基于專家共識圍手術期預防術中低體溫護理措施實施現狀

林雄坡 劉云肖 馬京華 郝子蘭

河北中醫學院，河北石家莊 050200

圍手術期非計劃性低體溫（inadvertent perioperative hypothermia，IPH）是指由于各種原因導致機體核心體溫低于36℃的現象，發生率達50%～90%[1-2]。圍手術期低體溫對患者心血管系統有嚴重影響，同時對凝血功能、傷口感染情況、循環系統和中樞神經系統都有著不同程度的影響[3]。尋求實踐活動中與預防術中低體溫專家共識之間的差距，并針對差距找出相應的原因是護理管理者應思考的一個問題。研究者前期已熟讀《圍手術期患者低體溫防治專家共識（2017）》[4]與《手術室護理實踐指南》[5]（2019年版），析出7項預防圍手術期低體溫主題內容：體溫監測、體溫≥36℃方可離開恢復室、手術室溫度、輸液加溫（37℃）、被物覆蓋、沖洗液加溫（38℃～40℃）、特殊保溫裝置的使用。有研究[6-8]指出田野研究是真正地從實踐中發現問題進而在實踐中解決問題。對預防術中低體溫工作開展田野研究，可以了解真實的護理實踐工作，對現狀進行反思，進一步確定出與專家共識之間的差距，找到解決問題的思路。本研究深入手術室8個月，應用參與式觀察收集資料[9]，了解圍手術期低體溫護理的相應實踐工作，明確IPH護理實踐現狀與專家共識存在的差距，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 護士的一般資料

2021年3—11月選取石家莊某三級甲等醫院手術室作為田野地。將田野地中所有參與圍手術期護理工作的人員作為觀察對象，護士作為關鍵知情者。納入標準：①在手術室工作2年及以上；②從事手術室護理臨床工作；③手術室年度考核合格的護士。排除標準：輪轉、進修的其他科室或單位的護士以及實習護士。在石家莊某三級甲等醫院隨機選取并跟隨15名手術室護士觀察8個月，且參與368例患者的IPH預防工作中。15名護士中男4名，女11名，具體一般資料見表1。

表1 護士的一般資料（n=15）

1.2 被觀察手術患者的一般資料

368例手術患者中男196例，女172例，其中骨科手術291例，腦外手術42例，外科手術35例，平均手術時長2.7 h。

1.3 方法

1.3.1 采用參與式觀察方法進行資料的收集 進入田野地后，研究者和被觀察者一起工作生活，建立良好的人際關系。資料收集時間：觀察時間為正常上班時間7∶30—18∶30，隨時、隨地進行觀察與記錄。觀察誰、在哪、關于預防低體溫做了什么相應工作、為什么做、怎么做，做好田野速記[10]。在征求被觀察者同意后，收集相關視頻或音頻資料，同時通過與觀察者的交流和訪談，額外獲取相應信息。訪談采用非結構訪談，針對觀察到不理解的問題進行交談，從而獲得相應的資料。與被訪談者約定好時間并簽訂保密協議。時間一般為30 min左右，用錄音筆和筆記形式進行記錄。在收集資料過程中對不理解的問題和現象向當事人進行詢問，同時也咨詢手術室護理專家，確保每一個問題點都能得到有效的對應。對田野筆記仔細閱讀，發現觀察的不足，在接下來的觀察中針對發現的問題進行觀察，直至觀察資料飽和為止。

1.3.2 資料分析 結合每天的觀察內容，在24 h內整理成田野筆記，并記錄相應的反思[11]。對于資料分析發現的問題進行總結，并對新出現的資料進行分析和對其之前總結內容進行驗證，如有不同則進一步驗證，直至不出現新資料內容。

本研究采用三級編碼進行分析，即開放、主軸、選擇三階段的編碼[12]，提取事件所共有的特征。具體如下：①開放性編碼。對收集的資料進行初步編碼，對類屬加以命名確定類屬的屬性和維度。對進行編碼的類群進行分析查看有無相同或類似的編碼，有爭議的編碼向專家請教，以確定每個編碼的獨立性；②主軸性編碼。對編碼的內容應有與之對應的證據、事件，并予以解釋、說明，有疑問部分進行討論形成一致性結論；③選擇性編碼。由兩人對主要工作通過整合和凝練，提煉一個核心類屬。對提煉的核心類屬去向手術室護理專家進行審核，以確保無誤。

