持續被動運動對膝關節鏡手術患者康復效果影響的Meta分析

佘曉蕓 吳桂麗 陳喜緘 陳喜貴 姚玫賢

膝關節鏡手術是腔鏡直視下進行膝關節疾病治療的微創手術，隨著關節鏡技術的成熟及適應證的擴大，膝關節鏡手術的應用范圍越來越廣，目前已成為膝關節病變進行修復和重建的重要手段。膝關節鏡手術彌補了傳統手術的不足，具有滑膜炎反應輕、手術創傷小、手術時間短等微創優點[1]，其術后臨床效果不僅依賴手術水平，更依賴有效早期康復訓練。持續被動運動（CPM）是一種用機械或電子裝置帶動或維持部分肢體的運動，常用于雙下肢手術或長期制動后恢復關節、肌肉和肌腱的正常活動范圍[2]。CPM機目前已廣泛應用于臨床，但國內外學者對膝關節鏡手術患者術后使用CPM機進行康復的必要性仍存在爭議，有大量的文獻報道了CPM機的使用對膝關節鏡手術患者膝關節活動度、膝關節功能、疼痛的影響情況。本研究對國內外發表的有關膝關節鏡術后是否使用CPM機的隨機對照研究進行Meta分析，明確CPM機的使用對膝關節鏡手術患者膝關節活動度、膝關節功能等的影響，評價膝關節鏡術后患者加用CPM機進行康復鍛煉的效果。

1 對象與方法

1.1 文獻檢索策略

本研究采用檢索詞與自由詞相結合的方式。使用中文檢索詞“持續被動運動”“CPM機”“膝關節鏡手術”“膝關節”“關節鏡”“隨機對照試驗”檢索中文數據庫中國知網、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、維普、萬方，使用英文檢索詞“Laparoscopic surgery”“Knee arthroscopic surgery”“Knee arthroscope operation”“Continuous passive motion”“CPM”“Constant passive movement”“RCT”“Randomized Controlled Tria”“Random control test”檢索英文數據庫 PubMed、Embase、Cochrane Library臨床對照試驗注冊中心、Wed of science，檢索時間為建庫至2022年1月，檢索語種為中文和英文。

1.2 文獻的納入與排除標準

1.2.1 文獻納入標準 ①研究類型。國內外已發表的分析CPM機鍛煉對膝關節鏡手術患者術后康復效果的臨床隨機對照試驗，語種為中文或英文。②研究對象。通過膝關節鏡進行手術的膝關節疾病患者。③干預措施。試驗組使用CPM機進行術后膝關節康復鍛煉，其措施分為單純使用CPM機鍛煉及CPM機鍛煉加常規主動鍛煉兩種方案，但不包括除常規主動鍛煉外，CPM機鍛煉與其他康復治療相結合；對照組使用常規主動鍛煉。④結局指標。主要指標為膝關節活動度，次要指標為膝關節功能評分、疼痛評分。

1.2.2 文獻排除標準 ①非RCT的文獻。②數據不完整的文獻。③重復發表的文獻。④臨床研究方案設計不合理的文獻（如對照組方案設計不合理、未對干預的有效性進行評價等）。

1.3 文獻的質量評價

1.3.1 文獻篩選及資料提取 由2名系統學過循證護理的研究員根據檢索策略對所有隨機對照試驗的題目和摘要進行審查和評價，根據文獻納入標準進行討論，達成共識后，最終確定剔除還是納入該文獻。如有分歧，則與第3位成員進行討論確定。提取納入文獻的基本資料，包括作者姓名、樣本量、試驗組及對照組措施、基線是否一致、測量的時間、結局指標等。對涉及多組研究的RCT，則提取相應的試驗組與對照組。

1.3.2 文獻偏倚風險評估 由2名研究員獨立完成，根據Cochrane協助網對RCT的評價工具對所納入的文獻進行以下幾個方面的質量評價，包括：①隨機的分配方法。②分配方案的隱藏。③研究對象及干預者采用的盲法。④結果測量者的盲法。⑤結局指標的完整。⑥選擇報告的結果。⑦其他偏倚來源等。上述每個條目分為“低偏倚風險”“高風險偏倚”“不清楚”3個評價等級。若研究滿足這7個標準，則提示發生偏倚的可能性小，質量等級為A；若部分滿足這7個標準，則發生偏倚的可能性較大，質量等級為B；若完全不滿足這7個標準，質量等級為C，表示發生偏倚可能性大。評價完成后由2人交叉評價結果，若有分歧，則與第3位成員進行討論，最后綜合決定該文獻是否納入或排除。

