術后早期營養支持情況對根治性膀胱全切術患者預后指標的影響

張翅 李曉玲 何其英 劉爽 湯亞箐

(四川大學華西護理學院/四川大學華西醫院泌尿外科，四川 成都 610041)

根據全球癌癥流行病學的數據庫(GLOBOCAN)發布的2020年全球癌癥數據顯示，膀胱癌是世界上第10大最常見的癌癥，第9大癌癥死亡原因[1]。在我國,膀胱癌居全部惡性腫瘤發病譜第13位，居男性惡性腫瘤發病譜第7位，發病人群年齡多在55～85歲，已成為威脅我國居民健康的主要惡性腫瘤之一[2]。根治性膀胱切除(radical cystectomy,RC)尿流改道術(urinary diversion,UD)是治療肌層浸潤性膀胱癌的標準治療方法[3]。由于手術本身復雜、創傷大，加之尿流改道會涉及到腸道，導致術后腸道吸收障礙，易繼發營養不良。有研究[4-5]表明，營養不良是術后并發癥的危險因素，更易發生感染性并發癥，因此術后早期營養支持尤為重要。根據《加速康復外科圍術期營養支持中國專家共識(2019)》推薦，患者術后接受營養支持時，攝入熱卡的目標量為104.60～125.52 kJ/(kg.d-1)，實際每日能量攝入量(daily energy intake,DEI)至少應滿足70%的能量目標需求[6-7]。目前，我國對RC患者營養支持關注不夠，尚未有足夠循證依據形成臨床統一規范。鑒于此，本研究擬對RC患者術后早期營養支持情況進行回顧性隊列分析，探討患者術后早期每日能量攝入情況對患者預后指標的影響，旨在為建立RC患者圍手術期個體化營養支持規范提供依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集2020年12月-2021年12月，在我院泌尿外科確診為膀胱癌行根治性全膀胱切除術的患者60例。通過電子病歷收集了患者性別、年齡、體重、腫瘤情況、手術方式、病理類型、病理分級、營養攝入及生化指標等資料。采用回顧性隊列研究設計，根據患者術后第1天至肛門排氣期間早期平均每日能量攝入量是否≥70%目標攝入量分為A組25例(DEI≥70%目標能量組)和B組35例(DEI<70%目標能量組)。患者入院時采用NRS-2002營養風險篩查量表進行評估，該營養風險篩查量表基于128個臨床隨機對照實驗開發而來[8]，ESPEN推薦其作為成年住院患者的營養風險篩查[9]。該量表由3部分構成:營養狀況評分、疾病嚴重程度評分和年齡評分 ，總評分為0～7分。若NRS-2002的評分≥3分,確定患者存在營養不良風險。患者平均每日能量攝入量=術后第1天至排氣攝入總熱量/營養支持天數；根據體重來計算每日目標能量攝入量[≥104.60 kJ(kg.d-1)[6]]。納入標準：(1)經膀胱鏡檢查及病理報告確診為肌層浸潤性膀胱癌。(2)行根治性膀胱全切+尿道改流術。(3)年齡18～90歲。(4)本次住院時間超過7天。(5)資料齊全者。排除標準：(1)合并其他惡性腫瘤或遠處轉移者。(2)合并其他高代謝性疾病。(3)行姑息治療呈惡病質患者。本研究已經四川大學華西醫院研究倫理委員會審查通過[倫理號：2020年審(316)號]。2組患者在年齡、性別、手術方式等方面差異均無統計學意義，具有可比性(P>0.05)。2組患者一般資料比較，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2研究方法 所有患者均在膀胱癌行根治性全膀胱切除術患者從術后第 1 天開始至肛門排氣期間均接受了腸外營養(parenteral nutrition,PN)，待腸蠕動恢復后，由營養專項小組護士進行規范化飲食宣教，按科室自制“膀胱癌術后飲食指導手冊”推薦進食，逐漸由半流質飲食過渡至普食。患者術后均采用了抗感染、免疫調節等治療方案。

