桃花湯方證新辨與臨床應用

張傳龍 龐博

桃花湯始見于《傷寒論·辨少陰病脈證并治第十一》[1],306條云:“少陰病,下利,便膿血者,桃花湯主之。”307條云:“少陰病,二三日至四五日,腹痛,小便不利,下利不止,便膿血者,桃花湯主之。”《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》[2]曰:“下利,便膿血者,桃花湯主之。”桃花湯作為一首《傷寒論》與《金匱要略》中均出現過的方劑,后世醫家對其方證病機進行過不同的闡述。然爭議頗多,諸家觀點有寒熱之分,虛實之異,眾說紛紜。本文通過對桃花湯證相關的古現代文獻梳理,對諸家之說提出疑問。以“少陰病”冠首切入,對306條條文中“二三日至四五日”與“便膿血”進行深入分析,嘗試探討最符合張仲景本意的解釋,以期為桃花湯的臨床應用提供有益參考。

1 桃花湯證諸家之論

對于桃花湯證的病機,在諸醫家之中有持“下焦不約”者,有持“火熱”之端者,有主以“陰寒”“濕寒”“腸寒”者,更有認為“氣滯血瘀”“下致膿血”者等,眾說紛紜,莫衷一是。以下對于桃花湯方證的諸家代表性學說進行匯總,并提出存在疑問之處。

1.1 “下焦不約”之說難釋小便不利

《注解傷寒論》[3]載:“陽病下利便膿血者,協熱也;少陰病下利便膿血者,下焦不約而里寒也。與桃花湯,固下散寒。”《傷寒活人指掌圖·指掌圖》[4]釋:“膿為陳積,血為新積,故協熱者謂之腸垢,協寒者謂之下焦不約。熱則當清其腸,寒則當固其下也。”可見成無己與吳恕將桃花湯證與208條“若脈數不解,而下不止,必協熱便膿血也”比較,而認為桃花湯證便膿血之機為下焦不約。然下焦不約為何小便不利,其說尚有不通之處。

1.2 “火熱”之說難釋方中無寒涼之藥

喻嘉言先生[5]曰:“自三陽傳來者,純是熱癥,蓋少陰腎水也,主禁固二便,腎水為火所爍,火熱克伐大腸,故下利、便膿血也。”《傷寒來蘇集·桃花湯》[6]言:“此便膿血,是為有火氣矣……土得其令,則火退位也。”然若為傳經熱邪方中為何無一味寒涼之藥?腎水為火所克,津液當不足卻為何下利不止?

1.3 “諸寒”之說難釋便血

《傷寒溯源集》[7]:“桃花湯……蓋所以治陰寒虛滑之劑也。”雖柯琴認識到該方為培土之劑,但培土以制火的解釋過于牽強。彭子益先生[8]認為:“少陰病下利,便膿血、腹痛、小便不利,此因火敗而病濕寒。”《傷寒論譯釋·辨少陰病脈證并治》[9]云:“本條是屬于少陰病虛寒性的下利便膿血,其原因是由于脾腎陽氣不足,腸胃虛寒,下焦不能固攝所致。”大塚敬節先生在《臨床應用傷寒論解說·少陰病篇》[10]中亦解說桃花湯證為“虛寒下利”。李克紹先生于《傷寒解惑論》[11]中認為桃花湯證為“寒濕郁滯在小腸”。無論“陰寒”“濕寒”“腸寒”,可見上述醫家均認為,桃花湯證的病機為“寒”。然少陰病下焦虛有寒當“小便色白”,為何會出現小便不利?陰寒虛滑、病濕寒、腸胃虛寒為何會便血?

1.4 其他醫家之說

李心機在《傷寒論通釋》[12]中解釋此“膿”為“腸道氣機失調,氣滯血瘀,瘀血與腸道中穢濁之氣相博,血敗肉腐而化為膿”,僅釋義“便膿血”一證,而未明析他證,令人云霧不清。畢虹博等[13]認為桃花湯證為少陰病寒化重證,“便膿血”為少陰病而強用攻下法,故致血從下出而形成。苦寒下法確有損傷脾胃之禍,然張仲景關于“下法”為何只字未提?

2 桃花湯證條文析疑

2.1 析“二三日至四五日”

2.1.1 日數非虛詞,代指陽明太陰之別 《傷寒雜病論》中的日數極易被忽視,歷代常以此為虛詞。少陰病篇共計有45條條文,其中涉及日數的條文即有14條,可見張仲景對日數的重視。320條中“口燥咽干者”一話,點明了“傳”的事實。“傷寒二三日,陽明少陽證不見者,為不傳。”乃張仲景用日數提示病已傳至陽明,而予以大承氣湯急下。“二三日至四五日”更非虛詞,用日數代指陽明太陰之別。

2.1.2 “二三日至四五日”太陰受病 《素問·熱病論篇》中言:“四日太陰受之,太陰脈布胃中絡于嗌,故腹滿而嗌干。”《傷寒論·傷寒例》中亦言:“尺寸俱沉細者,太陰受病也,當四五日發。”此時為太陰脾受病之時,《傷寒論·辨霍亂病脈證并治第十三》第384條:“傷寒,其脈微澀者,本是霍亂,今是傷寒,卻四五日,至陰經上,轉入陰必利。”四五日病至陰經上,“若欲作再經者,針足陽明,使經不傳則愈”,故而才有308條云:“少陰病,下利,便膿血者,可刺。”可刺的原因為防止疾病往更深處傳變。此外,此時為脾受病,刺肝經“期門”之穴亦可奏瀉肝扶脾之效。關于桃花湯之命名,亦有深意。桃花于春季開放,取春和日麗之意[6],肝木柔和,則脾土不受克犯。與傳統認知中“寒邪內入,脾腎陽衰”不同[14],桃花湯證的病機中并不存在“外邪”,更不單純是“脾腎陽衰”。其實質是在少陰病陰陽俱虛的基礎上而出現的“脾受病”,是脾生理功能的全面衰退。《靈樞·經脈第十》載:“是主脾所生病者,舌本痛,體不能動搖,食不下,煩心,心下急痛,溏,瘕泄,水閉,黃疸,不能臥,強立股膝內腫厥,足大指不用。”可見,“脾受病”既會出現腹痛,下利,又可出現小便不利,與桃花湯證契合。