1.4 數據分析方法

應用RevMan 5.3統計學軟件對數據進行統計分析，文獻的異質性評價使用I2檢驗，若P＞0.10，I2≤50%說明研究間的異質性較小，使用固定效應模型進行分析；若P≤0.10，I2＞50%說明研究間存在較大的異質性，采用隨機效應模型進行分析，必要時只對結果進行描述性分析，放棄Meta分析。膝關節活動度、膝關節功能評分及疼痛評分均屬于計量資料，采用加權均數差（WMD）或標準化平均差（SMD）為效應尺度，其結果的采用點估計值及95%的可信區間（CI）進行分析。結果的穩定性及是否存在發表偏倚本研究使用敏感性分析或漏斗圖進行探討。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

根據檢索策略及資料收集方法初檢出相關文獻952篇，其中中文文獻526篇，英文文獻426篇，應用NoteExpress進行查重后剔除文獻207篇，剩余745篇；閱讀題目和摘要后刪除與主題不符以及無法獲得全文的文獻691篇，得到54篇；閱讀全文后，根據納入及排除標準、文獻的質量，剔除不符合的文獻，最終納入12篇RCT，結果見圖1。納入文獻的一般資料見表1。

圖1 文獻篩選流程

表1 納入文獻的基本特征

2.2 納入文獻的偏倚風險評價

本研究納入12篇RCT（中文9篇，英文3篇），樣本量共830例，其中試驗組437例，對照組393例。對多組研究，設常規主動鍛煉為對照組，其余為試驗組），見表1，分析探討了CPM鍛煉對采用膝關節鏡進行微創手術患者（包括前交叉韌帶損傷、半月板損傷、骨性關節炎等）康復效果的影響。根據Cochrane文獻質量評價標準，兩名研究生對12篇RCT進行質量評價，結果為：僅1篇文獻[3]介紹了隨機分組的方法；有3篇[4-6]文獻對測量者實施了盲法；12篇文獻均有完整的結局數據；僅1篇[7]文獻存在選擇性報告的情況。12篇文獻均為B級，質量中等，所有研究基線均一致，近5年發表的文獻有2篇。見圖2。

圖2 納入文獻的風險偏倚評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 CPM對膝關節鏡術后患者早期（＜6周）活動度的影響 本研究所納入的文獻中，9篇文獻對患者術后早期膝關節活動度的影響進行了分析，試驗組措施分為兩種，即單純用CPM機鍛煉及CPM機鍛煉加常規鍛煉，其中有文獻結合對照組將研究對象分為3組進行研究，因此，根據試驗組措施的不同，本研究對早期膝關節的活動度進行亞組的分析，見圖3。有3篇文獻[3,10-11]分析了單純用CPM機鍛煉對術后早期膝關節活動度的影響，各研究間存在的異質性較大（I2=90%，P=0.000），因此采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，單純用CPM機鍛煉與常規主動鍛煉相比，對術后早期膝關節活動度影響的差異沒有統計學意義[ WMD=-7.05，95%CI（-17.65～3.55），P=0.190]。敏感性分析：分別剔除各項研究后再合并效應量，在剔除尹悅民[3]的研究后，研究間的異質性有所降低（I2=31%，P=0.230），采用加權均數差隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，單純用CPM機鍛煉與常規主動鍛煉對術后早期膝關節活動度的影響差異有統計學意義[ WMD=-13.49，95%CI(-17.27～-9.70），P=0.000]，說明不采用CPM機的常規主動鍛煉對術后早期膝關節的活動度有明顯的積極作用。有6篇文獻[7-8,11-12]分析了常規主動鍛煉加CPM機鍛煉對術后早期膝關節活動度的影響，各研究間存在異質性（I2=98%，P=0.000），用加權均數差隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，常規主動鍛煉加CPM機鍛煉與單純常規主動鍛煉相比，對術后早期膝關節活動度影響的差異沒有統計學意義[WMD=10.72， 95%CI（-0.87～22.31）,P=0.070]。敏感性分析：在分別剔除各項研究后再合并效應量，結果仍無統計學意義，因此尚不能認為常規主動鍛煉加CPM鍛煉可以提升術后早期膝關節活動度。

