基于PDCA循環構建住院患者血糖主動干預運營管理模式的實踐研究

周益，高蕓藝，李舍予，童南偉，陳敏，李大江，蔣艷，張偉義，陳相軍*

中國已成全球糖尿病患者最多的國家。我國的糖尿病患者由2011年9 000萬例增加至2021年1.4億例［1］。住院患者中糖尿病共病比例不斷升高［2］，多數糖尿病患者并非因為血糖問題入院，因此常被收治在內分泌科以外的手術和非手術科室［3］。非內分泌專科醫師對血糖管理重視不夠和知識缺乏為血糖管理帶來了挑戰。與此同時，我國糖尿病患者自我知曉率為36.7%，治療率為32.9%［4］。患者因其他原因入院后才發現血糖升高，這些患者的識別和診斷也給血糖管理帶來了巨大的挑戰。患者住院期間血糖異常使住院時間延長、費用增加、死亡率增高，醫療負擔加重［5-7］，血糖的控制影響著診療效果和醫療安全。越來越多的醫療機構重視并開展住院患者血糖管理，取得了一定的成效，也遇到了困境和瓶頸［8-10］。建立管理規范與制度，制訂質控監測指標，提供可持續運營保障，構建可復制、推廣的管理體系是下一步亟待完成的任務。

《中國住院患者血糖管理專家共識》［11］提出適合我國住院患者血糖管理模式：科室自我管理模式、會診專業管理模式、互聯網系統管理模式。現有管理模式的運營和績效模式不足以支持醫院管理工作有效運轉，四川大學華西醫院組建多部門成員參與的研究團隊，利用質量管理方法PDCA（Plan-Do-Check-Action）循環，系統抽象關鍵環節，建立住院患者血糖主動管理的新模式，構建創新性運營管理及績效考核體系，現報道如下。

1 模式構建

1.1 住院患者血糖主動管理的新模式 運用根因分析法從“人機料法環”即人員、機器、物料、法規、環境5個維度分析影響住院患者血糖管理成效不足的原因。查找主要原因，并針對主要原因制訂管理計劃，基于PDCA循環理論，建立主動管理模式和操作流程，主動識別和干預血糖異常患者，予以規范管理；提高信息化程度，建立血糖管理系統，使管理工作更智慧化；制訂管理目標、監測血糖管理成效，依據管理工作完成質量和效率，提供運營績效保障。

1.2 PDCA循環介紹 PDCA循環是一種迭代的四步管理方法，其包含4個階段，分別是計劃（P）、執行（D）、檢查（C）和處理（A）。PDCA循環是全面質量管理的理論基礎和方法依據，其貫穿于質量管理實現的全過程。從研究調查、分析原因，到制訂計劃、實施方案，監督檢查和效果評價，最后總結經驗形成規范，存在問題持續改進。各階段環環相扣，周而復始循環，達到質量管理持續改進，提高醫院管理水平。近年，PDCA循環理論在提升醫療質量、護理質量、院感防控等醫療領域應用廣泛，并取得了較好的效果［12-14］。

1.2.1 計劃（P）階段 研究團隊以問卷形式從醫護患三方人員、設備機器、檢測材料、制度規范和環境氛圍多個方面調查影響血糖管理的因素（圖1）。利用二八原則得到影響本院住院患者血糖管理成效不足的主要原因為非內分泌科醫生重視不夠、缺乏職能部門的參與和統一的管理制度、血糖管理系統信息化程度不高、缺乏激勵機制。

圖1 血糖管理工作成效不足原因分析Figure 1 Analysis the cause of insufficient with blood glucose management

由多部門成員組成的研究團隊依據主要原因制訂切實可行的管理措施和工作計劃，明確各項措施預期達到目標、具體工作完成部門和時間節點。

1.2.2 執行（D）階段 多部門聯動共同開展血糖管理工作，分工協作完成。此階段各部門按照計劃制訂血糖管理措施，參照預期目標值對各項工作執行情況進行監測。檢查各項內容完成和達標情況。

主要工作內容：（1）提取并分析院內住院患者血糖異常人數和科室，明確住院患者血糖管理工作重心和方向。依據數據分析結果規劃分層分級管理策略，由內分泌科醫生對最易被忽視的異常血糖范圍患者進行主動管理，臨床科室積極參與并執行血糖管理措施。（2）針對部分醫生對血糖管理的不重視、血糖管理知識不足，組織院內住院患者血糖管理宣傳周活動，開展血糖管理培訓，提高管理意識和水平。（3）更新血糖監測設備，提高血糖監測準確度和便捷性；開發住院患者血糖管理系統，提高管理工作效率。（4）建立監測管理工作質量指標和制訂運營績效考核規則。

