突發公共衛生事件對高血壓患者就醫行為的影響
——基于武漢市中心城區的一項橫斷面研究

梁依凡,陳 曦,艾 芬

1.江漢大學醫學院，湖北武漢 430056；2.武漢市中心醫院急診科，湖北武漢 430014

新型冠狀病毒感染(COVID-19)于2020年1月30日被宣布為國際關注的突發公共衛生事件[1]。2019年12月以來，COVID-19在武漢的暴發與流行對患者正常就醫產生了一定影響[2]。據2018年全國高血壓調查報告顯示，我國18歲及以上年齡人群的高血壓患病率約為27.9%,高血壓總患病人數達2.44億[3]；武漢市疾病預防控制中心對2012-2014年武漢市年齡≥65歲免費體檢的350 481例老年人進行調查，結果顯示，高血壓患病率為62.14%[4]。高血壓是心血管疾病最主要的危險因素，在我國心血管疾病發病和死亡的患者中,歸因于高血壓的人數最多[3]，所以高血壓患者需要定期前往醫院復查并在出現不適癥狀時及時就醫，突發公共衛生事件對高血壓患者就醫行為的影響更加顯著。

就醫行為是指患者以各種方式對身體不適的癥狀做出反應,尋求疾病原因并采取相應措施的心理和社會行為[5]。全面掌握患者就醫行為的現狀及特點,能夠有針對性地采取措施,更好地滿足患者的就醫需求。既往研究大多圍繞非突發公共衛生事件期間高血壓患者的就醫行為及影響因素展開[6-7]，而突發公共衛生事件下就醫行為的研究對象也多為一般人群或其他類型疾病的人群[8-10]，目前關于突發公共衛生事件下針對高血壓患者就醫行為的相關調查少見。本研究以武漢市中心城區的高血壓患者為研究對象，以武漢市2019年12月的COVID-19暴發流行(以下的突發公共衛生事件均指該事件)為切入點，探討突發公共衛生事件期間不同就醫方式患者的人群特征分布，突發公共衛生事件發生前、控制后患者的就醫行為差異，以及突發公共衛生事件控制后患者就醫方式的影響因素，旨在明確突發公共衛生事件下高血壓患者的就醫需求，為今后突發公共衛生事件下患者的就醫措施制訂提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究為橫斷面研究，通過方便抽樣的方式在2022年2-5月從武漢市中心城區抽取非COVID-19的高血壓患者作為研究對象。納入標準：(1)定居在武漢市中心城區的居民；(2)在COVID-19暴發流行前已確診為高血壓，高血壓的診斷參考《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》[11]中的相關標準；(3)非COVID-19患者。排除標準：(1)因其他疾病必須定期前往醫院治療的患者，如血液透析、化療等；(2)無法正常交流的患者；(3)因嚴重記憶障礙無法回憶既往事件的患者；(4)在COVID-19暴發流行期間離開武漢的患者。所有研究對象表示自愿參與本研究并均簽署知情同意書。本研究通過武漢市中心醫院倫理委員會批準(注冊號：WHZXKYL2022-092)。

1.2方法

1.2.1調查方法 在2022年2-5月進行數據收集，調查員手持紙質版調查問卷，采用面對面的方式在武漢市中心城區開展問卷調查。2022年2月先進行預調查，根據調查過程中的實際情況及問卷的信度和效度分析修正問卷內容，2022年3-5月進行正式調查。

1.2.2樣本量的確定 本研究為橫斷面研究，主要研究的因變量是分類變量，確定樣本量的計算公式為n=(Zα-Zβ)2[2P(1-P)]/δ2。《中國高血壓防治指南》顯示，高血壓的患病率為27.9%，根據這一調查結果，本研究的總體比例P為27.9%，顯著性水準雙側α=0.10，Zα為1.64，檢驗效能1-β取值0.9，Zβ為1.28，δ表示相對誤差，取值0.1。通過上述公式進行樣本量估算，需要343例樣本，結合實際情況，考慮出現20%脫失率，最終校正后的樣本量為411例。

