右美托咪定聯合布托啡諾對機械通氣患者肺內分流的影響及鎮痛、鎮靜作用

吳菊紅，彭蒙蒙，邢 潁

1.天佑中西醫結合腫瘤醫院麻醉科，河南新鄭 451100；2.河南省漯河市中醫院麻醉科，河南漯河 462000

機械通氣是幫助患者維持呼吸功能的常用方式，可為患者的救治爭取時間，但該方式對鎮痛、鎮靜要求極高，采取合理有效的麻醉方式，對縮短機械通氣時間、減少并發癥、穩定血流動力學具有積極意義[1-3]。右美托咪定為臨床常用麻醉藥物，屬于高選擇性α2受體激動劑，具有鎮靜、抗交感神經等作用，但其鎮痛作用不明顯[4]。布托啡諾可通過結合中樞神經阿片受體，起到強效鎮痛作用[5]。研究指出，手術及麻醉均可致使機體產生應激反應，從而引發血壓升高、心率加快等情況[6]。目前，關于臨床上應用右美托咪定聯合布托啡諾進行麻醉能否減輕機械通氣患者機體應激反應的報道較少。基于此，本研究旨在探究右美托咪定聯合布托啡諾在機械通氣患者中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2019年2月至2022年2月天佑中西醫結合腫瘤醫院收治的進行機械通氣的122例患者為研究對象，按麻醉方案不同分成對照組(接受右美托咪定麻醉，61例)及研究組(接受右美托咪定聯合布托啡諾麻醉，61例)。研究組男34例，女27例；年齡41～68歲，平均(54.39±5.74)歲；臨床診斷：肺部感染17例，呼吸衰竭31例，哮喘13例。對照組男36例，女25例；年齡40～67歲，平均(53.27±5.70)歲；臨床診斷：肺部感染15例，呼吸衰竭32例，哮喘14例。納入標準：需行機械通氣維持呼吸功能；符合機械通氣指征；臨床資料完整；預計生存期>1個月。排除標準：張口極度困難、口腔結構損毀；嚴重惡性腫瘤；嚴重器質性病變；凝血功能異常；自身免疫性疾病；對本研究所用藥物過敏；長期在重癥監護室(ICU)接受治療。兩組性別、年齡、臨床診斷比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2方法 兩組均行機械通氣，調整參數為通氣百分比100%，吸入氧濃度50%，呼吸末正壓3～5 cm H2O，監測血氣分析指標，依照具體情況調整通氣百分比，并逐漸縮短通氣時間至完全脫機。均予以咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980026)0.05 mg/kg麻醉誘導，氣管插管。對照組：接受右美托咪定(辰欣藥業股份有限公司，國藥準字H20130027)麻醉，取右美托咪定2 mL溶于50 mL生理鹽水，麻醉誘導后以0.4 μg/kg/h持續泵注。研究組：在對照組基礎上聯合布托啡諾(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20143106)麻醉，取布托啡諾4 mL溶于50 mL生理鹽水，以8 μg/kg/h持續泵注。

1.3觀察指標 (1)比較兩組麻醉相關指標(包括喚醒時間、疼痛程度、鎮靜深度、鎮痛起效時間)。采用重癥監護疼痛觀察量表(COPT)評估氣管插管后疼痛程度，共8分，分值越低，疼痛感越輕。 采用Richmond鎮靜躁動量表(RASS)評估氣管插管后鎮靜深度，分值范圍：-5～4分，-5分表示昏迷，-4分表示重度鎮靜，-3分表示中度鎮靜，-2分表示輕度鎮靜，-1分表示昏昏欲睡，0分表示平靜、清醒，1分表示不安、焦慮，2分表示焦慮、躁動，3分表示極度躁動，4分表示存在攻擊性。鎮痛起效時間為麻醉實施前，以尼龍壓力棒對局部皮膚疼痛機械壓力閾值進行測量，待麻醉操作完成后，以同等疼痛機械壓力進行測量，直至疼痛消失所用時間。喚醒時間判定標準：操作完成后，麻醉者呼喚患者姓名，并發出動手指、睜眼等口頭指令，患者可作出相應反應所需時間。(2)比較兩組術前1 h、氣管插管時、術畢時心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、肺內分流量(Qs/Qt)。取不同時間點動脈血進行血氣分析檢測，Qs/Qt=[肺毛細血管血氧含量-動脈血氧含量(CaO2)]/(CaO2-混合靜脈血氧含量)×100%。(3)比較兩組術前1 h、氣管插管時、術畢時腦部血液灌注指標[葡萄糖攝取率(GluER)、腦乳酸生成率(LacPR)]水平。記錄各個時間點頸內靜脈球部血、橈動脈血葡萄糖、乳酸水平，計算GluER、LacPR。(4)比較兩組術前1 h、術后6 h、術后24 h應激指標[皮質醇(Cor)、腎上腺素(AD)、去甲腎上腺素(NE)]水平。取靜脈血4 mL，離心(轉速3 000 r/min，半徑8 cm，時間10 min)，取血清，采用放射免疫法檢測上述指標水平。(5)比較兩組不良反應發生率，包括心動過緩、呼吸抑制、譫妄、惡心等。