圖3 兩組術后早期膝關節活動度比較

2.3.2 CPM對膝關節鏡術后患者中期（6周～6個月）、晚期（≥6個月）膝關節活動度的影響 有2篇[5,7]文獻分析了用CPM機鍛煉加常規主動鍛煉對術后中期膝關節活動度的影響，各研究間不存在異質性（I2=0%，P=0.430），采用加權均數差固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，常規主動鍛煉加CPM機鍛煉與單純常規主動鍛煉相比較，其影響的差異具有統計學意義[ WMD=13.66，95%CI(10.45～16.88），P=0.000]，說明常規主動鍛煉加CPM機鍛煉可以提升術后中期膝關節活動度。僅有1篇[14]文獻分析常規主動鍛煉加CPM機鍛煉對術后晚期膝關節活動度的影響，其結果認為常規主動鍛煉加CPM機鍛煉對提升患者術后晚期膝關節活動度沒有積極作用。

2.3.3 CPM對膝關節鏡術后患者膝關節功能的影響2篇文獻[6,9]報告了用常規主動鍛煉加CPM機鍛煉對早期膝關節功能的影響，見圖4，各研究間存在明顯異質性（I2=98%，P=0.000），因為評估量表不同，采用標化均值隨機效應模型進行Meta分析，結果說明，常規主動鍛煉加CPM機鍛煉與單純常規主動鍛煉相比較，其影響的差異無統計學意義[WMD=0.87，95%CI(-3.31～5.05），P=0.680]，即尚不能認為常規主動鍛煉加CPM機鍛煉可以提升術后早期膝關節功能。4篇文獻[5-6,8,14]探討了用常規主動鍛煉加CPM機鍛煉對中期膝關節功能的影響，見圖5，各研究間存在異質性（I2=98%，P=0.000），采用標化均值隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，常規主動鍛煉加CPM機鍛煉與單純常規主動鍛煉相比較，其影響的差異無統計學意義[ WMD=0.35，95%CI（-3.16～2.04），P=0.750]，敏感性分析：在分別剔除各項研究后再合并效應量，結果仍無統計學意義，因此尚不能認為常規主動鍛煉加CPM機鍛煉可以提升患者術后中期膝關節功能。

圖4 兩組術后早期膝關節功能比較

圖5 兩組術后中期膝關節功能比較

2.3.4 CPM對膝關節鏡術后患者疼痛的影響 2篇[4,13]文獻分析了常規主動鍛煉加CPM機鍛煉對患者膝關節鏡術后前3 d疼痛的影響，根據術后天數的不同進行亞組分析，見圖6。2篇文獻術后3 d均不存在異質性（I2=0%，P=0.880）、（I2=0%，P=0.480）、（I2=0%，P=0.570），采用加權均數差固定效應模型進行Meta分析，結果顯示：常規主動鍛煉加CPM機鍛煉與單純常規主動鍛煉相比較，其影響的差異具有統計學意義[ WMD=-0.68，95%CI（-0.89～-0.46），P=0.000]、[ WMD=-0.61，95%CI（-0.74～-0.49）,P=0.000]、[ WMD=-0.52，95%CI（-0.73～-0.30）,P=0.000]，說明常規主動鍛煉加CPM機鍛煉可以改善患者術后3 d膝關節的疼痛。

