加速康復外科護理模式在原發性肝癌患者肝切除圍手術期的應用

廖一帆

福建醫科大學附屬第一醫院手術護理中心，福建福州 350004

原發性肝癌位居我國常見惡性腫瘤第四位，也是我國腫瘤致死病因第三位[1-2]。以手術為主的綜合治療是原發性肝癌公認的首選治療方法，肝切除術是原發性肝癌的一種潛在治愈性治療方法，可分為開腹手術與腹腔鏡手術，腹腔鏡手術微創、術后并發癥少、恢復快等特點，已被臨床作為肝切除的“首選術式”[3-4]。“三分靠治療，七分靠護理”，加速康復外科理念是建立在循證醫學基礎上以加速患者快速恢復為目的的綜合性圍手術期優化處理措施[5]，現已經在婦產科[6]、骨科[7]、泌尿外科[8]等學科中取得可觀的應用效果。肝切除術患者圍手術期心理應激較大、術后并發癥與病死率的發生率較高，傳統護理模式無法滿足護理目標需求。因此，本研究探討加速康復外科護理模式在原發性肝癌患者肝切除圍手術期的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇福建醫科大學附屬第一醫院手術護理中心2020年7月至2021年12月接受肝切除的原發性肝癌患者106例，采用隨機數表法分為傳統組（n=53）與康復組（n=53），傳統組中男36例，女17例；年齡39～72歲，平均（56.49±5.27）歲；美國麻醉醫師協會（American society of anesthesiologists，ASA）分級：Ⅰ級41例、Ⅱ級12例；手術方式：肝部分切除術40例、左外葉切除4例、半肝切除3例、擴大的半肝切除3例、其他3例。康復組中男38例，女15例；年齡42～71歲，平均（57.16±6.17）歲；ASA分級：Ⅰ級40例、Ⅱ級13例；手術方式：肝部分切除術42例、左外葉切除4例、半肝切除3例、擴大的半肝切除2例、其他2例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

納入標準：①原發性肝癌診斷符合《CSCO原發性肝癌診療指南》[9]中相關標準；②初診為原發性肝癌，無肝外、大血管侵犯或轉移，擬行肝切除術；③ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；④術后病理組織學證實為原發性肝癌。排除標準：①原發性肝癌轉移，不具備肝切除術手術指征；②合并未控制的糖尿病、高血壓等；③姑息性手術、既往腸道手術史；④依從性差，術后脫落。

1.2 方法

傳統組：包括入院宣教，術前落實影像學、實驗室檢查，安排護士告知手術情況。術前1 d進食流食、禁食12 h、禁水6 h；術中密切配合手術，安置胃管便于肛門排氣后拔除；安置尿管術后2～3 d拔除；安置引流管，當引流量低于50 ml時拔除，嚴密監測術后并發癥情況，鼓勵患者疼痛耐受情況下早日活動。