2 結 果

2.1兩組麻醉相關指標比較 研究組COPT、RASS評分較對照組低，喚醒時間及鎮痛起效時間較對照組短，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組麻醉相關指標比較

2.2兩組術前1 h、氣管插管時、術畢時HR、MAP、Qs/Qt比較 氣管插管時、術畢時研究組HR、MAP、Qs/Qt較對照組低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術前1 h、氣管插管時、術畢時HR、MAP、Qs/Qt比較

2.3兩組術前1 h、氣管插管時、術畢時腦部血液灌注指標水平比較 氣管插管時、術畢時研究組GluER、LacPR較對照組高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術前1 h、氣管插管時、術畢時腦部血液灌注指標水平比較

2.4兩組術前1 h、術后6 h、術后24 h應激指標水平比較 研究組術后6、24 h血清Cor、AD、NE水平較對照組低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術前1 h、術后6 h、術后24 h應激指標水平比較

2.5兩組不良反應發生率比較 兩組不良反應總發生率比較，差異有統計學意義(χ2=5.915,P<0.05)，見表5。

表5 兩組不良反應發生率比較[n(%)]

3 討 論

進行氣管插管機械通氣時易使患者產生劇烈疼痛、躁動不安，從而影響后續治療，實施機械通氣前對患者進行合理、有效的鎮痛、鎮靜對減輕其痛苦及順利進行操作具有積極意義[7]。

右美托咪定對腦干藍斑核α2受體有較高的選擇性，其可通過作用于α2受體抑制交感神經活性，刺激促睡眠通路，產生顯著的鎮靜、抗焦慮、催眠等效果，其具有半衰期短、鎮靜程度易調節、作用時間短、起效快等優點，但單一應用時鎮痛效果較弱，需增加用量才能達到較好的麻醉效果，但增加用量又會增加不良反應的發生風險[8-9]。有學者將右美托咪定應用于ICU短時間機械通氣的患者，結果發現，其可有效縮短患者機械通氣時間，但需加強用藥監測，以降低不良反應的發生風險[10]。布托啡諾屬于混合型麻醉藥物，具有拮抗、激動雙重效應，其鎮痛效果相當于哌替啶的30～50倍，嗎啡的4～8倍，具有較強的鎮痛作用，且能對阿片μ受體產生部分拮抗作用，繼而可有效減少不良反應的發生風險[11-12]。本研究中，研究組COPT、RASS評分較對照組低，喚醒時間及鎮痛起效時間較對照組短，氣管插管時、術畢時研究組HR、MAP、Qs/Qt較對照組低，且研究組不良反應總發生率(3.28%)較對照組(16.39%)低，提示右美托咪定聯合布托啡諾應用于機械通氣患者的麻醉效果顯著，可有效維持術中血流動力學穩定性，降低肺內分流，提升用藥安全性。右美托咪定主要作用靶點為藍斑核，可發揮顯著鎮靜、鎮痛效果，提升麻醉深度，且右美托咪定在機體中代謝速度快，可縮短患者喚醒時間，此外，其還可抑制機體次黃嘌呤及丙二醛的生成，從而減輕機體缺血再灌注損傷，降低Qs/Qt，加之布托啡諾代謝產物可激動阿片κ受體，同時對阿片μ受體產生拮抗、激動雙重藥理效果，從而發揮顯著鎮痛作用，二者可相互協同，進一步維持機體血流動力學穩定性，提升整體麻醉效果，減少不良反應的發生。

研究指出，機體出現適當應激可提升對外界刺激的抵抗能力，但當機體處于過度應激狀態時，易導致下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸被激活，造成機體血清Cor、AD、NE呈過度表達狀態，通過檢測上述指標水平，可掌握機體應激反應程度[13]。另有研究指出，當機體處于過度應激狀態時，還可致使腦血流速度加快，氧耗增加，血流灌注減少，正常情況下腦氧代謝率變化和腦血流量一致，當腦氧代謝率增加時可使腦血管擴張，使腦血流量增加，二者比例失衡，可造成大腦出現無氧酵解，血乳酸堆積[14]。本研究顯示，氣管插管時、術畢時研究組GluER、LacPR較對照組高，術后6、24 h研究組血清Cor、AD、NE水平較對照組低，由此推測，右美托咪定聯合布托啡諾應用于機械通氣患者可通過抑制中樞神經興奮性，降低中樞神經敏感性，阻斷交感神經，減輕機體應激反應，維持腦部血液灌注穩定性。

綜上所述，右美托咪定聯合布托啡諾可有效提高對機械通氣患者的鎮痛、鎮靜效果，減輕應激反應，降低肺內分流，維持血流動力學、腦部血液灌注穩定性，用藥安全性高。