系列政策文件可見，加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理在推動醫(yī)院精細(xì)化管理和高質(zhì)量發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用，而成本管理是運(yùn)營管理的主要工具。

二、加強(qiáng)公立醫(yī)院成本管理的現(xiàn)實意義

1.藥品零加成改革。2009年3月18日發(fā)布的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案》（國發(fā)〔2009〕12號）明確指出，要推進(jìn)醫(yī)藥分開，逐步取消藥品加成，開啟醫(yī)藥改革。2017年，國務(wù)院總理李克強(qiáng)表示，全面推開公立醫(yī)院綜合改革，并于9月底前全部取消藥品加成，由此，我國徹底告別“以藥養(yǎng)醫(yī)”時代。根據(jù)艾登科技醫(yī)療服務(wù)大數(shù)據(jù)中心對2019年和2020年近3000家醫(yī)院的病案大數(shù)據(jù)分析形成的《2020三級公立醫(yī)院醫(yī)療效率報告》，2020年全國73%的省份藥占比大幅下降，說明近年來公立醫(yī)院的藥品費用控制成效顯著。但是，由于藥品零加成改革，醫(yī)院收入顯著下降，經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力明顯上升，藥品費用的控制成為了醫(yī)院進(jìn)行成本控制的重要方面。

2.耗材集采改革。2019年7月19日發(fā)布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》（國辦發(fā)〔2019〕37號）提出，探索醫(yī)用耗材分類集中采購，取消醫(yī)用耗材加成，實施“零差率”銷售，隨后，國家醫(yī)保局于2020年6月下發(fā)《基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材管理暫行辦法（征求意見稿）》，同年8月下發(fā)《醫(yī)藥價格和招采信用評價的操作規(guī)范(征求意見稿)》和《醫(yī)藥價格和招采信用評級的裁量基準(zhǔn)（征求意見稿）》。2021年6月，國家醫(yī)保局等八部門印發(fā)《關(guān)于開展國家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購和使用的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕31號），上述文件重點都集中在高值醫(yī)用耗材改革，取消醫(yī)用耗材加成問題，耗材集采已經(jīng)是大勢所趨，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要改進(jìn)醫(yī)用耗材的管理模式，以臨床需求為導(dǎo)向，堅持為用而采，通過耗材管理，改變“以耗材養(yǎng)醫(yī)”的舊局面。

3.成本管理必要性。如前所述，醫(yī)藥、耗材的改革是公立醫(yī)院綜合改革的重要舉措，全部取消藥品和耗材加成，雖在一定程度上解決了民眾“看病難、看病貴”問題，但是，也導(dǎo)致了公立醫(yī)院實際收入降低。另外，取消藥品加成減少的合理收入，一般由財政投入和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格進(jìn)行補(bǔ)償。根據(jù)國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委等八部門于2021年8月發(fā)布的《深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點方案》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕41號），公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整總量實行宏觀管理，并且，醫(yī)療服務(wù)價格的制定和調(diào)整有嚴(yán)格的規(guī)則程序以及管理權(quán)限配置，一旦作為收入補(bǔ)償機(jī)制的醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整機(jī)制不完善，價格的杠桿作用就會有一定的滯后性。如果財政投入和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格都不能及時地有效地發(fā)揮對收入的調(diào)節(jié)作用，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行就會面臨更大的挑戰(zhàn)。另外，隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的出現(xiàn)，醫(yī)療行業(yè)業(yè)態(tài)呈現(xiàn)多樣化趨勢，患者就醫(yī)選擇多，行業(yè)競爭加劇，相比較而言，私立醫(yī)院管理效益日漸明顯。而公立醫(yī)院，一方面，要保障醫(yī)療行為的公益性，承擔(dān)社會責(zé)任，在后疫情時代，公立醫(yī)院疫情防控相關(guān)支出仍然不可或缺；另一方面，公立醫(yī)院還要不斷提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。基于此現(xiàn)狀，面對日益艱巨的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力，以成本管理為抓手，優(yōu)化收支結(jié)構(gòu)，提升經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效率的運(yùn)營管理是推動公立醫(yī)院綜合改革的必由之路。

三、基于成本管理的運(yùn)營管理實踐探索

公立醫(yī)院是具有公益性質(zhì)的事業(yè)單位，目標(biāo)是以較低成本為社會提供最優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，做好成本管理工作是關(guān)鍵。本文將以成本管理為抓手的公立醫(yī)院運(yùn)營管理實踐探索分為成本管理體系建設(shè)、成本管理配套措施、成本精細(xì)化管理措施三個方面。

1.成本管理體系建設(shè)。組織體系為成本管理體系建設(shè)提供堅實基礎(chǔ)。醫(yī)院成立專門的成本管理領(lǐng)導(dǎo)小組并下設(shè)辦公室，黨委書記掛帥，分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，業(yè)務(wù)部門落實，全院參與，一體化推進(jìn)。設(shè)計層級分明，分工明確的組織體系，決策層委員會負(fù)責(zé)頂層設(shè)計、事前控制；管理層工作組負(fù)責(zé)成本控制追蹤、事中糾偏；執(zhí)行層核算員負(fù)責(zé)科室核算、事后分析。

