直型雙極電凝系統在全程精細化解剖甲狀腺手術中的應用

呂昌盛

（荊州市第二人民醫院，湖北 荊州 434000）

甲狀腺手術是外科中的常用手術，在甲狀腺腫瘤治療中應用非常廣泛。有效止血對于手術療效而言至關重要，既往行傳統開放手術主要通過電刀灼燒止血，雖有一定作用，但手術需要耗費較長時間，術后并發癥發生風險高，致相關臨床應用受限[1]。近年來，全程精細化解剖在甲狀腺手術中得到廣泛應用，這大大提升了手術安全性，能夠對患者的喉返神經、甲狀旁腺等組織進行保護，減輕損傷[2]。盡管如此，術中止血仍是手術中的重要環節。目前，臨床常用的相關器械為雙極電凝系統、超聲刀，其中超聲刀具備切割迅速、術野清晰等特點[3]，雙極電凝則能夠進一步對周圍小血管、喉返神經進行保護[4]，二者均存在各自優勢。為了更加深入了解直型雙極電凝系統在全程精細化解剖甲狀腺手術中的應用價值，本次選取122 例患者予以研究，并選用超聲刀進行對照，觀察雙極電凝的作用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入我院2018 年2 月至2022 年2 月收治的行全程精細化解剖甲狀腺手術的患者122 例進行研究，按照術中處理方式分成電凝組（68 例）與超聲刀組（54例）。納入標準：行全程精細化解剖甲狀腺手術；年齡≥18 歲；經病理檢查確定疾病類型；首診確診；初次行甲狀腺手術；術前甲狀旁腺功能、喉返神經功能均正常；意識清楚，認知功能與精神狀態正常；對研究知情同意。排除標準：凝血功能異常；患血液系統疾病、心腦血管疾病、自身免疫性疾病；患其他部位的原發腫瘤疾病；患其他內分泌疾病；妊娠、哺乳期女性。兩組的基線資料如表1，組間相比無差異（P＞0.05）。

表1 兩組基線資料的比較

1.2 方法

兩組均行全程精細化解剖甲狀腺手術，患者均行全身麻醉，取仰臥位，術中根據情況行甲狀腺全切或大部分切除術。超聲刀組：以頸前區切口作為入路點，游離頸前肌群與頸闊肌間皮瓣，達甲狀軟骨，將頸白線切開，充分暴露甲狀腺。針對甲狀腺雙側葉進行探查，用超聲刀（GEN11 型，美國強生公司，電壓：100 ～240VAC，電流：3AMP，頻率：50/60Hz）切斷上、下極動靜脈、中靜脈，并進行結扎。操作時需對周圍正常組織進行保護。針對背側小血管與分支進行精細化游離，用超聲刀切除腺體，按病情確定切除范圍。電凝組：以頸前區切口作為入路點，游離頸前肌群與頸闊肌間皮瓣，達甲狀軟骨，將頸白線切開，充分暴露甲狀腺。利用直型雙極電凝系統（GN060型，德國貝朗公司，電源：100 ～120V，匹配阻抗：50 ～100Ω）切除腺體組織，緊貼甲狀腺被膜，邊凝邊切，離斷峽部，使氣管充分暴露。游離甲狀腺中靜脈、下極動靜脈，將其離斷并結扎。分離環甲間隙與上極血管，離斷后進行結扎。由上至下精細分離背側被膜層面，將腺體切除，根據患者具體病情確定切除范圍。兩組在手術過程中，均對甲狀旁腺組織、喉返神經等進行保護，根據情況決定是否行淋巴結清掃，術畢常規置引流管，逐層縫合。

1.3 觀察指標

1）圍術期指標：記錄兩組的手術時間、術中出血量、術后引流量、切口長度、住院時間。2）實驗室檢查指標：分別在術前1d、術后1d、術后3d，于患者晨起后空腹狀態下，采集其肘靜脈血3mL，以8cm 的離心半徑，離心處理10min（3000r/min），分離出上清液，存至-80℃環境中備用。使用全自動生化分析儀（ADVIA2400 型，德國西門子公司）與配套試劑測定血清甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH）、血鈣、血磷水平。3）疼痛評分：分別在術前1d、術后1d、術后3d 使用視覺模擬疼痛評分（visual analogue scale，VAS）進行評估。VAS 評分標準[5]：分值范圍為0 ～10 分，0 分、1 ～3 分、4 ～6 分、≥7 分分別表示無痛及輕、中、重度疼痛。4）并發癥：記錄患者喉返神經損傷、甲狀旁腺損傷、低鈣血癥、切口感染的發生率。