1.2.3研究變量 (1)結局變量：本研究的因變量為就醫行為，包括就醫方式(不采取任何治療措施、自我治療、線上就診、醫院就診)、就診醫院類型(私人診所、基層醫院、綜合醫院)、就診時自感疾病嚴重程度(非常不嚴重、不嚴重、一般、嚴重、非常嚴重),以及就診時不方便程度(非常方便、方便、一般、不方便、非常不方便)。(2)自變量：定量變量有年齡、家庭人均月收入、高血壓患病時長;定性變量有性別(男、女)、文化程度(文盲或半文盲、小學、初中、中專、高中、大專、本科、碩士研究生及以上)、是否與子女同住(是、否)、并發癥種數(0種、1種、2種、3種)、日常生活活動能力[根據日常生活能力評定量表的結果分為4個等級(完全自理、輕度活動障礙、中度活動障礙、重度活動障礙)]。

1.2.4調查工具 調查問卷由3部分組成，第一部分是患者的基本信息，包括性別、年齡、文化程度、家庭人均月收入、是否與子女同住；第二部分是患者的健康狀況，包括高血壓患病時長、并發癥種數、日常生活活動能力；第三部分是突發公共衛生事件下的就醫行為(包括就醫方式和就診醫院類型)、就診時情況(包括就診時自感疾病嚴重程度及就診時不方便程度)。經檢驗，問卷的信度分析顯示Cronbach′s α為0.915,問卷內部一致性良好，效度分析顯示KMO值為0.684,并且Bartlett球形檢驗結果顯示顯著性P<0.05，適合進行因子分析。

1.2.5質量控制 本研究按照觀察性研究報告質量(STROBE)聲明進行規范化報告。對問卷調查的數據錄入進行質量控制，保留無邏輯錯誤的完整個案，剔除無效問卷。無效問卷判定標準如下：(1)填寫時間<1 min；(2)存在邏輯錯誤，如年齡≤30歲但高血壓年限卻為20年等；(3)無法判斷真偽，如填寫有并發癥但未能提供有效資料等。

1.3統計學處理 采用SPSS26.0軟件進行數據分析。不符合正態分布的計量資料以M(P25,P75)表示；計數資料以例數或率表示，有序多分類變量比較使用Kruskal-WallisH檢驗，無序多分類及二分類變量比較采用χ2檢驗(若理論頻數不足5則采用校正χ2檢驗)；采用Poisson回歸進行獨立影響因素分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1研究對象的基本情況 剔除無效問卷后，最終獲得363份有效問卷，有效回收率為88.3%。363例高血壓患者平均年齡為65(57,70)歲，其中192例(52.9%)為女性；家庭人均月收入為4 000(3 000,5 000)元；304例(83.7%)患者為初中及以上文化程度，其中有67例(18.5%)患者為大專以上文化程度；與子女同住的患者有193例(53.2%)；在健康狀況方面，高血壓平均患病時長為8(5,13)年，177例(48.8%)患者至少合并1種并發癥，174例(47.9%)患者生活不能完全自理，其中105例(28.9%)有輕度活動障礙，57例(15.7%)有中度活動障礙，12例(3.3%)有重度活動障礙。

2.2突發公共衛生事件期間不同就醫方式患者的人群特征分布 突發公共衛生事件期間，就醫方式中不采取任何治療措施有78例(21.5%)、自我治療有182例(50.1%)、線上就診有60例(16.5%)、醫院就診有43例(11.8%)，其中年齡、家庭人均月收入、是否與子女同住、并發癥種數在不同就醫方式患者間比較，差異有統計學意義(P<0.05)；而性別、文化程度、高血壓患病時長及日常生活活動能力在不同就醫方式患者間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 突發公共衛生事件期間不同就醫方式患者的人群特征分布[n(%)]