1.3評價指標

1.3.1患者術后營養支持情況 包括每日蛋白質攝入、每日脂肪攝入、每日碳水攝入、人血白蛋白輸入天數、7 d內人血白蛋白輸注、營養支持天數情況等。

1.3.2患者生化指標 比較2組患者于入院時、術后第1天和第7天紅細胞(RBC)，血紅蛋白(HGB)，白蛋白(ALB)，白球比例(A/G)變化情況。

2 結果

2.12組患者術后營養支持情況比較 見表2。

表2 2組患者術后營養支持情況比較

2.22組患者生化指標變化情況比較 見表3。

表3 2組患者生化指標變化情況比較

3 討論

3.1術后早期攝入足夠熱量有利于改善RC患者預后指標 本研究2組患者均從術后第1天開始接受PN，根據表2可知，2組患者在每日蛋白質、脂肪、碳水攝入量以及營養支持天數方面差異均有統計學意義(P<0.05)，在人血白蛋白及7 d內人血白蛋白輸入總劑量方面差異無統計學意義(P>0.05)，總體上A組患者攝入營養素及熱量更好。本研究結果還顯示:(1)術后第1天，由于手術應激和術中出血等因素，2組患者ALB、A/G、HGB和RBC均顯著下降，且與其術前相比差異均有統計學意義(P<0.05)；術后第7天，2組患者ALB相對于術后第1天，上升趨勢明顯，且這可能與圍術期輸入人血白蛋白、營養支持和疾病逐漸恢復有關，A組患者恢復更快，且2組間差異有統計學意義(P<0.05)。ALB不僅反應患者營養狀態，也是病情嚴重程度的標志物，其下降時會導致人體防御機制被削弱，增加感染發生風險。有研究[10]發現，營養不良的患者更容易出現感染并發癥，且ALB減少會增加RC患者住院時間。(2)術后第7天，2組患者RBC和HGB相對于術后第1天呈上升趨勢，差異均有統計學意義(P<0.05)，但組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，這可能與手術方式差異不大有關。有研究[11]表明，機器人輔助腹腔鏡相比傳統腹腔鏡及開腹手術，術后HGB及RBC下降值更小。且本研究未能收集2組患者術中及術后輸血率，對結果可能有一定影響，在下一步研究中將納入其進行進一步分析。(3)術后第7天，A組A/G相對于術后第1天呈上升趨勢，差異有統計學意義(P<0.05)；而B組則呈直線下降趨勢、與術后第1天相比差異有統計學意義(P<0.05)，且2組間差異也有統計學意義(P<0.05)。有研究[12]發現術前A/G是RC患者術后遠期死亡率的獨立預測因子，是營養狀況和全身炎癥反應的組合預測因子。總的來說，RC患者術后早期攝入足夠熱量有利于改善預后指標，利于術后康復。

3.2提倡RC患者圍術期個體化營養支持 根據本研究結果顯示，每日攝入能量達到目標需要量70%患者僅占41.6%，營養干預情況不容樂觀。本研究中2組患者超重人群分布存在統計學差異(P<0.05)，由于臨床醫師對所有患者均采用卡文三腔袋或單瓶氨基酸、脂肪乳等相同或相似的營養配方，缺少對 RC 患者體重差異的考慮，易于導致高 BMI 人群攝入能量缺乏。已有研究[13-14]發現術前低ALB和肥胖是RC術后并發癥獨立危險因素，因此，我們應對高BMI患者營養問題給予更多關注。除了體重因素的差異，臨床上由于患者自身的代謝情況及病情等不同，其能量需求情況也不盡相同，制定個體化的營養配方來滿足RC患者機體需要尤為重要。個體化營養的實施需要更加精確真實的能量代謝需求為依據且存在一定難度。目前，代謝車由于其精準性高、可動態監測等優越性正逐步進入臨床應用，被認為是測定人體能量代謝的金標準[15]。隨著營養中心的建立，臨床醫師、護士以及營養師的多學科合作，都將對個體化營養干預的促成起到推動作用，也是未來的研究方向。

3.3建議RC患者術后盡早開展營養支持，但營養干預方式和時機的結合尚需探討 本研究結果還顯示，所有患者術后早期均接受腸外營養(parenteral nutrition,PN)支持。由于RC+CD涉及泌尿和胃腸2個系統，為了術后腸道休息，早期臨床醫師多采用PN進行營養支持。但關于早期采用腸內營養(enteral nutrition,EN)還是PN一直爭議不斷。有研究[14]顯示，僅使用PN，缺乏EN的刺激會損害機體腸黏膜機械屏障和免疫屏障，改變腸道微生態，導致腸道細菌易位和腸源性感染的發生。若實施EN或早期經口喂養，患者胃腸功能尚未恢復，對腸內營養液不能耐受，易出現胃腸道癥狀，此時僅使用EN或口服則無法達到目標劑量，而PN 的使用則能迅速補充患者所需能量、營養素以及改善患者的營養狀況。目前，ESPEN指南(2021)[17]推薦早期經口喂養為術后患者首選營養方式，國外一項系統評價[18]納入了13項腸道手術營養干預的RCT，發現術后早期口服營養會降低患者的死亡率，但是會增加患者嘔吐的風險。RC患者是否適用于該方法還需要更多的研究去證實，因此，怎樣對RC患者進行營養干預及干預的時機還需要進一步研究。

4 小結

本研究結果表明，術后早期攝入足夠熱量有利于改善RC患者預后指標，未來還需更多高質量研究對RC患者圍術期營養進一步探討，以及展開對RC患者個體化營養干預的研究。臨床縱向數據由于出現病情變化等因素，可能使得縱向數據不均衡，無法用重復測量方差分析進行分析；本研究優勢在于采用GEE進行數據的統計分析，其處理縱向數據適用性更強，得到的結果更加穩健可靠[19]。但本研究樣本量較少，且未能精確計算患者每日所需能量，今后仍需大規模前瞻性研究來證實該結論。