康復組：整個護理模式分為3個階段，①術前。術前主要解決患者心理應激問題，給予術前教育，包括疾病相關知識宣教、治療方式科普、療效預期、術后康復鍛煉等內容，緩解患者因疾病、手術等因素所導致的高應激狀態；術前一天晚上口服10%葡萄糖500 ml；麻醉前6 h允許進食固體食物，麻醉前2 h允許喝水；②術中。術中不安置胃管，安置尿管（術后首日拔除），引流管根據患者實際情況酌情放置并于術后2～3 d拔除；術中給予電熱毯、輸液加溫器等體溫控制措施，防止術中低體溫；注意手術室溫度，沖洗液采用溫水；術中給予限制性輸液[中心靜脈壓低于5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]預防血壓升高；③術后。術后采用目標導向性輸液，輸液量應低于2500 mg/d，患者進食后逐步減少輸液量，至術后第四天停止除保肝藥以外的其他靜脈補液；術后早期促進胃腸道如咀嚼口香糖、口服緩瀉劑等，麻醉蘇醒后試飲水，術后第一天流食，第二天普食；術后早期活動，包括術后第一天進行床上活動：主動坐起活動2次，時間在10 min以上；主被動肢體活動4次，時間在30 min以上；術后第二天鼓勵患者下床進行床邊活動2次，時間在20 min以上；術后第三天下床進行床邊活動2次及自主步行1次，步行時間20 min以上；術后第四天開始逐漸要求患者進行自主穿衣、吃飯、步行等日常活動。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組術前指標、術后胃腸功能、疼痛情況、并發癥情況、功能恢復時間、住院時間與患者護理滿意度。①術前指標：饑餓、口渴、緊張采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[10]評價，0分表示無，10分表示強烈，中間分值從弱到強遞增。②胃腸功能：包括首次肛門排氣時間與排便時間。③疼痛：采用VAS評分法，術后24 h、術后48 h、術后72 h進行分別評價，0分無痛，10分劇痛，中間分值從弱到強遞增。④并發癥：胃腸道反應、胃排空延遲、腸梗阻、感染。⑤功能恢復[11]：恢復經口飲食、停止靜脈輸液、口服止痛藥物即可控制疼痛、血清膽紅素恢復或接近正常，能夠獨立自主活動，上述指標均達到即判定為功能恢復。⑥患者護理滿意度：在簡紅云等[12]滿意度問卷基礎上結合我科實際進行調查，內容包括健康教育、心理護理、康復護理、護理理念與主觀評價，采用VAS評分法，0分最低，10分最高，中間分值從低到高遞增。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據處理，計量資料用均數±標準差（）表示，采用t檢驗，多組間數據比較采用F檢驗，3個樣本均數兩兩比較采用q檢驗（Newman-Keuls法）；計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前指標比較

康復組術前饑餓、口渴、緊張VAS評分低于傳統組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組術前指標比較（分，±s）

表1 兩組術前指標比較（分，±s）

組別 n 饑餓 口渴 緊張傳統組 53 5.72±1.04 6.53±1.13 7.22±1.41康復組 53 3.05±0.66 3.20±0.61 4.96±0.82 t值 15.781 18.879 10.087 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組胃腸功能比較

康復組首次肛門排氣時間與排便時間早于傳統組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組胃腸功能比較（d，±s）

表2 兩組胃腸功能比較（d，±s）

組別 n 首次肛門排氣時間 首次排便時間傳統組 53 3.32±0.51 3.94±0.68康復組 53 2.46±0.39 3.12±0.50 t值 9.752 7.073 P值 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組疼痛評分比較

兩組術后48、72 h疼痛 VAS評分低于術后24 h，術后72 h疼痛 VAS評分低于術后48 h，差異有統計學意義（P＜ 0.05），康復組術后24、48、72 h 疼痛VAS評分低于傳統組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組疼痛評分比較（分，±s）

表3 兩組疼痛評分比較（分，±s）

組別 n 術后24 h 術后48 h 術后72 h F值 P值 Q術后48 h與術后24 h值P術后48 h與術后24 h值Q術后72 h與術后24 h值P術后72 h與術后24 h值Q術后72 h與術后48 h值P術后72h與術后48 h值傳統組533.86±0.582.53±0.421.79±0.28295.905＜0.001 21.811 ＜0.001 33.947 ＜0.001 12.136 ＜0.001康復組532.77±0.591.62±0.350.86±0.22283.293＜0.001 20.129 ＜0.001 33.431 ＜0.001 13.302 ＜0.001 t值 9.591 12.118 19.014 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組并發癥發生情況比較

康復組術后并發癥總發生率低于傳統組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較[n（%）]

2.5 兩組功能恢復時間及住院時間比較

康復組功能恢復時間及住院時間短于傳統組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表5。

表5 兩組功能恢復時間及住院時間比較（d，±s）

表5 兩組功能恢復時間及住院時間比較（d，±s）

組別 n 功能恢復時間 住院時間傳統組 53 7.82±0.86 9.86±1.51康復組 53 6.55±0.80 8.64±1.22 t值 7.872 4.575 P值 ＜0.001 ＜0.001