續表1 突發公共衛生事件期間不同就醫方式患者的人群特征分布[n(%)]

2.3突發公共衛生事件發生前及控制后患者就醫行為及就診時情況比較 突發公共衛生事件發生前及控制后患者就醫方式、就診醫院類型、就診時自感疾病嚴重程度及就診時不方便程度的差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 突發公共衛生事件發生前及控制后患者就醫行為及就診時情況比較[n(%)]

續表2 突發公共衛生事件發生前及控制后患者就醫行為及就診時情況比較[n(%)]

2.4突發公共衛生事件控制后患者就醫方式影響因素的Poisson回歸分析 以高血壓患者在突發公共衛生事件控制后是否采取專業醫療的就醫方式(非專業醫療的就醫方式包括不采取任何醫療措施和自我治療，專業醫療的就醫方式包括線上就診和醫院就診)為因變量，以性別、年齡、是否與子女同住、高血壓患病時長、并發癥種數及日常生活活動能力6個因素為自變量(賦值見表3)進行Poisson回歸分析。結果顯示，相對于未與子女同住的患者，與子女同住的患者更愿意采取專業醫療的就醫方式(P<0.05)；相對于重度活動障礙的患者，完全自理、輕度活動障礙、中度活動障礙的患者更愿意采取專業醫療的就醫方式(P<0.05)。見表4。

表3 變量賦值

表4 突發公共衛生事件控制后患者就醫方式影響因素的Poisson回歸分析

3 討 論

高血壓是慢性病中最常見的一種，慢性病是對一類起病隱匿,病程長且病情遷延不愈,缺乏確切的傳染性生物病因證據,病因復雜,且有些尚未完全被確認的疾病的概括性總稱[12]，因慢性病的特殊性，患者需要長期前往醫院就診，監測疾病的進展，隨時調整診療計劃。據統計，我國慢性病防治占醫療費用的80%，每年1 030萬例死亡者中有超過80%是由慢性病進展導致的，而且近年來呈現慢性病患者數量增加、發病年齡年輕化的趨勢[13]。在COVID-19暴發流行期間，慢性病患者因對到醫院就診產生恐慌情緒和驟然升級的就醫要求(如需要核酸檢測證明等)而出現就醫延遲，導致患者延誤治療，出現自行用藥或停藥、情緒波動明顯的情況[14]，解決慢性病患者在突發公共衛生事件下的就醫問題具有重要意義。

本研究選取武漢市中心城區的高血壓患者為研究對象，分析突發公共衛生事件對其就醫行為的影響，結果顯示，突發公共衛生事件期間,年齡、家庭人均月收入、是否與子女同住、并發癥種數在不同就醫方式患者間比較，差異有統計學意義(P<0.05)；突發公共衛生事件控制后，患者就醫方式、就診醫院類型、就診時自感疾病嚴重程度及就診時不方便程度與突發公共衛生事件發生前比較，差異有統計學意義(P<0.05)；且未與子女同住、重度活動障礙是突發公共衛生事件控制后患者采取專業醫療就醫方式的阻礙因素。

突發公共衛生事件期間，年齡<45歲、家庭人均月收入水平低、未與子女同住、無并發癥的高血壓患者在身體出現不適時，選擇不采取任何治療措施或自我治療的比例較高。既往有研究顯示，患者年齡越小，主觀感受到疾病的危害程度越低，治療的依從性越低[15-16]。在COVID-19暴發流行期間，醫院就診受限、互聯網醫院功能尚不完善，在低齡、無并發癥的患者對于高血壓疾病相關知識和危害沒有較多了解的情況下，其更傾向于不采取任何治療措施或居家自行治療。

