雙切口雙鋼板內固定治療老年復雜脛骨平臺骨折的療效

李飛　高振潮

【摘要】目的 探討雙切口雙鋼板切開復位內固定治療復雜脛骨平臺骨折的療效。方法 回顧性分析2016年1月至2021年1月威海衛人民醫院診治的64例Schatzker Ⅴ型、Ⅵ型老年脛骨平臺骨折患者的臨床資料，根據手術方法不同分為兩組，每組32例。對照組采用膝前正中切口單鋼板內固定治療，觀察組采用膝前內側和外側雙切口雙鋼板內固定治療。對比兩組患者的術中出血量、手術時間、住院時間、傷口愈合時間、負重鍛煉時間、骨折愈合時間，術后臨床療效及并發癥發生情況。結果 觀察組患者開始負重鍛煉時間早于對照組（P<0.05），兩組患者在術中出血量、手術時間、住院時間、傷口愈合時間、骨折愈合時間方面差異均無統計學意義（P>0.05）；觀察組術后3個月的臨床療效優良率優于對照組（P<0.05），而兩者術后6個月和12個月的臨床療效優良率差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組膝關節僵直及并發癥總發生率顯著低于對照組（P<0.05）。結論 兩種方法治療老年復雜脛骨平臺骨折的遠期療效相當，但雙切口雙鋼板內固定術治療的早期臨床療更好，膝關節僵直的并發癥發生率更低。

【關鍵詞】脛骨平臺骨折；治療；內固定；雙鋼板

中圖分類號：R683.42 文獻標識碼：B 文章編號：2096-2665.2023.24.00.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.24.004

Schatzker分型Ⅴ型、Ⅵ型脛骨平臺骨折一般呈現骨折塊粉碎嚴重、關節面塌陷和內外側髁分離的特點[1-2]，這類骨折不僅損傷暴力大，易導致傷口感染、皮膚壞死，還常伴有半月板、十字韌帶損傷，易導致膝關節不穩、僵直等后遺癥，治療比較困難，一直困擾著廣大創傷骨科醫生[3-4]。目前對于Ⅴ型、Ⅵ型復雜脛骨平臺骨折的治療術式主要包括膝前正中單切口入路內固定、膝前內側和外側雙切口入路內固定兩種方式[5-6]。前者創傷小，但穩定性欠佳，患者難以進行早期功能鍛煉；后者創傷雖大，但穩定性更優，便于早期功能鍛煉。不過，臨床就哪一種方法更優的問題仍存在分歧[7]，并且對于老年群體復雜脛骨平臺骨折患者的對比研究也偏少?；诖耍疚幕仡櫺苑治?016年1月至2021年1月之間威海衛人民醫院診治的64例脛骨平臺骨折患者，旨在對比上述兩種術式治療復雜脛骨平臺骨折的療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 參考相關文獻[8]，將Schatzker分型Ⅴ型、Ⅵ型脛骨平臺骨折定義為復雜脛骨平臺骨折。根據上述標準，于2016年1月至2021年1月之間，共有64例威海衛人民醫院診治的脛骨平臺骨折患者入選，回顧性分析其臨床資料。根據手術方法不同分為兩組，每組32例，對照組采用前正中單切口切開復位單鋼板內固定術治療，觀察組采用膝前內側和外側雙切口切開復位雙鋼板內固定術治療。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究經威海衛人民醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①經X線正側位片以及CT等影像學檢查確認為脛骨平臺骨折；②Schatzker 分型Ⅴ型、Ⅵ型患者；③閉合性脛骨平臺骨折。排除標準：①開放性、陳舊性、病理性骨折；②合并其他部位骨折或合并血管、神經以及嚴重軟組織損傷者；③合并心肺腦等重要器官疾病難以耐受手術或有手術禁忌的患者。

1.2 治療方法 所有患者待皮膚條件穩定/明確診斷后，實施硬膜外麻醉或全身麻醉，待麻醉滿意后，患者取仰臥位，術區常規消毒、鋪單。

手術方法：對照組采用膝前正中單切口入路：取小腿上方脛前正中縱行切口，充分顯露脛骨平臺內外側關節面，清除凝血塊，根據解剖標志復位。對于骨折移位或塌陷不明顯的病例，予以頂棒撬撥、推壓復位；對于骨缺損、塌陷明顯的病例，予以自體骨或異體松質骨植入支撐。先以克氏針臨時固定，待C形臂透視確認骨折和關節面復位滿意后，再以內側鎖定鋼板系統固定；C形臂再次透視確認鋼板螺釘位置滿意后，拔除克氏針。止血、沖洗，逐層縫合，并留置負壓引流管。而觀察組采用膝前內側和外側雙切口入路，內側予以 T 形鋼板固定，外側予以倒“L”形鋼板固定或高爾夫鋼板固定。其余操作方法均與對照組一致。