1.4 統計學方法

利用SPSS20.0 軟件處理試驗數據，計數資料用頻數（率）[n（%）] 表示，行χ2檢驗。計量資料（滿足正態分布）以均數± 標準差（±s）表示，行重復測量方差分析，兩兩比較行LSD-t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標的比較

電凝組的手術時間、住院時間短于超聲刀組，術中出血量、術后引流量低于超聲刀組，切口長度短于超聲刀組（P＜0.05）。見表2。

重復測量方差分析提示，兩組血清PTH、血鈣、血磷水平的時點、組間及交互比較有差異（P＜0.05）。在術前1d，兩組的各指標水平相比無差異（P＞0.05）。在術后1d、3d，兩組的血清PTH、血鈣水平低于術前1d，電凝組高于超聲刀組（P＜0.05）。在術后1d，兩組的血磷水平高于術前1d（P＜0.05）。超聲刀組術后3d的血磷水平高于術前1d（P＜0.05）。電凝組術后1d、3d的血磷水平低于超聲刀組（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組圍術期指標的比較（± s）

表2 兩組圍術期指標的比較（± s）

組別 手術時間（min） 術中出血量（mL） 術后引流量（mL） 切口長度（cm） 住院時間（d）電凝組（n=68） 64.61±8.57 22.62±5.46 25.35±7.41 4.19±0.41 5.91±1.13超聲刀組（n=54） 85.71±10.89 43.68±7.99 41.94±5.52 5.25±0.62 7.24±1.56 t 值 11.979 17.254 13.703 11.326 4.728 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組不同時點血清PTH、血鈣、血磷水平的比較

蔣海峰走向涼臺，異常鎮靜，凝望著深邃的夜空，從來沒有這樣美。他似乎聽到了上帝的召喚，爬上欄桿，輕輕一躍，結束了一切恩怨，結束了苦痛的一生。

1) 對整個淮海經濟區而言,全區的國內旅游收入與建成區綠化覆蓋率和人均公園綠地面積的回歸系數分別為0.708 8和2.548 6,表明建成區綠化覆蓋率和人均公園綠地面積每變動1%,分別帶動國內旅游收入同向變動0.708 8%和2.548 6%.可見,城市綠化建設對旅游經濟的增長存在拉動作用,同時人均公園綠地面積對旅游經濟的影響要遠高于建成區綠化覆蓋率．

表3 兩組不同時點血清PTH、血鈣、血磷水平的比較（± s）

表3 兩組不同時點血清PTH、血鈣、血磷水平的比較（± s）

注：a 與組內術前1d 比較，P ＜0.05；b 與組內術后1d 比較，P ＜0.05；c 與超聲刀組比較，P ＜0.05。

組別 血清PTH（mg/mL） 血鈣（mmol/L） 血磷（mmol/L）術前1d 術后1d 術后3d 術前1d 術后1d 術后3d 術前1d 術后1d 術后3d電凝組（n=68） 50.36±5.85 41.82±4.68ac 45.97±2.46abc 2.49±0.12 2.28±0.14ac 2.34±0.10abc 1.29±0.23 1.39±0.28ac 1.28±0.16bc超聲刀組（n=54）49.97±4.71 36.98±3.90a 39.45±3.62ab 2.51±0.16 2.11±0.10a 2.23±0.08ab 1.28±0.20 1.50±0.25a 1.39±0.12ab F 值（時點） 326.957 689.555 197.685 P 值（時點） ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 F 值（組間） 162.856 412.521 89.337 P 值（組間） ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 F 值（交互） 89.958 259.588 48.627 P 值（交互） ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組不同時點VAS 評分的比較

甲狀腺腫瘤在臨床上較為常見。目前，手術切除仍是治療這類疾病的主要手段。但任何手術都存在一定風險，既往常采用傳統開放術進行相關治療，針對甲狀旁腺以及喉返神經進行解剖時，血管分支僅能通過壓迫、結扎進行處理，容易導致甲狀旁腺、喉返神經受損[6]。近年來，全程精細化解剖的甲狀腺手術理念在臨床中得到廣泛應用，主要通過精細化的解剖操作，降低相關組織受損風險。然而，精細化解剖對止血技術的要求非常高，若術中止血效果欠佳，則會影響手術療效[6]。目前，超聲刀與電凝止血在臨床應用廣泛，其中超聲刀切割功能、止血作用均較好，且操作靈活。雙極電凝操控精準，能減少因人為抖動導致的失誤，止血效果良好[7]。通過與超聲刀進行對比，進一步分析直型雙極電凝系統在甲狀腺手術中的應用價值，可能為相關臨床干預提供依據。

