基于古代文獻分析補中益氣湯的主治疾病

史琳琳，鄭 嫻

（1.遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110847； 2.遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧 沈陽 110032）

補中益氣湯最早見于《內外傷辨惑論》，是由“金元四大家” 之一的李東垣根據《素問至真大論》 “損者益之，勞者溫之” 的宗旨所創［1］，他認為“傷其內為不足，不足者補之”，提出“降陰火” “升陽氣” 以使元氣充足，熱邪潛藏，因此創立了補中益氣湯［2］。該方由黃芪、柴胡、人參、炙甘草、升麻、白術、當歸、陳皮組成。其中，人參、黃芪、白術三者可補脾胃之氣，以助肺氣固表；升麻、柴胡升清，以助脾氣升發；炙甘草性甘補中兼瀉火熱，陳皮理氣和胃，可助升陽散滯，當歸養血和營，防止溫燥傷陰，共奏益氣健脾、升陽舉陷之功，主要用于治療脾胃氣虛、氣虛發熱、清陽下陷等證。陳士鐸稱補中益氣湯為治內傷之神劑，提陽氣之圣藥［3］。后世諸醫家加以靈活運用，使得原方及其加減方廣泛應用于各科疾病治療。為了更好繼承古代醫家的學術思想，擴大補中益氣湯的應用范疇，本研究對古代中醫文獻記載的補中益氣湯進行系統的搜集與整理，以期為臨床進一步應用補中益氣湯提供文獻支撐。

1 資料與方法

1.1 文獻數據來源 使用中醫古籍數據庫《中華醫典》（第5 版）進行文獻搜索。以“補中益氣湯” 為關鍵詞進行全文搜索，通過檢索及篩選，獲取補中益氣湯相關古代文獻數據。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①1911 年之前的中醫藥古籍；②明確記載補中益氣湯的主治證候組成、用量等信息；③組成與補中益氣湯基本相同；④同種古籍若有不同版本，則以較早版本為準。

1.2.2 排除標準 ①只能檢索到方名，并無其他文獻信息者；②與補中益氣湯方名一致，但實際組成、功效完全不同者；③對補中益氣湯藥物加減超過4 味藥者。

1.3 數據規范 ①所整理錄入的古籍數據以原文為準，原則上不進行修改以及轉換；②將篩選后的補中益氣湯的相關信息錄入Excel 軟件中進行進一步的整理與統計，所提取整理的信息包括成書年代、書名、治療類別、主治疾病、藥物組成、藥量、煎服法、文獻原文及相關變方等方面。

2 結果

2.1 歷史考證分析 補中益氣湯最早記載可見金代李東垣所著的《內外傷辨惑論》。李東垣學醫于張元素，師承易水派“養胃氣” 的理論，并且受到《黃帝內經》 《難經》等影響。《靈樞·百病始生》認為人患病可有飲食、外感、精神等諸多因素，但論及根本原因應當是人體的正氣不足。《素問·通評虛實論篇》中記載“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也”，《難經》 中提及“飲食勞倦則傷脾” “損其脾者，調其飲食，適其寒溫”，強調“勞者溫之” “損者益之” 的治療原則。李東垣在其豐富的臨床實踐經驗中提出“內傷脾胃，百病由生” 的觀點，認為內傷疾病的病因大多見于脾胃氣虛，元氣不足，陰火內盛，升降失常，補中益氣湯便是其脾胃學說的代表方劑。原方為黃芪（勞役病熱甚者一錢）、甘草（炙，以上各五分），柴胡、人參（去蘆）、升麻、當歸身（酒洗）、白術、橘皮（以上各三分）。李東垣認為在黃芪、甘草、人參之中應以黃芪為重，用量須最多［4］，故以黃芪為君藥，黃芪歸肺脾經，升陽固表，補中益氣，可“易皮毛而閉腠理”；白術、人參、炙甘草為臣藥，白術“除胃中熱，利腰臍間血”，人參歸脾肺心腎經“上喘氣短，人參以補之”，炙甘草性甘“以瀉火熱，而補脾胃中元氣”，3 味藥助黃芪增強其補中益氣之功效；陳皮理氣和胃，可助升陽散滯，當歸養血和營，防止溫燥傷陰，柴胡、升麻升提中氣，兼疏肝解郁，共為佐使。補中益氣湯具有益氣健脾、升陽舉陷的功效，主要用于治療脾胃氣虛、清陽下陷、氣虛發熱等證，是補氣升陽、甘溫除熱的代表方。

