艾司氯胺酮對甲狀腺手術患者術后恢復質量及情緒狀態的影響

李夢慈，楊曉倩，朱開潤，沈露露，薛 紅，解成蘭

0 引言

甲狀腺疾病的發病率逐年增加，且發病人群趨于年輕化[1-2]。在某些國家和地區，甲狀腺手術已經可以在門診實施[3]。然而，目前我國甲狀腺手術門診化實施比較困難，甲狀腺手術術后的并發癥就是原因之一。甲狀腺手術術后的并發癥不僅包括低鈣血癥、喉返神經損傷、術后血腫引起的氣道阻塞，還包括術后疼痛、術后情緒改變等，這些都可導致患者術后恢復質量下降，延長患者住院時間。因此，為了緩解術后疼痛，改善術后負面情緒，促進術后恢復，多種加強術后快速康復(ERAS)的方案被提出，且其中納入了作為全麻輔助藥物的艾司氯胺酮[4]。艾司氯胺酮是氯胺酮的對映異構體，其鎮痛作用是氯胺酮的2倍，副作用的發生率低于氯胺酮，具有快速抗抑郁的作用[5]。已有研究證實，艾司氯胺酮可輔助鎮痛，并降低術后疼痛強度和阿片類藥物消耗[6]。目前有關艾司氯胺酮是否能改善術后負面情緒及提高術后恢復質量的研究較少，本研究旨在探索艾司氯胺酮對甲狀腺手術患者術后恢復質量及情緒狀態的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究得到我院倫理委員會批準(HEYLL202006)，所有患者均簽署知情同意書。選擇我院2021年3月至2022年1月擇期行甲狀腺切除術患者80例。納入標準：年齡18～65歲，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：患有嚴重心、肺、肝臟或腎臟疾病的患者；糖尿病和神經精神疾病的患者；高血壓未控制和甲狀腺功能亢進癥的患者；孕婦和哺乳期婦女；長期使用鎮靜和鎮痛藥的患者；無法理解研究內容的患者；對艾司氯胺酮及其他麻醉藥物過敏的患者；術中改變手術方式及手術范圍的患者。按照隨機數字表法將患者隨機分為艾司氯胺酮組和對照組，每組40例。

1.2 研究方法 所有患者術前常規禁食水，且無術前藥物。患者入室后，常規監測無創血壓(NIBP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、熵指數和心電圖(ECG)。艾司氯胺酮組在麻醉誘導前10 min內泵注0.25 mg/kg艾司氯胺酮，然后以0.25 mg/(kg · h)的速度持續泵注至手術結束。對照組在相同時間里泵注同等體積生理鹽水。使用咪達唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg和羅庫溴銨0.6 mg/kg進行麻醉誘導，誘導后可視喉鏡下進行氣管插管，并連接麻醉機進行機械通氣，設定潮氣量為8～10 ml/kg，呼吸頻率10～12次/min，氣體流量1.5 L/min，維持呼氣末二氧化碳分壓在35～45 mmHg。術中采用靜脈泵注丙泊酚4～10 mg/(kg · h)聯合瑞芬太尼0.05～2 μg/(kg · min)維持適當的麻醉深度(熵指數40～60)，并根據需要間歇性給予羅庫溴銨維持肌松。在麻醉誘導及維持期間，可給予血管活性藥物維持平均動脈壓(MAP)在基礎值±20%內，心率(HR)在50～100次/min。在切皮前5 min，予以靜脈注射酮咯酸30 mg減少切皮刺激。手術結束后，患者被送至麻醉復蘇室(PACU)進行復蘇。在PACU時，當患者滿足拔管指征(患者意識、咳嗽及吞咽反射恢復，潮氣量>5 ml/kg，呼吸頻率<20次/min)時，予以拔除氣管插管，繼續觀察，達到出蘇醒室標準(Aldrete評分≥9)時送回病房。在PACU時，若患者數字評價量表(Numerical rating scale，NRS)評分≥5分或者患者要求鎮痛時，靜脈注射曲馬多50 mg進行補救鎮痛。在病房，患者術后按需給予美索巴莫0.5 g口服鎮痛。

1.3 觀察指標 記錄患者術前1 d(PRE)、術后第1天(POD1)、術后第2天(POD2)的40項恢復質量評分量表(40-item quality of recovery score，QoR-40量表)評分、焦慮自評量表(Self-rating anxiety scale，SAS)評分及抑郁自評量表(Self-rating depression scale，SDS)評分；記錄患者在術后1 h、2 h、6 h、12 h、24 h和48 h的NRS評分；記錄術中丙泊酚、瑞芬太尼的消耗量；記錄術后不良反應(惡心嘔吐、頭暈等)的發生率。

QoR-40量表包括身體舒適度、情緒狀態、自理能力、心理支持、疼痛5個維度，共40項題目，總分200分，分數越高代表恢復質量越好[7]。SAS和SDS分別包括20項題目，分4級評分，總分80分，分數越高代表患者焦慮、抑郁狀態越嚴重[8-9]。

2 結果

艾司氯胺酮組中1例患者因術中改為頸部淋巴結清掃退出研究，最終入組患者79例，艾司氯胺酮組39例，對照組40例。

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者在年齡、性別、身高、體重、ASA分級、高血壓、吸煙史、手術種類、手術時間、麻醉時間各指標上比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者QoR-40量表評分比較 兩組患者在術前QoR-40量表總分及5個維度評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。與對照組相比，艾司氯胺酮組在POD1和POD2的QoR-40量表總分及身體舒適度、情緒狀態、疼痛3個維度的評分明顯偏高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者QoR-40評分及各維度評分

2.3 兩組患者焦慮、抑郁評分比較 術前兩組患者SAS評分、SDS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。艾司氯胺酮組在POD1和POD2的SAS和SDS評分均顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者SAS、SDS評分比較