表4 兩組不同時點VAS 評分的比較（分，± s）

表4 兩組不同時點VAS 評分的比較（分，± s）

注：a 與組內術前1d 比較，P ＜0.05；b 與組內術后1d 比較，P ＜0.05 ；c與超聲刀組比較，P ＜0.05。

組別 VAS術前1d 術后1d 術后3d電凝組（n=68） 5.49±1.06 3.15±0.64ac 1.67±0.29abc超聲刀組（n=54）5.53±1.13 3.98±0.37a 2.96±0.31ab F 值（時點） 169.354 P 值（時點） ＜0.001 F 值（組間） 89.657 P 值（組間） ＜0.001 F 值（交互） 42.985 P 值（交互） ＜0.001

2.4 兩組并發癥發生情況的比較

成都市幾年前率先開始在中小學推廣“中華經典誦讀”活動，按照“重在潛移默化，貴在扎實持久”的原則，將誦讀活動逐步融入中小學生的日常學習生活中。在此基礎上，成都市把圖書配備、電子圖書館建設等作為工作重點之一，各學校也加強班級圖書角、學校圖書室的建設，帶動市級、縣級尤其是社區圖書館的開放利用。這些措施，為建設書香成都、書香校園提供了基本的保障。

表5 兩組并發癥發生情況的比較[例（%）]

3 討論

重復測量方差分析提示，兩組VAS 評分的時點、組間及交互比較有差異（P＜0.05）。在術前1d，兩組的VAS 評分相比無差異（P＞0.05）。在術后1d、3d，兩組的VAS 評分低于術前1d，且術后3d 低于術后1d（P＜0.05）。在術后1d、3d，電凝組的VAS 評分低于超聲刀組（P＜0.05）。見表4。

兩組的并發癥發生率相比無差異（P＞0.05），見表5。各類并發癥均為暫時性損傷，經對癥處理后，癥狀緩解，未引起嚴重不良事件。

本研究發現，與超聲刀組相比，電凝組的手術時間、住院時間縮短，術中出血量、術后引流量降低，切口更短，表明直型雙極電凝系統能促進患者圍術期的機體恢復。研究表明超聲刀雖具備止血效果，但刀頭較大，可能影響精細化解剖，且易導致鄰近組織出現熱損傷，影響療效[8]。而直型雙極電凝系統則具備如下優勢：1）它主要通過電熱作用導致組織血管的纖維蛋白、膠原蛋白溶解變性，且能夠對組織進行切割，達到永久性閉合管腔的目的，有利于凝血，電凝的放電范圍在2 個電極間，能避免熱損傷，促進術后機體恢復，縮短住院時間；2）電凝系統的鑷尖面寬度較窄，僅為0.2 ～0.5mm，在切割時能使傷口縮小，且行血管凝閉時，不會致周圍組織受損，更符合精細化解剖的需求，可減少術中出血；3）電凝系統的操作控制更精準，能夠合理調控電凝深度與范圍，確保手術順利進行，使手術時間縮短[9]。

現如今高等學校中“無差別”對待所有年級的學生，由“無差別”的行政管理部門，采取“無差別”的管理路徑及模式，使得高校中對大學新生的學習指導缺乏針對性，影響學習指導效果。因此，高校教師應樹立“有差別”的學習指導觀念，對不同年級的學生采取不同的學習指導方式及內容。甚至針對不同年級不同性別的學生采取不同的指導方式和內容。已有研究顯示，大一男生對教學模式的依賴性較小[7]，為此，教師應根據性別的不同，在學習指導的過程中選擇不同的側重點。

患者手術前后血清PTH、血鈣、血磷的變化能反映手術對甲狀旁腺功能的影響。本次研究的結果顯示，與超聲刀組相比，電凝組術后的血清PTH、血鈣水平相對較高，血磷水平較低，表明直型雙極電凝能夠減輕甲狀旁腺損傷。電凝系統鑷端內側有出水口，在止血時能夠滴注生理鹽水，下調組織溫度，減少組織損害，且其放電范圍較小，能對甲狀旁腺起到保護作用[10]。本次研究顯示，與超聲刀組相比，電凝組術后1d、3d 的VAS 評分更低，表明直型雙極電凝可更有效地緩解術后疼痛。這可能與電凝系統的切割切口相對較小，放電范圍小有關，能減少組織損傷，從而減輕疼痛。通過觀察兩組并發癥的發生情況發現，組間相比無差異，提示兩組方案均未造成永久性損傷，安全性較高。

綜上所述，在全程精細化解剖甲狀腺手術中應用直型雙極電凝系統，能更有效地促進機體恢復，減輕術后疼痛，安全性較理想。但本研究存在一定局限，如選取樣本較少，之后還需增加樣本量進行深入探討。