1.2.3 檢查（C）階段 依據SMART（specific，measurable，attainable，realistic，time-based）原則，制訂明確的、可量化、能實現、有相關性和時限性的管理目標。管理工作質量監測指標：管理意見采納率和管理后72 h血糖達標率。

此階段定期對各項監測指標進行分析匯總，對工作完成進度進行匯報。召開管理工作會議，分析反饋存在問題及討論下一步處理措施。

1.2.4 處理（A）階段 此階段分析各項監測指標，總結管理工作成功經驗，固化血糖管理制度和流程。另一方面，通過分析監測數據，發現此次管理過程中仍存在的問題，如血糖管理工作完成率低、臨床科室對血糖管理意見采納率低，組織研究團隊召開多部門聯席會議，共同進行原因分析，找出未能完成的主要原因和解決辦法，轉入下一個PDCA循環中去處理。

2 構建結果

住院患者血糖管理模式的構建不僅僅是技術和專業層面的，也需要科學的醫院管理支持。在科學管理理念指導下構建由管理制度、管理流程、管理方法和管理工具組成的體系結構。融合PDCA理論，規范管理制度，建立科學化管理流程，持續改進管理質量（圖2）。

圖2 血糖管理PDCA循環Figure 2 The specific implementation diagram of glycemic management based on the PDCA cycle

2.1 建立多部門聯動機制 針對當前血糖管理存在的關鍵問題，組建以內分泌科以專業技術主導、職能部門全面協調、全院多學科共同參與的管理工作組，多部門聯動開展住院患者血糖管理工作（表1）。由醫務部牽頭制訂血糖管理制度和方案，確定工作方向，督導項目開展；由內分泌科牽頭制訂血糖管理技術指導，制訂異常血糖值診治規范，組織宣傳培訓，強調全院全員參與；由信息中心牽頭優化血糖管理系統，提高工作效率；運管部評估核算工作量，制訂績效考核原則。

表1 血糖管理多部門工作內容Table 1 The blood glucose management services undertaken by various departments

2.2 分層分級主動干預管理模式 本院年出院患者約20萬人次，需進行血糖管理患者人數眾多。對血糖異常患者進行分層、分級管理，確保危急重癥患者得到及時處理；對容易忽視的異常血糖開發血糖系統進行管理。制訂管理流程，設置可完成的工作任務；先部分科室試點，再逐步全院推行；依據管理工作質量動態調整管理異常血糖患者范圍，建立血糖管理分層管理流程（圖3）。

圖3 住院患者血糖分層管理流程Figure 3 The tiered inpatient blood glucose management process

2.3 加強信息化支撐 統一院內床旁血糖監測儀，聯網床旁血糖監測儀替代原有需手動錄入血糖值的傳統血糖監測儀。建立住院患者血糖數據監測系統，實現測量血糖數據直接傳入，確保數據準確及時。打通血糖數據監測血糖與電子病歷系統間的壁壘，臨床醫師可通過電子病歷系統直接查閱院內患者血糖數據，提高工作效率。開發住院患者血糖管理系統，符合條件的血糖異常患者主動抓取相關病歷信息至血糖管理病房，由內分泌科血糖管理專職醫師主動進行干預，提出處置建議，患者所在科室醫生接收到建議并及時處理。血糖管理意見自動錄入病程記錄中。

2.4 建立質控體系和績效保障 血糖管理質量控制工作開展以行政監管為主，專業督導相輔。依據SMART原則，制訂明確的、可實現、能量化，具有相關性、時限性的管理目標：（1）床旁血糖監測儀質量控制按照國家要求和標準進行。（2）內分泌科參與血糖管理工作質量控制以監測血糖管理處理及時率和管理后72 h血糖達標率。（3）非內分泌臨床科室參與血糖管理質量控制以臨床科室響應率和管理意見采納率作為監測指標。設定科室管理目標值，納入科室考核；以考核為導向推動內分泌科和非內分泌科醫護人員參與血糖管理積極性。

對參與管理工作的內分泌科醫生給予績效激勵是促進管理工作持續開展的關鍵。通過設立血糖管理工作專職崗，由內分泌科安排具有高級職稱的醫師開展血糖管理工作。運管部門依據工作數量、工作質量和工作效率進行績效考核，激勵專職崗位人員提高工作效率，同時確保醫療質量。