2.4 兩組患者NRS評分比較 艾司氯胺酮組患者在術后1 h、2 h、6 h及12 h的NRS評分均顯著低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，而在術后24 h和48 h時間點兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后各時間點NRS評分比較

2.5 兩組患者術中、術后相關指標比較 兩組患者術中丙泊酚的消耗量比較差異無統計學意義(P>0.05)，但艾司氯胺酮組的瑞芬太尼消耗量明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。艾司氯胺酮組患者術后惡心嘔吐的發生率(10.4%)明顯低于對照組(30%)，差異具有統計學意義(P<0.05)，兩組患者術后頭暈的發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者術中、術后相關指標比較

3 討論

甲狀腺手術引起的應激會導致一系列術后不良事件的發生，如術后疼痛、術后負面情緒、術后惡心嘔吐等。研究表明，疼痛會產生負面情緒，負面情緒也會加重疼痛[10]，如果兩者沒有得到良好的改善及控制，會給患者造成生理及心理上的負擔，從而降低患者術后恢復質量。此外，患者術后惡心嘔吐的發生率為20%～30%至70%～80%[11]，嚴重者會影響患者術后進食，使患者的術后營養攝入減少，降低患者術后恢復質量。目前，術后恢復質量的評估不是單一的某個方面，而是已經發展成為對身體舒適度、情緒、疼痛和認知等多維度評估[12]。QoR-40量表由Myles等[13]于2000年首次提出，并廣泛應用于各種手術術后恢復質量的評估。當QoR-40量表首次應用于臨床時，研究人員稱至少10分的差值才代表具有臨床意義[14]。但Myles等[15]在2016年得出新的結論認為，QoR-40總分差值6.3分即可表示差異具有臨床意義。本研究中，艾司氯胺酮組在POD1和POD2的QoR-40總分比對照組分別多7.0分和6.4分，均大于6.3分，因此與對照組相比，艾司氯胺酮組QoR-40評分的改善不僅有統計學意義，而且具有臨床意義。此外，本研究中，艾司氯胺酮組在QoR-40量表中身體舒適度、情緒狀態和疼痛3個維度評分也均顯著高于對照組。這與Cheng等[16]在胸腔鏡胸科手術的研究結果一致。而在腹腔鏡膽囊切除術的研究中，0.2 mg/kg和0.4 mg/kg的低劑量氯胺酮并不能提高術后恢復質量[17]，這可能是因為其中氯胺酮是單次給藥，而本研究中艾司氯胺酮是持續泵注，使得艾司氯胺酮的作用持續和穩定。因此，本研究表明，艾司氯胺酮可以提高患者術后恢復質量。

既往研究表明，在圍手術期，患者可能因疾病和手術等因素出現焦慮和抑郁情緒[18]。焦慮、抑郁這些負面情緒不僅影響患者心理健康，也會帶來生理上的不適，從而影響患者術后恢復。本研究發現，艾司氯胺酮組患者術后的焦慮、抑郁得分明顯低于對照組，在QoR-40的情緒狀態維度中，艾司氯胺酮組得分明顯高于對照組，表明艾司氯胺酮可以改善手術患者的術后負面情緒[19]。

術后疼痛也是影響患者術后恢復質量的因素。術后疼痛管理可影響多個方面，包括患者的身體功能和生活質量，術后恢復情況，住院時間和住院費用等[20]。良好的疼痛控制可以減少應激反應，促進術后恢復。在本研究中，艾司氯胺酮組的QoR-40疼痛維度評分顯著高于對照組，術后12 h內的NRS評分低于對照組，表明艾司氯胺酮可以減輕術后疼痛。這與張高龍等[21]在小兒尿道下裂手術中觀察到艾司氯胺酮良好的術后鎮痛效果一致。另外，本研究中要求補救鎮痛的患者，可能的原因：一方面，甲狀腺切除術的患者僅表現出輕度至中度疼痛，沒有要求補救鎮痛；另一方面，我們在切皮前5 min予以患者靜脈注射酮咯酸30 mg，這可能抑制了患者的痛覺超敏[22]，從而減輕疼痛。

本研究證實，艾司氯胺酮可以改善情緒、減輕疼痛，進而能夠提高患者的術后恢復質量。作為一種抗抑郁藥物，艾司氯胺酮改善情緒、減輕疼痛的機制主要與以下因素有關：谷氨酸通過N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體和α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異惡唑丙酸受體(AMPAR)進行神經傳遞；通過腦源性神經營養因子(BDNF)信號傳導改變突觸結構；與阿片受體的相互作用；5-羥色胺、去甲腎上腺素和多巴胺信號傳導的增強[23]。

甲狀腺手術患者術后惡心嘔吐的發生率一般較高[24]，可能是因為甲狀腺手術特殊的手術體位以及圍術期阿片類藥物的使用。在一項回顧性研究中，艾司氯胺酮不會增加術后惡心嘔吐的發生率[25]，而本研究的結果顯示，艾司氯胺酮組術后惡心嘔吐的發生率明顯低于對照組，結論與之相反。這可能是因為艾司氯胺酮減少了術中阿片類藥物的使用，從而降低術后惡心嘔吐的發生率。在本研究中，艾司氯胺酮組瑞芬太尼消耗量明顯低于對照組，與上述推斷相符。

本研究的不足之處在于，在評估術后NRS評分時，沒有將靜息狀態和活動狀態的NRS分開評估，因此，無法準確判斷艾司氯胺酮對患者術后活動時疼痛的影響。

總之，艾司氯胺酮可以提高甲狀腺切除術患者術后恢復質量和改善情緒狀態，減輕術后疼痛，而不增加術后不良反應的發生率。