突發公共衛生事件控制后，線上就診的患者比例增加，這是因為在突發公共衛生事件發生期間，互聯網醫院功能不斷完善，讓患者就醫更加便捷[17]，但線上就診的人群偏年輕化，這與既往研究發現的老年人對互聯網醫院的使用較少相一致[18-19]，這可能歸因于老年群體與中青年群體在信息科技接受程度、信息資源使用頻率和信息技術知識掌握程度上存在差異[20]。在醫療機構的選擇上，突發公共衛生事件控制后，患者對綜合醫院的選擇比例仍較高(69.7%)，這可能是因為高血壓患者需要長期就醫，習慣追求更好的醫療資源，對基層醫院的醫療設備以及醫師診治技術缺乏信任，且綜合醫院與基層醫院之間也缺少有效的患者就診協調和分配機制[21]，這樣會造成綜合醫院就診人數過多，不利于突發公共衛生事件的防控。突發公共衛生事件控制后，患者前往醫院就診時自感疾病的嚴重程度更高，這也與患者的防控意識增強相關；突發公共衛生事件控制后到醫院就診的患者比例較發生前下降，與周德霞[22]的研究結論相符。但同樣的，因為醫院防控措施的嚴謹性與復雜性，突發公共衛生事件控制后患者就診時不方便程度也增加。

未與子女同住、重度活動障礙的高血壓患者更愿意采取非專業醫療的就醫方式，其中自我治療是占比最高的就醫方式，這可能是因為高血壓是慢性病，患者“久病成醫”，對疾病所帶來的危害降低了警惕性，但是自我治療并不是最好的醫療選擇,與專業醫療相比,風險更高、平均醫療質量相對更差[23]。而與子女同住、日常生活活動能力較好的高血壓患者在身體出現不適的時候能及時得到家人的關心和幫助，并且具有較好的行動能力，會促使其采取更加積極的態度治療疾病。

對于年輕的高血壓患者需要及時進行健康教育，提高患者的就醫意識，使其了解高血壓基本知識,及早實施預防靶器官損害的措施,從而改善患者預后，提高患者生活質量。同時應加強互聯網醫療在高血壓患者中的宣傳，提高其對互聯網醫療的認知程度及參與程度，并在互聯網醫療中開設老年區域，簡化操作界面和就診流程，讓互聯網醫療服務更適用于就醫需求更高的老年患者。基層醫療作為整個醫療體系的基礎，承擔著為轄區內居民提供基本公共衛生服務和基本醫療保障服務的職責。通過促進基層醫療衛生機構建設，完善分級診療制度，引導患者在基層醫院進行首診，優化醫療資源配置，不僅可以解決綜合醫院因人群聚集導致的疫情防控難度增加的問題，還可以讓患者就近就醫，在得到及時治療的同時避免感染風險增加。未與子女同住或者重度活動障礙的高血壓患者更需要認識到專業醫療對于疾病控制的重要性，不能忽視任何癥狀的出現。落實基層醫院慢性病管理制度的具體實施，使醫生與患者之間緊密聯系，讓患者在出現身體不適的第一時間能獲取更專業的醫療建議，打通基層醫院和綜合醫院的雙向轉診制度。

本研究不僅是對既往關于就醫行為的補充，而且有助于更好地解決高血壓患者在突發公共衛生事件下的就醫問題。本研究的局限性在于調查期間需研究對象回憶既往事件，存在一定的回憶偏倚，且因本研究僅在武漢市中心城區的高血壓患者中展開，未包含其他慢性病患者，具有一定的局限性，在后續研究中筆者會繼續關注慢性病患者在突發公共衛生事件期間的就醫需求，擴大研究人群來進一步對結論進行驗證。

綜上所述，突發公共衛生事件下高血壓患者就醫困難，采取非專業醫療就醫方式的患者比例高，在突發公共衛生事件控制后，因常態化疫情防控，高血壓患者就醫時會更加謹慎。可通過加強患者對疾病的認知程度、提高互聯網醫院的患者參與度、完善基層醫院的首診制度和慢性病管理制度來滿足突發公共衛生事件下高血壓患者的就醫需求。