自金代之后，諸多醫家在繼承原方的基礎上，逐漸擴大補中益氣湯的應用范疇，原方及其加減方可廣泛應用于臨床內外婦兒及五官各科的疾病治療。如《證治準繩·瘍醫》中提及“一人年逾三十，每勞心過度，頸腫發熱，服敗毒散愈盛，用補中益氣湯數帖而消”；《竹林女科證治》曰：“妊娠患瘧，寒熱往來，名曰子瘧。或無氣虛弱，宜補中益氣湯。”

2.2 文獻收錄醫籍分析 經數據庫的檢索與篩選，共獲取“補中益氣湯” 相關有效古代文獻數據378 條，記錄該方的中醫古籍共93 部，包括臨證類56 部，涉及內科、外科、婦科、兒科、五官科，如《外科正宗》 《證治準繩》《濟陽綱目》 等；方書類16 部，如《不知醫必要》 《秘方集驗》 等；醫論醫案類7 部，如《醫學原理》 《辨證奇聞》等；傷寒類6 部，如《傷寒緒論》 《傷寒廣要》 等；溫病類6 部，如《時病論》 《溫病條辨》 等；養生類2 部，為《養生四要》 《保命歌括》。按朝代分析，涉及從宋朝到清朝的古代醫學書籍，以明清兩代為最，其中宋朝的古籍有4 部、明朝的古籍有28 部、明末清初的古籍有1 部、清朝的古籍有60 部，提示補中益氣湯在明清時期，尤其是在清朝應用比較廣泛。

2.3 用藥分析

2.3.1 藥物組成 在378 條補中益氣湯的文獻中，均有提及具體藥物組成，其中藥物組成與《內外傷辨惑論》 一致的有177 條（占比46.8%），其余記錄均有所加減，涉及黃芩、芍藥、黨參、麥冬、五味子、川芎等。其中62 條記錄增加麥冬和五味子，31 條記錄增加芍藥，18 條記錄將人參易為黨參，13 條記錄增加川芎，12 條記錄增加半夏，10條記錄增加黃芩，7 條記錄去掉柴胡、升麻，3 條記錄將人參易為高麗參。隨著藥物的加減變化，其主治疾病也有所變化，如《保命歌括》 中記載治泄瀉“如但滑泄不止，腹中不痛者，宜補中益氣湯倍白術，加茯苓、防風，以補而提之”；《證治準繩·瘍醫》中記載治眩暈“后因勞熱渴頭痛，倦怠少食，用補中益氣湯加麥門、五味而痊”。

2.3.2 藥物劑量 在378 條補中益氣湯的文獻中，提及藥物劑量的有373 條，因為不同時期的計量衡并不統一，本研究按照原文獻所記載的劑量進行統計，其中與《內外傷辨惑論》 所記載的藥物用量相同的有8 條。原方中以黃芪、當歸、人參、白術、炙甘草為補氣健脾之藥，總量為二錢四分；以黃芪、人參、白術、炙甘草、當歸加升麻、柴胡為升舉之藥，總量為三錢。故原方中藥物補中益氣與升舉作用的藥量比為4∶5［5］。李東垣原方的用量較小，其余記載均在原方基礎上不同程度地增加用量，詳見表1。由此可知，黃芪有14 種用量，其中黃芪最大使用量為一兩，最小使用量為五分，按原方用量（一錢）的約占比11.02%，可見黃芪用量的范圍較大，且大多數用量超過原方記載劑量。甘草、人參、當歸、升麻、橘皮最大用量均為五錢，其中甘草最小用量為一分，按原方用量（五分）的占比25.75%；當歸最小用量即原方用量為三分，占比5.51%；其他3 味藥最小用量均為二分，人參按原方用量（三分）的占比3.49%，升麻按原方用量（三分）的占比56.21%，橘皮按原方用量（三分）的占比27.87%。柴胡最大用量為四錢五分，最小用量為二分，按原方用量（三分）的占比49.86%，約達半數。白術最大用量為七錢五分僅1 條，最小用量為三分即原方用量，占比2.75%。綜上所述，升麻和柴胡的用量以繼承原方用量為主，其余藥味的用量大多數超過原方記載用量。

