補腎清熱湯對腎虛濕熱型強直性脊柱炎患者的臨床療效

牛曉慶，呂水英，張俊莉，范秀風，徐卓婧

（1.西安市第五醫院風濕八科，陜西 西安 710000； 2.西安市第五醫院風濕七科，陜西 西安 710000；3.西安市第五醫院心血管二病區，陜西 西安 710000）

強直性脊柱炎是一種侵害骶髂、脊柱及周圍關節的慢性進展性炎性疾病，以腰背部疼痛、活動障礙、晨僵為主要表現，隨著病情發展可引起畸形甚至殘疾，本病好發于年齡20～35 歲左右青少年，我國發病率為0.3%～0.4%，并且男性高于女性，并且可引起多器官損傷，如導致虹膜炎、腎病、腸炎等關節外疾病［1］，其病機復雜，目前認為是由多因素致病，包括免疫失調、環境、遺傳背景等，以免疫失調相關研究較成熟［2］。研究表明，強直性脊柱炎患者脊柱長期存在炎癥反應，表現為IL-18 水平升高，是導致病情逐漸加重的關鍵因素，故改善炎癥反應對緩解病情有積極意義。

目前，西醫治療強直性脊柱炎主要是采用生物制劑、激素、非甾體抗炎等藥物來改善病情，緩解臨床癥狀，但長期應用后不良反應較多［3］。中醫認為，腎主骨，腎氣不足是強直性脊柱炎發病的根本原因，而濕熱是其重要因素，證型以腎虛濕熱型多見［4］。補腎清熱湯是西安市第五醫院治療腎虛濕熱型強直性脊柱炎的經驗方，效果顯著，本研究將對其作用機制進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017 年10 月至2020 年9 月就診于西安市第五醫院的108 例腎虛濕熱型強直性脊柱炎患者，隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組54 例。其中，對照組男性34 例，女性20 例；年齡35～73 歲，平均年齡（45.61±6.09）歲；體質量53～86 kg，平均體質量（67.83±4.73）kg；病程1～7 年，平均病程（2.76±0.81）年，而觀察組男性33 例，女性21 例；年齡36～75 歲，平均年齡（46.82±5.67）歲；體質量52～90 kg，平均體質量（66.47±4.70）kg；病程1～8 年，平均病程（2.59±0.69）年。2 組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究經醫院倫理委員會批準（編號20170503）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫（強直性脊柱炎）參考文獻［5］報道，（1）表現為腰椎側彎、前屈及伸直功能障礙；（2）有腰部晨僵現象、腰痛（彎腰活動時加重），持續時間≥3 個月；（3）呼吸胸圍差低于正常人；（4）HLA-B27 陽性；（5）腰椎CT 提示骶髂關節炎。

1.2.2 中醫（腎虛濕熱型）參考文獻［6］報道，主證腰痛，腰部沉重；次證腰膝酸軟，脘悶納呆；舌苔黃膩或垢膩；脈弦滑或弦數。

1.3 納入標準 （1）符合“1.2” 項下診斷標準，要求住院治療；（2）4 周內未接受其他研究；（3）患者了解本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標準 （1）合并腰椎間盤突出、腰椎骨折、風濕性關節炎、骨結核等疾病；（2）對受試藥物過敏；（3）合并肝功能異常，TBIL、ALT水平大于2 倍正常上限；（4）治療依從性差；（5）曾接受免疫抑制劑治療；（6）妊娠期婦女。

1.5 治療手段

1.5.1 對照組 采用甲氨蝶呤片（上海信誼藥廠有限公司，2.5 mg／片，批號20170304、20181102、20190605、20200502）10 mg 口服，每周1 次。連續治療8 周。

1.5.2 觀察組 在對照組基礎上采用補腎清熱湯，組方藥材蒼術、川牛膝、狗脊、炒黃柏、知母、杜仲、續斷、防己、虎杖各10 g，生地、豨薟草、生薏苡仁各15 g，炙甘草5 g，乏力明顯者，加人參10 g；口中黏膩感者，加佩蘭15 g、藿香10 g；腹脹者，加厚樸10 g；便秘者，加大黃6 g，由醫院中藥房統一提供，標準煎煮法煎煮，取汁300 mL口服，每天1 劑。連續治療8 周。