制度建設(shè)為成本管理體系建設(shè)提供原則依據(jù)。成本管理涉及到醫(yī)院運(yùn)營的方方面面，包括但不限于國家政策制度的落實方案、院級各項成本控制方案、專項整治活動方案。成本管理相關(guān)制度的制定要充分發(fā)揮制度建設(shè)的指導(dǎo)性、激勵性、約束性作用，突出管理制度的程序性和規(guī)范性特征。

2.成本管理配套措施。成本管理是公立醫(yī)院運(yùn)營管理的重要工具，但是有效的成本管理還需要一系列配套措施的保障，比如嚴(yán)謹(jǐn)?shù)念A(yù)算編制、準(zhǔn)確的成本數(shù)據(jù)、有效的考核等。

（1）全面預(yù)算管理。全面預(yù)算是成本控制的基礎(chǔ)，公立醫(yī)院運(yùn)營管理要牢固樹立和落實“過緊日子”思想，堅持精打細(xì)算，嚴(yán)禁鋪張浪費。全面預(yù)算管理的典型特點呈現(xiàn)為參與的全員化、管理的全方位和控制的全面性。在預(yù)算制定時堅持無預(yù)算、超預(yù)算不開支，將醫(yī)院所有收支納入預(yù)算管理。在執(zhí)行中嚴(yán)格控制預(yù)算追加，要求各部門結(jié)合年度預(yù)算和年度綜合目標(biāo)任務(wù)，對非必須開展的項目和非必須發(fā)放的經(jīng)費進(jìn)行集中梳理，并且對預(yù)算調(diào)整要進(jìn)行分級審批。

（2）成本核算精細(xì)化管理。成本核算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性直接影響成本控制的有效性，促進(jìn)成本核算向精細(xì)化轉(zhuǎn)變對公立醫(yī)院加強(qiáng)成本管理具有重要意義。第一，精細(xì)化的數(shù)據(jù)可以真實、準(zhǔn)確地反映醫(yī)院成本情況，確保以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的成本分析的有效性。第二，成本核算方式的精細(xì)化，將成本核算細(xì)化到科室成本、項目成本和DRG病種成本，明確各類成本口徑的人力、耗材、設(shè)備、醫(yī)藥、材料等醫(yī)療資源消耗情況，有助于深入挖掘和分析數(shù)據(jù)。第三，加快推進(jìn)數(shù)據(jù)的智能化，將成本數(shù)據(jù)嵌入HRP系統(tǒng)，提高數(shù)據(jù)輸入、加工效率，輸出多樣化的成本報表，輔助成本分析。總之，借助信息化手段控制成本，為醫(yī)院的成本控制、運(yùn)營管理、績效管理、決策制定等提供直接的客觀依據(jù)，有利于強(qiáng)化臨床科室的成本意識，提升醫(yī)院運(yùn)營效益。

（3）績效管理。成本管理和績效管理是公立醫(yī)院運(yùn)營管理的雙工具，二者相輔相成，相得益彰。一方面，有效的成本管理可以使醫(yī)院以較少的成本實現(xiàn)較大的社會和經(jīng)濟(jì)雙重效益，進(jìn)而有利于提高整體績效。另一方面，績效與成本管理效果掛鉤，收支結(jié)構(gòu)、費用控制是績效考核的主要內(nèi)容，例如，超預(yù)算支出、超標(biāo)準(zhǔn)領(lǐng)用、未達(dá)到成本控制各項考核指標(biāo)等情況下的扣罰，要充分利用績效管理對成本管理的積極作用，引導(dǎo)醫(yī)療行為，強(qiáng)化成本控制效果。

3.成本精細(xì)化管理措施。醫(yī)院要形成健全的運(yùn)營管理體系，需要以精細(xì)化管理為導(dǎo)向，以全面預(yù)算為中心，推進(jìn)成本管理。本文按照成本性質(zhì)將成本劃分為業(yè)務(wù)成本和管理費用兩大類，分別論述二者具體的成本控制措施。

（1）業(yè)務(wù)成本控制。藥品成本是業(yè)務(wù)成本的重要組成部分。由于藥品實行零加成改革，合理用藥成為成本控制的重要方面。超說明書用藥、超限用藥、超量用藥和重復(fù)用藥問題，以及輔助藥品、中成藥不合理使用等問題亟待整改解決。針對此，醫(yī)院通過落地合理用藥制度，輔以“以案改治理、以案改監(jiān)管、以案改制度、以案改作風(fēng)”系列整治措施引導(dǎo)醫(yī)療行為，控制藥品比例，加快藥品周轉(zhuǎn)，提高運(yùn)營效率，改善收入結(jié)構(gòu)。