表1 補中益氣湯的用藥劑量及頻數

2.4 炮制方法、制備方法、煎法及用法分析

2.4.1 炮制方法 在378 條補中益氣湯的文獻中，記載藥物炮制的有322 條，具體每味藥的炮制方法見表2。由此可知，記載炮制方法較多的藥物為甘草、黃芪、白術、當歸。其中甘草多為炙甘草，與原方記載相一致。黃芪以蜜炙為主要炮制方法，用蜂蜜的甘、潤增加黃芪補中益氣功效，炮制后的蜜炙黃芪，味甘性溫而偏潤，長于補中益氣。白術以炒為主要炮制方法，炒后的白術健脾止瀉功效更強。當歸多為用酒炮制，增其行血分之功。

表2 補中益氣湯的藥物炮制方法分布

2.4.2 制備方法 在378 條補中益氣湯的文獻中，記載制備方法的有18 條。其中，銼12 條，分別記載于《濟陽綱目》 《濟陰綱目》 《審視瑤函》 《魯府禁方》 《金匱啟鑰》《良朋匯集經驗神方》；咀5 條，分別記載于《濟陽綱目》《傷寒廣要》；細切1 條，記載于《醫學正傳》。

2.4.3 煎法 在378 條補中益氣湯的文獻中，記載煎法的有308 條，均為湯劑，多為“水煎”（頻數278 次）、“姜棗煎”（頻數207 次）、“煎后去渣（滓）”（頻數37 次）、“姜煎”（頻數6 次），其中與原方煎煮法“都作一服，水二盞，煎至一盞，去渣” 基本一致的有117 條。

2.4.4 用法 在378 條補中益氣湯的文獻中，記載用法的有308 條，均為口服，包括空心服（頻數135 次）、熱服（頻數64 次）、溫服（頻數53 次）、午前服（頻數20 次）、食遠服（頻數8 次）、稍熱服（頻數7 次）、早飯后服（頻數5 次）、食后服（頻數2 次）。其中與原方記“早飯后溫服” 相一致的有5 條。

綜上所述，后世應用補中益氣湯在繼承原法的基礎上亦有所創新，藥物加以炮制增其補中益氣之功效，劑型均為湯劑，煎煮法提倡水煎，服用方法以空心服為主。

2.5 主治病癥表現分析 將古籍文獻中記載補中益氣湯所治疾病病癥表現參考《中醫臨床常見癥狀術語規范》［6］進行標準化處理與整理統計，詳見表3。由此可知，補中益氣湯所治疾病病癥表現多集中于全身癥狀、飲食、肢體、排出物、頭項五官等方面。其中，發熱多因素體本虛或飲食勞倦、他病傷脾胃而出現，且伴困倦、虛煩、頭痛、口干口渴、無力等癥狀。頭面上見頭痛、頭暈，多為氣虛頭痛，時作時止，可兼自汗乏力。在氣息上以氣虛作喘、氣短、少氣懶言等虛象為主。飲食上以食少、不欲飲食、口淡無味等脾虛表現為主。二便多為泄瀉、便溏、小便淋漓。病癥表現雖然繁多，但對高頻次出現的病癥表現究其病因，大多以脾胃氣虛、元氣不足為前提，進而出現中陽不足、氣機下陷、清陽不升等表現［7］，臨床病癥多有倦怠無力、發熱、食少、自汗等癥狀。補中益氣湯是李東垣為治療多由飲食勞倦、內傷脾胃而致的氣虛發熱而設［8］，著重點在于“內傷脾胃”，強調脾胃氣衰致陰火現［9］。“陰火” 產生的原因與飲食不節、勞役所傷、七情內傷的關系密切，若初起脾胃虛損、中氣不足，而后被飲食勞役情志所傷，脾胃更加虛弱，中氣也更虛，則會導致陰火證亦越發嚴重［10］，“陰火” 本質為脾胃氣虛而致的內傷之火。李東垣認為“內傷脾胃，百病由生” “皆由脾胃先虛，而氣不上行之所致”，因此需重視脾胃的升降功能。