2.6 兩組護理滿意度比較

康復組健康教育、心理護理、康復護理、護理理念與主觀評價維度評分均高于傳統組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表6。

表6 兩組護理滿意度比較（分，±s）

表6 兩組護理滿意度比較（分，±s）

組別 n 健康教育 心理護理 康復護理 護理理念 主觀評價傳統組538.26±1.347.13±1.518.06±1.427.97±1.498.20±1.12康復組538.94±0.888.69±1.209.10±1.008.95±0.879.11±0.76 t值 3.088 5.888 4.359 4.135 4.895 P值 0.003 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

全球每年新發原發性肝癌約80萬例[13-14]，以手術為主的綜合治療是原發性肝癌公認的首選治療方針，但手術預后不容樂觀[15]，需輔助有效的護理措施。加速康復外科理念在原發性肝癌患者肝切除術中的研究起步比較晚，至今國內外都缺乏高質量的大樣本隨機對照試驗報道，且目前我國依然缺乏關于肝切除術圍手術期中加速康復外科理念的相關指南。因此，將加速康復外科理念應用于原發性肝癌患者肝切除術圍手術期意義重大。

本研究結果顯示，康復組術前饑餓、口渴、緊張VAS評分低于傳統組，術后康復組并發癥發生率低于傳統組，首次肛門排氣時間與排便時間早于傳統組，術后24、48、72 h疼痛 VAS評分低于傳統組，功能恢復時間及住院時間短于傳統組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），提示加速康復外科護理模式在原發性肝癌患者肝切除術圍手術期應用可減輕患者術前饑餓、口渴、緊張程度，改善術后胃腸功能，降低術后疼痛程度與并發癥發生率，縮短功能恢復時間與住院時間。王靜等[16]在原發性肝癌患者圍手術期中采用加速康復外科理念進行全程胃腸道管理，周毅峰等[17]總結了加速康復外科術中保溫技術應用的循證證據，王紅麗等[18]構建了基于德爾菲法的加速康復外科原發性肝癌患者圍手術期護理方案。上述研究不但佐證了本研究結果，還對加速康復外科理念在原發性肝癌圍手術期的應用做出了有效補充與發展。本研究中將快速康復外科護理模式分為了術前、術中、術后3個階段，術前主要目的在于減輕患者心理應激，現臨床證實，心理應激不僅不利于手術的開展，還可能導致手術相關并發癥[19]。因此，對患者開展疾病相關知識宣教、治療方式科普、療效預期、術后康復鍛煉等內容，能夠最大程度緩解患者因疾病、手術等因素所導致的高應激狀態。術中采用不安置胃管的操作，不僅能夠減輕患者安置胃管引發的排異反應，還能夠避免術后胃管引發的不舒適感；術中給予電熱毯、輸液加溫器、沖洗液采用溫水等體溫控制措施，可防止術中低體溫，減少寒戰不良反應發生率[20]，減輕循環系統負擔；限制性輸液可預防血壓升高。在術后采用目標導向性輸液、早期促進胃腸道功能恢復、術后早期活動等措施不僅可促進患者術后機體快速恢復，還能夠預防術后相關并發癥的發生。本研究結果顯示，康復組健康教育、心理護理、康復護理、護理理念與主觀評價維度評分均高于傳統組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），提示在原發性肝癌患者肝切除術圍手術期應用加速康復外科護理模式，患者的主觀滿意度較高。

綜上所述，在原發性肝癌患者肝切除術圍手術期應用加速康復外科護理模式，是從患者加速康復角度出發，加速康復理念貫穿術前、術中、術后3個階段，可減輕患者術前饑餓、口渴、緊張程度，改善術后胃腸功能，降低術后疼痛程度與并發癥發生率，縮短功能恢復時間與住院時間，值得應用推廣。