圖6 兩組術后3 d膝關節疼痛比較

3 討論

3.1 常規主動鍛煉比單純CPM鍛煉更能改善膝關節鏡手術患者早期的膝關節活動度

研究結果表明，常規主動鍛煉比單純CPM機鍛煉對改善膝關節鏡手術患者術后早期膝關節活動度更有積極作用。CPM機雖可滿足患者臥床期間下肢的伸直、屈曲等被動運動，但易使患者產生依賴性而缺乏主動鍛煉的意識，導致患者膝關節雖然達到一定的活動度，但肌力并沒有得到主動鍛煉[15]，致使膝關節的實際活動度遠沒有達到CPM鍛煉時所能達到的度數[16]。患者使用CPM機鍛煉易使患肢由于機械的牽拉導致切口滲血，產生患肢腫脹，嚴重影響患者膝關節活動度的恢復。Drez等[17]的研究說明，ACL重建術后早期，骨-髕腱-骨移植物在術后2～6周內最弱，當使用CPM裝置對患者進行早期康復時，在小腿支撐情況下的CPM使脛骨前移可能對移植物產生不利的張力，使移植物拉伸或斷裂。主動的膝關節屈伸鍛煉簡便易行，方法多樣，以不增加患者疼痛為原則，避免了CPM機只能“躺著練”的弊端，更有利于患者膝關節活動度的恢復。患者主動的膝關節活動度是膝關節功能判斷的重要指標，術后應鼓勵患者盡早進行主動屈伸膝關節訓練，若患者早期能通過自主鍛煉獲得較好的膝關節活動度，為中、晚期活動度的恢復打下良好的基礎，不僅避免了早期移植物的拉伸斷裂風險，而且大大減少了患者對CPM機的依賴性，利于居家康復鍛煉。

3.2 加用CPM機鍛煉無法提升膝關節鏡手術患者膝關節功能的改善

本研究結果顯示，膝關節鏡手術后，加用CPM機鍛煉對改善膝關節功能效果不明顯。此結果與D'Amore等[18]的研究結果相一致。隨著加速康復醫學（ERAS）的普及，膝關節鏡手術患者也提倡術后早期活動，而CPM機“躺著練”的弊端無疑增加了患者的臥床時間，雖然沒有明顯的術后并發癥發生，但也使得患者的身體情況恢復緩慢，并與早期康復的理念相違背。由于患者對CPM機容易產生依賴，患者的股四頭肌、腓腸肌等缺乏主動收縮[19]，“肌泵”作用的減弱導致膝關節術后水腫消退減慢，不利于膝關節功能的恢復。康復的最終目的是最大限度地恢復患者膝關節自主活動的功能，患者主動鍛煉時不受體位的限制，其訓練方式可多種多樣，如坐位屈膝訓練、滑墻屈膝訓練等，患者可根據自身的疼痛和舒適度，選擇適合自己的鍛煉方式，更有利于提高患者的依從性和膝關節功能的恢復。

3.3 CPM機鍛煉能改善膝關節鏡手術患者術后疼痛

本研究結果顯示，CPM機鍛煉有利于改善膝關節手術后的疼痛。此結果與相關研究[20-22]一致。CPM機鍛煉對關節的活動具有限制性，其溫和、持續的活動方式不易引起肌肉的疲勞，可避免由于手法被動過度用力引起膝關節的疼痛及損傷。CPM機鍛煉下的被動活動加速關節軟骨、韌帶及周圍組織的愈合和再生，促進關節軟骨滑液的滲透，刺激軟骨細胞再生，同時阻斷痛覺沖動傳入中樞，緩解損傷及疼痛[23]。雖然CPM機鍛煉對改善患者的術后疼痛有利，但是隨著多模式鎮痛的開展，無痛病房的建立使冷療技術、麻醉技術及各種藥物鎮痛技術的聯合應用日漸成熟，患者即使不使用CPM機也能在無痛或輕度疼痛的范圍下進行有效地自主鍛煉，極大提高了患者進行康復鍛煉的積極性。

4 小結

常規主動鍛煉加CPM機鍛煉可以改善膝關節鏡手術患者術后中期的膝關節活動度及術后的疼痛，但并無足夠的證據表明加用CPM機鍛煉可以改善患者術后早期及晚期的膝關節活動度、膝關節功能。因此，在臨床工作中，不建議將CPM機作為膝關節鏡手術患者術后常規的鍛煉方法。本研究納入文獻的語言僅為中英文，具有一定的局限性；所納入文獻的膝關節鏡手術患者的疾病種類較多，病種的不同可能影響結局指標；本次納入的文獻質量均為B級，且各研究之間存在異質性，對本次研究的結果需謹慎對待；以上納入的文獻均為小樣本的隨機對照實驗，在方法學上有許多不足之處，對本次研究的結果存在一定影響，未來仍需更多大樣本、多中心、高質量的文獻對研究結果予以論證。