訪談部分對問題也進行三級編碼，利用Nvivo軟件進行分析。對類屬進行總結匯聚到核心類屬上，比如術中沒有對輸注液體加溫、術中沖洗鹽水沒有加溫等，都類屬于環境準備類。對訪談內容進行有效分類與對照，使觀察內容更完整。

1.4 倫理與質量控制

在田野地對研究對象進行觀察前，向研究對象說明本次研究的目的，并告知其收集的相應資料將嚴格保密僅用于研究分析，且不會對其工作和生活產生任何影響。對部分觀察對象進行訪談前，先進行預訪談，做好應急預案處理。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，在每個研究對象同意并簽署知情同意書后進行研究。在實施過程中研究小組定期召開小組會議，針對遇到的問題及時進行解決，確保研究的順利性和可靠性。

1.5 統計學方法

采用雙人錄入的方法在Excel中進行一般資料的錄入，采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析。計量資料用均數±標準差（）表示，計數資料用[n（%）]表示。

2 結果

2.1 預防術中低體溫的護理措施實施情況

對在田野地中觀察到IPH預防護理工作內容進行編碼，共析出風險評估類、環境準備類、個性化設置類進行編碼共3項，具體項目分類見表2。

表2 圍手術期保溫措施

2.2 預防圍手術期低體溫護理實踐活動現狀與專家共識之間的差距

2.2.1 患者進入手術室進行低體溫風險評估可有效發現低體溫，但在臨床實踐護理活動中并未很好地落實 在臨床實踐中發現，患者進入手術等候區，并未對每位患者進行體溫測量，可能存在前期未發現低體溫患者。但手術室護士統一為待手術患者進行了棉被的覆蓋。因手術室溫度相對病房溫度較低，部分患者口中還是說道：“太冷了”“怎么這么冷”。N3：有些患者一看就怕冷不用測體溫給患者包裹嚴實就行。N11：有些患者不用測體溫你也能知道他體溫不低；有些骨折患者都是年輕人，并且疼得難受額頭都是汗，這種患者他不喜歡蓋太厚。N12：我一般都會問他一下冷不冷，冷的話棉被覆蓋，不冷就簡單蓋住肚子就可以了。

2.2.2 靜脈輸注及體腔沖洗液體加溫，可有效緩解術中低體溫，但具體操作上存在差異 靜脈液體的輸注和體腔沖洗液與組織存在溫度差將會進行熱交換，使人體溫度降低進而導致核心溫度的降低。術中對輸注液、沖洗液加溫可有效減少因液體低溫而引起的術中低體溫。但部分護士在護理實踐中并未很好的落實。N7：有時候首臺手術術中沖洗的早，溫箱里的沖洗液并未達到37℃進行沖洗。N10：首臺手術溫箱剛打開，給患者建立液路用的生理鹽水大多都低于體溫。N13：“尤其在冬天的時候，確實做得不太好，看有什么辦法解決一下”。

2.2.3 復合保溫可有效減少圍手術期低體溫發生率，目前一些特殊體位和術式復合保溫不到位 在部分胃腸外科肛周手術中，一般為截石位。該體位兩腿分開位于手術床上方。消毒鋪單只覆蓋患者雙腿上層皮膚，下面皮膚處于暴露狀態。部分骨科手術上牽引床，消毒鋪單時患者皮膚暴露較多。N6：這種術式很難去使皮膚暴露減少，截石位這種體位雙腿進行了中單覆蓋但腿的下方無法進行中單的包裹。N9：截石位患者雙腿都在手術床外。使用中單進行鋪單只能對上面皮膚進行覆蓋，下面皮膚暴露較多，并且加溫毯只能對上半身進行加溫。N14：用牽引床時患者皮膚暴露較多，引起體溫下降。一般我會把手術室溫度適當高于25℃，盡可能使患者處在溫暖環境中。但這類手術醫生一般穿鉛衣進行手術，容易出汗滴落無菌臺，并且有些手術醫生有時候會因溫度高出汗而急躁。

2.2.4 個性化設置中儀器設備使用可以更好地為患者保暖，但手術室目前沒有相應的設備給術中保暖帶來不便 充氣式暖風機作為有效加溫設備，在多篇文章中被推薦使用[13-14]。但由于其他原因手術室并未采購相應設備。該設備對于特殊體位預防低體溫有著重要的作用，對于大轉子間骨折臨床常常采用股骨近端防旋髓內釘進行內固定[15]，該方法需要患者在牽引床上進行牽引復位從而進行內固定。患者置于牽引床上下肢暴露在手術床之外，只有術中單進行上層簡單覆蓋。此時充氣式暖風機對下肢保溫起到了關鍵作用。N7：咱們手術室應該引進一些高科技的術中保暖設備，來減少術中低體溫的發生。N14：現在應該擁抱新科技來不斷改善咱們術中存在的一些問題，比如術中低體溫。