表3 補中益氣湯所治疾病病癥表現分布

脾胃乃氣機升降之樞紐，脾胃之氣的升降失常則影響著五臟六腑之氣的正常升降，以致清陽不升，從而導致機體的多個組織系統出現異常。《四圣心源》［11］記載“官竅者，神氣之門戶也。清陽上升，則七竅空靈”，《素問·陰陽應象大論》記載“清陽出上竅”，清陽不升而致清竅失榮，因此見耳鳴、耳聾、眩暈、失眠等癥。清陽不升，氣虛不能固攝，以致臟腑下陷、肌肉痿軟，臟腑下陷，則見脫肛、子宮脫出、膀胱墜出，亦可見遺尿、遺精及婦科的帶下、崩漏；肌肉痿軟可有四肢倦怠無力、肌瘦、腳軟。“濁陰出下竅” 清陽不升，濁陰亦難降，故可見大便秘結、排尿艱澀、癃閉。脾胃作為后天之本，乃是氣血生化之源，若脾胃失運，氣虛腠理失固，陽氣浮于外故見發熱；“夫脾胃虛者，因飲食勞倦，心火亢盛，而乘其土位，其次肺氣受邪”［12］當脾胃虛損而無力運化，“心火獨盛” 溫煦于下，但火曰炎上，上焦心火無法下行溫煦中焦脾胃，故下焦相火以代之［13］。李東垣認為中氣不足，而元氣受病，會相當影響上焦心肺的正常功能［14］。“脾氣一虛，肺氣先絕” 脾胃氣虛，無力將其運化的水谷精微轉輸于肺，而致肺氣失養，《諸病源候論·咳逆短氣候》中提及“而肺本虛，氣為不足，復為邪所乘，壅否不能宣暢，故咳逆短氣也” 倘若肺虛肺衛不固，外邪襲入，故多見咳嗽、氣短、氣喘，肺氣不暢還可見胸悶、氣促之癥［15］。故無論疾病表現如何變化，若能辨別其病機本質屬氣虛，內傷脾胃，即可靈活應用補中益氣湯進行醫治。

2.6 舌象、脈象分析 在378 條文獻記載中提及舌象的僅有3 條，為舌體強硬、苔白滑，提及脈象的有48 條。其中，提起原文“脈洪大” 的9 條，分別為“脈洪大弦虛”“脈洪大而無力” “脈洪大而空” “脈虛大而洪” “脈洪大”；提及“脈虛大” 的有9 條；其余脈象以脈虛、細、微、浮或無力為主。李東垣認為，脾胃之氣不足可見脈按之無力，內傷飲食而致的脾胃不足在關脈上可見洪，因勞倦內傷而脾胃之氣受損則右關可出現虛大［16］，提示脈象上亦可反映出補中益氣湯主要針對脾胃氣虛、中氣不足等證。

3 結語

本研究通過對記載補中益氣湯的古籍文獻進行系統地梳理和分析，明確補中益氣湯出自李東垣所著的《內外傷辨惑論》。補中益氣湯方中，約半數的藥物組成與《內外傷辨惑論》 中原方記載一致，其余均有所加減。原方中重用黃芪為君藥，升陽固表，補中益氣；白術、人參、炙甘草作為臣藥助黃芪增強其補中益氣之功效；陳皮理氣和胃，當歸養血和營，柴胡、升麻升提中氣，疏肝解郁，共為佐使。8 味藥共同發揮作用，為補氣升陽、甘溫除熱的代表方，主要治療脾胃氣虛、清陽下陷、氣虛發熱等證，被譽為中醫八大名方之一［17］。后世醫家繼承原方并加以創新靈活應用，隨著朝代的更替，補中益氣湯的適應病癥均得到不同程度地擴展，包含內科、外科、兒科、婦科、五官科等諸多學科，充分體現“異病同治” 這一中醫理論思想。后世在補中益氣湯的用法上，在繼承原法的基礎上亦有所創新。李東垣原方各味藥物的用量較小，其他醫家在實際應用時在原方基礎上增加用量，藥物加以炮制增其補中益氣之功效，劑型均為湯劑，煎煮法提倡水煎，服用方法多以空心服。

本研究主要以文獻計量學的角度來進行分析，存在著一定程度的不足之處：①未系統分析加減方及其類方；②依照古籍中記載的原始數據進行錄入，藥物計量單位未進行轉換與統一；③未聯系現代臨床的研究進展，與現代臨床聯系并非十分緊密；④主要針對高頻數據進行分析，未考慮低頻數據存在的創新意義。因此在今后的研究中，應當將古代文獻與現代臨床相結合，進行計量單位的統一與轉換，進一步分析加減方及其類方的主治疾病及治療機理，以期在現代臨床上為補中益氣湯的應用提供更科學可靠的理論支撐與有進一步的發揮和創新。