藥物治療管理服務對急性缺血性腦卒中患者依從性及預后影響的研究

趙秋月，衛紅濤，崔向麗，廖 音

0 引言

藥物治療管理(Medication therapy management，MTM)服務是由藥師為患者提供用藥咨詢、指導、教育等的一系列服務[1]，發起于20世紀60年代美國，2003年通過美國醫療保險現代化法案(Medicare modernization act of 2003，MMA)納入醫療保險的D類服務[2]。我國藥學服務正處于由“以藥品為中心”向“以患者為中心”轉型的階段[3]，但如何轉型更適合我國國情，仍需從多方面進行研究，在藥學服務過程中，藥師發現服藥依從性是影響慢性疾病患者治療效果的重要因素之一[4-5]。急性缺血性腦卒中(以下簡稱腦卒中)的二級預防性治療，常需要服用降壓藥、降脂藥、降糖藥等多種藥物控制相關危險因素。隨著患者服藥數量增多，依從性呈下降趨勢，MTM具有系統性、操作規范的特征[6-7]，對提高患者用藥依從性有一定作用。本文就MTM服務對腦卒中患者用藥依從性的影響進行研究，探討MTM服務對患者用藥依從性的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2018年5月至2019年7月我院神經內科住院的急性缺血性腦卒中與短暫性腦缺血發作(Transient ischemic attack，TIA)患者，患者所患基礎疾病≥3種，服用藥品≥5種。MTM組在了解患者需求的基礎上，為患者制定藥物治療及生活方式計劃。對照組則進行簡單的用藥說明。

納入標準：①年齡≥18歲；②診斷為急性缺血性卒中或TIA的患者；③存在3種及以上慢性疾病；④需長期應用5種及以上治療藥物。

排除標準：①不接受服務的患者；②出院后非正常死亡的患者；③存在認知功能障礙或無法正常交流的患者；④出院后3個月內，不能在本醫療機構就診的患者；⑤已參與其他研究且與本研究可能存在沖突的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法 本研究將臨床藥師服務的患者按照1∶1的比例隨機分為MTM組與對照組，總計納入156例，因資料不全、失訪等原因，最終納入134例患者，其中MTM組66例，對照組68例。對照組接受常規診療服務，MTM組在接受常規診療服務的同時，接受藥師一對一的MTM服務。

1.2.2 服務方法 由藥師對患者進行藥學服務，首先對患者進行Morisky評分基線調查，在患者出院時進行第一次MTM服務，記錄患者的基礎疾病情況、治療藥物情況、NIHSS評分情況、ADL評分情況。并對所發現的用藥問題、生活方式問題進行分析整理、制定藥物治療相關行動計劃，服務完成后文檔記錄，之后每個月進行1次MTM服務。在第3個月對患者再次進行Morisky問卷、NIHSS評分、ADL評分等調查，獲得服務前后，患者Morisky評分變化及NIHSS評分、ADL評分變化。

1.3 觀察指標

1.3.1 患者一般情況 包括患者性別、年齡、疾病情況以及使用藥品情況。

1.3.2 Morisky問卷調查情況 對所有參與服務的患者進行Morisky問卷調查，設定6分及以上者為依從性良好；6分以下者為依從性差。對比兩組患者依從性改變情況，MTM服務過程中，患者有接受或不接受藥師意見的情況，對患者接受情況與依從性情況進行統計分析。

1.3.3 患者預后情況 包括NIHSS評分與ADL評分，評價患者腦卒中的預后情況。

1.4 統計分析 采用SPSS 20.0進行統計分析，符合正態分布的數據采取t檢驗，二分類變量采用卡方(χ2)檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況 MTM組納入患者66例，男女比例為38∶28，年齡(64.59±16.66)歲。所有患者原患疾病均≥3種。對照組納入患者68例，男女比例50∶18，年齡(66.28±10.23)歲。除原患疾病外，MTM組伴發疾病以高血壓、高脂血癥、糖尿病最為常見，各類伴發疾病總計389例次，人均(5.89±2.42)種。對照組伴發疾病以高血壓、糖尿病、高脂血癥最為常見，各類伴發疾病總計402例次，人均(5.91±2.12)種。具體情況見表1。

表1 兩組患者基本情況(例)

2.2 用藥、生活方式問題及干預結果 MTM組患者人均用藥(7.88±4.27)種，對照組患者人均用藥(8.28±3.56)種，兩組患者初始用藥品種數差異無統計學意義(P=0.56)。MTM組出現用藥問題總計127例次。藥師成功干預的有71例，患者接受但未執行的24例，經醫師干預成功的26例，患者不接受的5例，失訪1例。發現生活方式問題總計111例次，成功干預的有55例，患者接受但未執行的51例，患者不接受的4例，失訪1例。見表2。