1.6 指標檢測 （1）血清IL-18、IL-37、BMP-2水平，抽取患者空腹靜脈血，離心后采用ELISA法檢測，IL-18、IL-37 試劑盒由上海研卉生物科技有限公司提供（批號 20170403、20180903、20191003、20200601），BMP-2 試劑盒由上海羽朵生物科技有限公司提供（批號 20170503、20180701、20190704、20200302）；（2）血清COX-2、ESR、IgM、IgG 水平，采用ELISA 法檢測，相關試劑盒由南京建成科技有限公司提供（批號20170803、20190304、20200501）；（3）中醫證候評分［6］、SPARCC 評分［5］、BASDAI 評分［5］，其中中醫證候評分的主證包括腰痛（2 分，腰痛偶有發作，酸痛為主，可自行緩解；4 分，腰痛反復發作并且疼痛明顯，經休息或按摩后暫時緩解；6 分，持續存在）、腰部沉重（2 分，腰部沉重偶有發作，可自行緩解；4 分，反復發作；6 分，腰部沉重持續存在）、腰膝酸軟（1 分，腰膝酸軟偶有發作，可自行緩解；2 分，腰膝酸軟反復，伴有乏力，需要藥物干預；3 分，持續存在，對日常生活造成嚴重影響）、脘悶納呆（1 分，1 周內存在時間不足3 d，程度輕，進食量降低程度不足1／3；2 分，1周內存在時間3～5 d，程度明顯，進食量降低程度1／3～2／3；3 分，1 周內存在時間大于5 d，程度嚴重，進食量降低程度大于2／3）；（4）不良反應發生率，治療期間考察2 組不良反應發生情況，計算其發生率。

1.7 療效評價 參考文獻［6］報道，（1）顯效，治療后癥狀消失或明顯改善，ESR 明顯降低，BASDAI 評分降低＞75.0%；（2）有效，治療后癥狀緩解，ESR 降低，BASDAI 評分降低50.0%～75.0%；（3）無效，癥狀體征、實驗室指標均未改善。

1.8 統計學分析 通過SPSS 22.0 軟件進行處理，計量資料均符合正態分布，以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 血清IL-18、IL-37、BMP-2 水平 由表1 可知，治療后，2 組IL-18、IL-37 水平降低（P＜0.05），BMP-2 水平升高（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05）。

表1 2 組血清IL-18、IL-37、BMP-2 水平比較（±s， n＝54）Tab.1 Comparison of serum IL-18，IL-37 and BMP-2 levels between the two groups（±s， n＝54）

表1 2 組血清IL-18、IL-37、BMP-2 水平比較（±s， n＝54）Tab.1 Comparison of serum IL-18，IL-37 and BMP-2 levels between the two groups（±s， n＝54）

注：與同組治療前比較，＃P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05。

2.2 血清ESR、COX-2 水平 由表2 可知，治療后，2 組ESR、COX-2 水平降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05）。

表2 2 組血清ESR、COX-2 水平比較（±s， n＝54）Tab.2 Comparison of serum ESR and COX-2 levels between the two groups（±s， n＝54）

表2 2 組血清ESR、COX-2 水平比較（±s， n＝54）Tab.2 Comparison of serum ESR and COX-2 levels between the two groups（±s， n＝54）

注：與同組治療前比較，＃P ＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05。

2.3 血清免疫球蛋白水平 由表3 可知，治療后，2 組IgG、IgM 水平升高（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05）。

表3 2 組血清免疫球蛋白水平比較（±s， n＝54）Tab.3 Comparison of serum immunoglobulin levels between the two groups（±s， n＝54）

表3 2 組血清免疫球蛋白水平比較（±s， n＝54）Tab.3 Comparison of serum immunoglobulin levels between the two groups（±s， n＝54）