圍手術期處理：兩組患者術前應用抗生素預防感染、甘露醇消腫，待患肢消腫后選擇手術治療。術后常規應用抗生素預防感染48 h、甘露醇消腫、肝素預防下肢深靜脈血栓，術后第2天開始指導患者功能鍛煉。

1.3 觀察指標 對比兩組患者的如下指標：①術中出血量，②手術時間，③住院時間，④傷口愈合時間，⑤開始負重鍛煉時間、⑥骨折愈合時間，⑦臨床療效，⑧并發癥發生情況。采用美國特種外科醫院（ HSS）評分系統評估患者臨床療效[8-9]，總分 100 分，其中，優、良、中及差的評分分別為85～100分、70～<85分、60～<70分及<60分，優良率=[（優例數+良例數）/總例數]×100%。并發癥包括切口感染和皮緣壞死、骨折延遲愈合、膝關節僵直等。并發癥總發生率=各項并發癥發生例數之和/總例數×100%

1.4 統計學分析 采用 SPSS 17.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以（x±s）表示，計數資料以[例（%）]表示，采用配對t檢驗和χ2檢驗，或采用秩和檢驗進行比較。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較 觀察組患者開始負重鍛煉時間早于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者的術中出血量、手術時間、住院時間、傷口愈合時間、骨折愈合時間等指標比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.2 兩組患者術后臨床療效比較 觀察組患者術后3個月的臨床療效優良率優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），而兩組術后6個月和1年的臨床療效優良率差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.3 兩組患者并發癥比較 兩組患者在切口感染和皮緣壞死、骨折延遲愈合的發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組患者膝關節僵直以及并發癥總發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

本研究發現兩組患者術中出血量、手術時間、住院時間、傷口愈合時間、骨折愈合時間等手術相關指標比較，差異均無統計學意義，與李永冬等[3]研究結果相似。不過，王友良等[2]研究結果卻顯示，膝前正中切口組患者的手術時間更短，術中出血量更少，僅傷口愈合時間比較差異無統計學意義。考慮可能主要與不同術者的手術經驗和操作水平不一致有關，也可能與納入樣本量偏少、存在偏倚有關。

Schatzker Ⅴ型、Ⅵ型脛骨平臺骨折的周圍皮膚軟組織損傷相對嚴重，易發生切口感染和皮膚壞死，及骨髓炎。有研究認為膝前正中切口入路較少剝離折斷周圍軟組織，折斷血運破壞小[3]。內外側雙切口入路由于剝離骨折周圍軟組織的范圍較大，對血供影響較大，更易發生切口感染和皮緣壞死[2]。然而，本研究結果顯示兩組患者的切口感染和皮緣壞死的發生率比較，差別并無統計學意義。因為膝前正中單切口入路雖然能顯露關節面及周圍結構，但由于這類骨折不僅涉及內外側髁，并常累及后髁，該入路難以同時處理[4]；此外，在術中仍需廣泛剝離皮下組織，對折斷周圍血運影響也較大，而脛前皮膚軟組織較薄，呈皮包骨特點，對皮膚軟組織的醫源性牽拉損傷大，切口相關并發癥的發生并不鮮見[10]。而雙切口入路雖然切口大，但能兼顧前后內外不同方向的骨折復位操作，術中對皮膚軟組織的牽拉較小，還可避開對脛前薄弱皮膚軟組織的廣泛剝離[11-12]。

由于脛骨平臺承載著下肢的負重功能，骨折處得到堅強穩定的固定才便于早期功能鍛煉[2，13]。然而，膝前正中單一切口內固定治療方法對復雜骨折患者的術后穩定性難以達到理想水平，不便于早期負重鍛煉，易導致膝關節僵直發生率的增加[2-3，14]。而相對來說，雙切口入路雙側鋼板固定因其使患者脛骨內、外側髁得到了堅強內固定，機械強度更大，便于患者實現早期負重鍛煉[5，15-16]。從這個角度對比，雙切口雙鋼板內固定術更佳。本研究顯示，觀察組在縮短開始負重鍛煉時間、獲得早期臨床更優療效和降低患者膝關節僵直方面均更具優勢，與孔繁軍的研究[17]結果類似。另外，在本研究中，兩組患者術后12個月的臨床療效比較差異無統計學意義，說明兩種術式的遠期療效相當。這提示我們在臨床上選擇診治方案時，不應盲目追求單一切口或小切口，而要綜合考慮患者的實際情況和骨折的復雜程度。

綜上所述，兩種治療方法的遠期療效相當，但與單切口單一鋼板內固定術相比，接受雙切口雙鋼板內固定術治療的復雜脛骨平臺骨折患者，開始負重鍛煉時間更早，早期臨床療更好，膝關節僵直的并發癥發生率更低。

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作者簡介：李飛，大學本科，主治醫師，研究方向：創傷骨科的臨床和基礎研究。

通信簡介：高振潮，大學本科，副主任醫師，研究方向：創傷骨科的臨床和基礎研究。E-mail：15606310606@163.com