耗材是成本控制的重要著力點，耗材費用控制措施分為三步走。第一步，指導(dǎo)臨床領(lǐng)用、從源頭上減少損耗浪費；第二步，開展物價培訓(xùn)、在過程中補(bǔ)計漏費錯費；第三步，監(jiān)管耗材使用、在績效中體現(xiàn)考核情況。通過三項連貫措施，控制和規(guī)范醫(yī)院耗材使用，同時，通過院內(nèi)物流系統(tǒng)建設(shè)，提高工作效率，向精細(xì)化管理要效益。

采購成本是醫(yī)院成本管理工作的重點。按照《國家衛(wèi)生健康委關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范和加強(qiáng)政府采購管理工作的通知》（國衛(wèi)財務(wù)函〔2020〕25號）、《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于全面落實規(guī)范和加強(qiáng)政府采購管理三年專項行動工作的通知》（國衛(wèi)辦財務(wù)函〔2020〕633號）文件要求，公立醫(yī)院采購需要建立完善采購監(jiān)管長效機(jī)制，全面提升醫(yī)院精細(xì)化管理水平。切實開展三年專項行動，從內(nèi)控體系上實行采管分離，形成相互制衡格局；通過閉環(huán)管理進(jìn)行全程控制；通過信息化進(jìn)行智慧采購；通過陽光采購公開遴選價廉物美產(chǎn)品，降低采購成本。

（2）管理費用控制。管理費用是維持組織長效運(yùn)轉(zhuǎn)的基本保障，公立醫(yī)院的管理費用產(chǎn)生于醫(yī)院進(jìn)行日常管理活動的全過程。在新醫(yī)改背景下，加強(qiáng)管理費用控制，是推進(jìn)醫(yī)院管理實現(xiàn)現(xiàn)代化，挖掘醫(yī)院內(nèi)部管理效益，提升管理效能的有效途徑。

嚴(yán)控辦公費用，堅持集約利用資源，節(jié)約辦公費用原則，故對辦公用品、印刷費、電話費、維修費等方面進(jìn)行規(guī)范管理。采用三大管理進(jìn)行辦公費用的控制，第一，預(yù)算管理，財務(wù)部門根據(jù)前兩年用量和醫(yī)院發(fā)展規(guī)模，測算出每個部門每年辦公經(jīng)費，年初下達(dá)預(yù)算，超出預(yù)算部分在科室績效中扣除。第二，目錄管理，所有辦公用品必須在資產(chǎn)管理部門公布的目錄內(nèi)領(lǐng)用，超目錄領(lǐng)用等需經(jīng)科室內(nèi)外嚴(yán)格的審批程序。第三個定額管理，行政職能部門辦公用品領(lǐng)用每人每月定額，電話費每月科室定額，超過部分從科室績效中扣除。

嚴(yán)控人員經(jīng)費，尤其對行政后勤人員產(chǎn)生的管理費用進(jìn)行控制。公立醫(yī)院要合理開發(fā)和利用人力資源，探索多渠道用工形式，在人員安排上，對行政人員定編定崗定員，對外包人員嚴(yán)控數(shù)量并加強(qiáng)監(jiān)管，在保證行政后勤工作有序開展的基礎(chǔ)上，力圖降低行政后勤相關(guān)人力成本。除此之外，嚴(yán)格規(guī)范津貼補(bǔ)貼的發(fā)放，嚴(yán)格審核科研配套經(jīng)費使用，不得用于發(fā)放人員經(jīng)費。

嚴(yán)控三公經(jīng)費，對三公經(jīng)費進(jìn)行管理和控制,是管理費用控制的重點。第一，堅持無預(yù)算不支出原則，并且在編制三公經(jīng)費預(yù)算時實現(xiàn)零增長。第二，使用三公經(jīng)費要限額限標(biāo)準(zhǔn)，不可超標(biāo)準(zhǔn)超范圍使用。第三，進(jìn)行完整的業(yè)務(wù)流程管理，公務(wù)接待審批前置，利用網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)高效管理相關(guān)流程，如公務(wù)用車設(shè)置申請流程。第四，事后報銷嚴(yán)格審查業(yè)務(wù)流程、來函、票據(jù)和方案說明等資料完整性。

四、結(jié)語

通過成本管理體系的建設(shè)、配套制度的保障、成本精細(xì)化管理措施的落地，公立醫(yī)院的成本控制能力不斷加強(qiáng)，收支結(jié)構(gòu)持續(xù)合理優(yōu)化，藥占比、資產(chǎn)負(fù)債率、管理費用占比等指標(biāo)也會產(chǎn)生積極變化，對醫(yī)院運(yùn)營產(chǎn)生積極良好的效果。采取全院全部門參與方式去開展多維度的成本控制措施，配套精細(xì)化成本核算方式、全成本預(yù)算管理、績效管理，利用信息系統(tǒng)、BI輔助成本數(shù)據(jù)提取和分析，加深成本控制的維度和深度，從而達(dá)到增強(qiáng)全院全員成本控制意識，提高臨床和行政職能部門成本控制能力的目的。綜上，隨著醫(yī)改的深入，公立醫(yī)院要提高運(yùn)營管理能力，在成本管理方面主動進(jìn)行探索和改革是必然趨勢。