注：與同組治療前比較，＃P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05。

2.4 中醫證候評分 由表4 可知，治療后，2 組BASDAI 評分、中醫證候評分、SPARCC 評分降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05）。

表4 2 組中醫證候評分比較（±s， n＝54）Tab.4 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups（±s， n＝54）

表4 2 組中醫證候評分比較（±s， n＝54）Tab.4 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups（±s， n＝54）

注：與同組治療前比較，＃P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05。

2.5 臨床療效 由表5 可知，觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表5 2 組臨床療效比較［例（%）， n＝54］Tab.5 Comparison of clinical efficacy between the two groups ［case（%）， n＝54］

2.6 不良反應發生率 由表6 可知，2 組不良反應以骨髓抑制、口唇潰瘍、咳嗽、惡心嘔吐、皮疹、肝功能損傷為主，觀察組發生率低于對照組（P＜0.05）。

表6 2 組不良反應發生率比較［例（%）， n＝54］Tab.6 Comparison of incidence of adverse reactions between the two groups ［case（%）， n＝54］

3 討論

強直性脊柱炎是影響骨-韌帶連接處的脊柱炎性疾病，常從腰椎和骶髂關節侵犯開始，以腰背部疼痛、活動障礙為主要表現，隨著病情發展患者胸椎亦可受到影響，部分還可引起頸椎僵硬［7-8］。前期報道，炎癥反應可影響強直性脊柱炎患者體內IL-18 活化，提高血管通透性，導致炎性滲出增加，還能促使自由基大量生成，從而加重骨質損傷［9-10］；IL-37 可促使IL-18 合成及分泌，從而加重炎癥反應［11-12］；炎癥反應存在時，可促使疼痛介質大量分泌，例如強直性脊柱炎患者血液中COX-2呈高表達［13］；BMP2 在維持骨形態穩定方面起著重要作用，是成骨細胞成熟的標志物，對于強直性脊柱炎患者而言其水平升高可促進成骨細胞生長［14-15］，而本研究發現，治療后觀察組血清IL-18、IL-37、COX-2 水平及ESR 均低于對照組，BMP-2水平更高。IgM、IgG 是由B 細胞分泌的具有免疫功能的球蛋白，在免疫系統中發揮著重要作用，可抑制病原微生物，在抗感染中發揮著的關鍵作用［16-17］，本研究發現，治療后觀察組血清兩者水平更高。

強直性脊柱炎屬于中醫“腰痛病” “腰痹病”范疇，腎虛是發病根本，治療當以益腎、除濕熱兼顧。補腎清熱湯中蒼術燥濕健脾、運脾，促進濕濁清除，使熱邪無所依附，而狗脊益腎、強腰膝、祛風濕，與蒼術合用標本兼顧，為全方君藥；川牛膝補益肝腎、活血化瘀、利尿，具有強腰膝功效，黃柏清熱燥濕、解毒，知母清熱化濕、養陰，避免濕熱郁久傷陰，杜仲溫腎助陽、強腰膝，生地黃滋補肝腎、養陰填精、涼血，兩藥均有益腎功效，一溫一寒，合用時互相制約，而且益腎之力增，續斷強腰膝，促進腰背部瘀血清除，虎杖清熱化濕，與黃柏合用則清熱化濕之力增，合為臣藥；防己祛風除濕、止痛，豨薟草清熱化濕、消腫，促進濕熱清除，合為佐藥；炙甘草益氣健脾，調和諸藥，為使藥。本研究發現，治療后觀察組中醫證候評分、SPARCC、BASDAI 低于對照組，總有效率更高，同時不良反應總發生率更低，體現出了較高安全性，其機制［18-20］主要包括（1）降低IL-18、COX-2水平，減輕炎癥反應，抑制疼痛介質分泌；（2）調節免疫功能，提高IgM、IgG 水平；（3）調節BMP-2 水平，促進骨質修復。

綜上所述，對于腎虛濕熱型強直性脊柱炎患者而言，聯合補腎清熱湯治療具有重要意義，本研究結果可將相關臨床治療方案的選擇提供依據。