表2 MTM組用藥及生活方式問題的干預結果

2.3 MTM前后患者依從性變化情況 中文版8條目Morisky用藥依從性問卷(MMAS-8)評分：服務前，兩組比較差異無統計學意義；服務后，MTM組高于對照組(P=0.01)。依從性以Morisky≥6分作為分割點，MTM組初始依從性差的患者有47例，服務后有29例，46例依從性有所上升，7例依從性無變化，13例依從性下降；對照組初始依從性差的患者有50例，服務后有45例，11例依從性有所上升，39例無變化，18例依從性下降。見表3。

表3 服務前后兩組患者MMAS-8評分變化情況

2.4 MTM組依從性與干預結果關系 用藥問題干預成功97例次，干預失敗30例次，依從性高的患者干預成功率略高于依從性低的患者(81.81%vs.68.00%)，但差異無統計學意義(χ2=3.21，P=0.07)。生活方式問題干預成功率與依從性具有統計學意義(χ2=20.98P<0.01)，見表4。

表4 MTM組患者依從性與干預結果情況

2.5 患者疾病預后情況 NIHSS評分：服務前，兩組比較差異無統計學意義(P=0.75)；服務后，MTM組低于對照組(P=0.03)。ADL評分：服務前，兩組比較差異無統計學意義(P=0.33)；服務后，MTM組高于對照組(P=0.03)。見表5。

表5 兩組患者腦卒中二級預防及預后情況

3 討論

MTM服務為國外成熟的藥學服務模式，主要應用于慢病患者。腦卒中患者常同時患有高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、房顫等多種慢性疾病。因治療的需要，常需服用多種藥物，如抗血小板聚集的阿司匹林、氯吡格雷，1～5種不同種類的降壓藥，他汀類及其他類型的降脂藥，服藥品種多在5～8種，甚至10余種[8]。隨著服藥數量的增加，患者的用藥依從性呈下降趨勢，可能導致腦卒中二級預防的療效不佳，預后變差。

MTM服務在慢性疾病合并多種藥物的治療管理上具有一定優勢[9-10]。其主要步驟為藥物治療回顧-發現藥物治療問題-患者用藥記錄-制定藥物治療行動計劃-藥師干預或轉診-文檔記錄與隨訪[11]，圍繞患者的訴求，制定個性化的用藥改善計劃，同時對患者的生活方式問題進行干預，從而提高患者用藥依從性，降低ADR的發生率，提高藥物治療效果[12]，降低藥費等[13]。

本研究通過Morisky量表評估患者的依從性，此量表為評價用藥依從性最常用的評價手段，具有較好的信度與效度[14-15]，結果顯示，患者依從性的基線評分與既往其他研究類似[14,16]，兩組患者的基線評分差異無統計學意義，服務后，MTM組中有46例依從性上升，Morisky評分由(4.90±1.36)分升至(5.68±1.19)分。而對照組僅有11人依從性上升。依從性的變化程度與既往的研究類似[17]。盡管MTM服務能夠提高患者依從性，但現實中依從性影響因素較多，包括就醫購藥是否便利、服藥數量的多少、對診療服務的滿意度以及是否接受過詳細的用藥指導[18]。在這些因素中，是否接受用藥指導是藥學服務的主要內容[19]，也是對患者依從性影響最為直接的方面。藥師提供MTM服務，能夠明顯改善患者的用藥依從性，此結果也與既往研究結果類似[20-21]。

本研究中，MTM服務出現最多的用藥問題為不必要的藥物治療，其次為需要增加治療藥物，再次為無效的藥物品種與患者無法正確使用藥物。其中，與依從性相關性最高的用藥問題為無法正確使用藥物，尤其是無法正確使用吸入性裝置，通過藥師的講解與演示，患者能更容易掌握吸入劑等特殊裝置的使用。在生活方式問題上，患者的依從性較差，只有49.5%(55/111)的問題被患者接受并改正。以吸煙與嗜酒為主的不良嗜好，盡管患者知道其對健康的危害，但缺乏改正的動力與毅力。

從疾病的控制情況看，MTM服務也能夠明顯改善患者的預后，服務后，MTM組NIHSS、ADL評分均低于對照組，表明MTM組的神經功能缺損情況改善及日常生活能力改善更為明顯。此外，MTM服務能夠提高患者的依從性并改善患者的疾病預后。

本研究不足之處：本研究采用Morisky量表進行研究，盡管Morisky量表為目前公認的依從性研究量表，但Morisky量表在使用中也存在不足之處[15]，缺乏對患者滿意度、收入情況、精神狀態等情況的全面評估與分析，因此可能導致分析結果不夠全面。研究開展的時間較短，隨訪次數不足，在后續研究中，可著重開展依從性與用藥建議及治療效果的評價分析。

綜上，MTM服務能夠系統地分析患者的用藥問題及生活習慣問題，并進行有針對性的服務，能夠提高患者對治療藥物的認知并提高患者的用藥依從性，從而改善腦卒中患者的疾病預后。