2.2.5 患者的評價是改變實踐行為的重要方式，目前科室已開展預防低體溫效果評價 為了提高手術室護士預防低體溫的實踐能力，科室重點把患者在手術室冷熱感覺加入術后訪視單中。通過患者對手術室整體保暖情況進行評價，對患者反應保暖不好的手術室護士進行詢問同時觀看手術間視頻回放，針對相應的問題督促改進。N1：術后隨訪加入患者在手術室的冷熱感覺，我覺得挺人性化的。N4：我去做術后隨訪時，患者說“都說手術室冷，我怎么沒有感覺出來呢？”根據患者的評價，能從中感覺到預防低體溫工作尤為重要且取得了一定的成果。

3 討論

3.1 圍手術期預防低體溫的護理實踐與專家共識相契合，在落實中仍有很大的改進空間

圍手術期預防低體溫，體現在術前、術中、術后實踐活動中，但實施效果與圍手術期預防低體溫專家共識和手術室護理實踐指南內容存在一定的差距。在術前體溫監測、術中輸液加溫和沖洗液加溫、術后體溫監測等存在一定的差距。隨著優質護理服務不斷深入對護士要求也越來越高，實踐活動內容也越來越精細，“以患者為中心”理念在護理相關活動中應處處體現[16]。

對于特殊復雜體位患者，單純依賴一種保溫措施很難達到預期效果，需要進行復合保溫，多手段多方面的進行保溫。同時對于有條件的手術室應用高新設備進行輔助保暖，未來手術室會更加科技化，手術室管理者也應該與時俱進用科技更好地服務于患者。

圍手術期預防低體溫評價工作的建立屬于策劃-實施-檢查-改進中檢查的一部分，不斷循環，周而復始，循環著向更高要求前進。該步驟的實施保障了圍手術期低體溫防治工作的進行，應長期實施進行，不可中斷。

3.2 圍手術期低體溫護理實踐活動與專家共識要求存在差距的原因

目前有麻醉醫生的《圍手術期患者低體溫防治專家共識（2017）》[4]，圍手術期預防低體溫護理相關的只有《手術室護理實踐指南》[5]（2019年版）中的術中低體溫預防，沒有關于圍手術期低體溫護理內容。隨著手術量與日俱增，手術室護士工作量逐漸加大，保證手術安全周轉時，相應對圍手術期低體溫防治工作存在一定的懈怠。部分護士對圍手術期低體溫帶來的危害沒有全面的了解，從而沒有意識到預防低體溫的重要性。根據專家共識和指南的要求，對于特殊體位低體溫防治部分護士沒有進行靈活實踐的能力。

在實踐活動中，行為活動沒有做到每處落實，主要是思想上沒有把圍手術期預防低體溫這一理念放到較高位置。

3.3 對存在差距原因的相應解決方式的思考

手術室護士應加強圍手術期預防低體溫保溫措施相關內容的學習，使保溫措施根據不同體位進行適當的改變，充分發揮其保溫作用。對于一些特殊手術因體位和手術方式的不同其相應的保溫措施應適當地與之進行改變，可以通過頭腦風暴[17]或小組討論等方式對特殊手術針對性地實施相應的保溫措施，比如調高手術室溫度使其溫度高于25℃等。并對其預防措施建立相應的考核模式，使手術室護士完全掌握其技能。

4 結論

本研究以田野調查方法，獲取圍手術期預防低體溫護理實踐相關活動，對比實踐活動與專家共識之間的差距。其術前、術中、術后護理實踐活動與專家共識和指南規定基本上符合要求，但在體溫監測、輸液加溫、沖洗液加溫等方面仍有很大的發展空間。手術室護士在低體溫防治中發揮著主力軍的作用，只有不斷加強手術室護士預防圍手術期低體溫意識，提高護理實踐能力才能更好地解決人為因素導致的圍手術期低體溫問題。在信息化智能化高速發展中，手術室也應該建立相應智能系統，及時發現低體溫并應用加溫電子設備。