2.5 評估管理成效 2021-11-01在全院范圍內推廣住院患者血糖管理，建立數據監測報表，定期評估血糖管理成效。監測臨床科室對內分泌血糖管理意見采納情況，血糖管理意見采納率由2022年1月的76%提升至同年9月的94%，逐月提高，血糖管理工作在院內推廣順利。監測進入虛擬病房患者血糖情況，內分泌科進行管理后72 h血糖達標率逐月提高，由2022年1月的62%提升至同年9月的71%（圖4）（達標標準：血糖干預后72 h內血糖值低于進入虛擬病房管理范圍，且不在危急范圍）。

圖4 2022年1—9月臨床科室對血糖管理意見采納率和管理后72 h血糖達標率情況Figure 4 The rate of accepting the glycemic management opinion using the PDCA cycle and rate of achieving the target blood glucose level after 72-hour administration in clinical departments of West China Hospital，Sichuan University from January to September 2022

3 小結與展望

四川大學華西醫院通過建立多部門聯動，利用管理工具PDCA循環配合臨床新技術——住院血糖管理創新性模式，高效完成運營管理與績效考核的管理迭代。在醫院管理角度，從方法到結果為我國公立醫院介紹了一種高效配合建立住院血糖管理創新模式的運營管理及績效考核的模式，后者是創新技術在醫院應用不可或缺的組成部分。本院在管理實踐中總結出開展住院患者血糖管理需要注意事項。

3.1 醫療機構的重視 住院患者血糖管理工作目前在國內開展還是起步階段，發達國家已將血糖管理等同于醫院感染控制［15］。住院患者血糖管理的問題不能簡單得看作內分泌科會診或調節血糖，而是應該像院內感染控制一樣上升到患者安全及提高醫療質量等醫院管理層面上［16］。由三級醫院通過內分泌科醫生與護士、護理部主任與糖尿病專科護士組成的血糖管理團隊開展管理工作［17-18］。職能部門牽頭或參與協調管理工作的醫療機構不多，提倡管理部門的參與更能有利于管理規范和流程的建立、評估指標的制訂。管理部門進行適當的行政干預與內分泌專業管理相結合能提高全院全員參與的積極性。

3.2 主動管理模式 血糖異常患者常因其他原因入院未收住在內分泌科，而非內分泌科醫護對血糖關注不夠［19］。建立主動干預模式，主動出擊干預能減少血糖異常對醫療質量和安全的影響。醫院需依據自身規模、接診患者結構和內分泌專科建設情況，基于對院內情況血糖管理需求進行分析和評估，分層分級管理，科學地制訂管理目標和工作流程。避免管理異常血糖范圍過寬，內分泌科醫生超負荷工作也難以完成管理任務；若管理異常血糖范圍過窄，具有明顯異常高血糖或低血糖患者未得到及時干預，這些均會影響醫療質量和安全。

3.3 增加績效支持 已有研究證實，開展住院患者血糖管理可以降低血糖異常患者住院費用和住院時間［20-21］。在當前醫療收費體系中沒有住院患者血糖管理對應的收費項目，這也影響管理措施的落地實施。現本院通過設置血糖管理專職崗形式，按照血糖管理質量和效率發放績效。如果未來能增加該項收費項目和出臺報銷該項收費的醫保政策方面支持，將更容易體現血糖管理工作的價值和意義，更多醫療機構能建立長效的、可持續的運行機制。

3.4 運用科學化管理工具 按照國家推動公立醫院高質量發展的意見，創新醫療服務，提倡精細化管理［22］。運用好質量管理工具，提高管理效能，將PDCA循環理論運用于住院患者血糖管理模式構建，促使管理工作更具有連續性、主動性、全過程的優勢，并積極發現和改進問題，不斷提高管理質量。

住院血糖主動管理新模式帶來運營管理和績效考核的全方位管理改革。PDCA循環是高效應對醫院管理改革的重要手段，四川大學華西醫院創新管理模式，建立住院患者血糖主動干預運用管理模式，多部門聯動配合，實現臨床新技術快速有效落地并服務患者。

作者貢獻：周益負責研究設計、資料收集和論文撰寫；童南偉、陳敏、李大江、蔣艷、張偉義負責總體研究思路設計和質量控制；高蕓藝負責數據收集和繪制圖表；李舍予負責研究設計和文章審校；陳相軍負責質量控制、文章修訂，并對文章整體負責。

本文無利益沖突。