2.2 析“膿”

2.2.1 “膿”是否由熱所致 “下利,便膿血”作為桃花湯的主癥,其病機頗受爭議。諸多醫家皆因無法認識“膿血”本質,而未能得張仲景之要。縱觀《傷寒雜病論》一書,“膿血”一詞共計出現19處,有“吐膿血”“便膿血”“圊膿血”與“唾膿血”之不同。《傷寒論字詞句大辭典》[15]中解釋膿血為:“膿與血相夾雜并見……其證機是邪熱與血相搏相結,血為熱所灼腐而為癰膿。”《血證論·便膿》[16]言:“內癰……在下焦者,或少腹癰、小腸癰、脅癰、肝癰,膿血均從大便瀉出。”可見,在傳統的認知中,“膿血”中的“膿”與“癰”關系密切,而常因“熱”所致。然而在桃花湯證中“便膿血”是否由“熱”所致?

2.2.2 “膿”非由熱所致之“肉腐之膿” 如若是熱,當應用白頭翁湯之類的方劑。桃花湯證出現在《傷寒論》中少陰病篇,冠首“少陰病”即提示我們患者的機體處于陰陽俱虛狀態。眾所周知,少陰病治療大法為溫煦之法,是“少火生氣”緩和的溫煦,而非“壯火食氣”。溫煦者,即溫而不散也。在張仲景的意識中,“少陰病”三字即代表著“脈微細,但欲寐”。此時唯有用溫煦之法治療,使脈象慢慢鼓動,由尺脈開始恢復,逐漸延展至寸脈,才能達到脈“微續者生”。《靈樞·癰疽》載:“寒氣化為熱,熱勝則腐肉,肉腐則為膿。”《靈樞·玉版》亦云:“陰陽不通,兩熱相搏,乃化為膿。”從此兩條來看,“膿”的產生必須依靠“熱”的力量。然而在“少陰病”陰陽俱虛的大背景中,難以生“熱”。因此,桃花湯證的“膿”并非傳統認知中“肉腐之膿”。正如《溫病條辨·第二十二條》記載[16]:“溫病脈,法當數,今反不數而濡小者,熱撤里虛也。里虛下利稀水,或便膿血者,桃花湯主之。”指出桃花湯證的“下利,便膿血”為“熱撤里虛”,并非有熱。

2.2.3 “膿”為“痰濕粘液” 對于桃花湯證中的“膿”,筆者認為是有形之“痰濕粘液”。《釋名》載:“膿,醲也,汁醲厚也。”脾的生理功能之一為運化水谷,“脾受病”谷運化異常則而見水谷不分,出現“下利”“小便不利”。“脾受病”水運化異常而釀生“痰濕”,積聚不化可形成具有重、濁、黏、滯為主要特征的似膠似涕之物,與白頭翁湯由熱所致色赤之“赤膿”不同,桃花湯證之“膿”為“白膿”。《薛立齋醫學全書》[18]云:“心主血,肝藏血,而其統在血。”唐容川[16]更言:“血之運行上下,全賴乎脾。脾陽虛則不能統血,脾陰虛又不能滋生血脈。”是故脾為至陰,絡脈不固而統攝無權,“脾受病”可見“血內溢則后血”之癥,與“濕濁粘液”一同排出而形成“膿血便”。正如《諸病源候論·膿血痢侯》中所言:“診其脾脈微澀者,為內潰,多下血膿。”

3 桃花湯證方藥分析

3.1 治本重在溫脾

《傷寒雜病論》中桃花湯方:“赤石脂一斤,一半全用,一半篩末;干姜一兩;粳米一升。上三味,以水七升,煮米令熟,去滓,溫服七合,內赤石脂末方寸匕,日三服。若一服愈,余勿服。”《絳雪園古方選注》[20]云:“夫脾既寒矣,腸既瀉矣。”若要止瀉,先應溫脾,適其寒溫,則脾可活矣。《醫學衷中參西錄·少陰病桃花湯證》[21]言:“石脂原為土質,其性微溫,故善溫養脾胃。為其具有土質,頗有粘澀之力,故又善治腸澼下膿血。”故赤石脂之功重在溫脾,現代藥理學證實,赤石脂既可止血、抗炎,又可止瀉、保護消化道黏膜,還具有吸附作用[22]。《神農本草經》[23]記載干姜:“味辛,溫。主胸滿咳逆上氣,溫中止血,出汗,逐風,濕痹,腸澼,下利。”指出干姜既可止血,亦可主治腸澼、下利。干姜僅用一兩,乃因為此證發于少陰病基礎之上,如李東垣所言:“多用能耗元氣,壯火食氣故也。”少陰病最忌壯火。《長沙藥解》[24]中言:“粳米,味甘,入太陰而補脾精,走陽明而化胃氣,培土和中,分清泌濁,生津而止燥渴,利水而通熱澀。”由此可以看出,赤石脂、干姜與粳米三者的主要功能均為“脾”營造“溫”的大環境,進而促進脾功能的恢復,使運化正常、統攝有權、痰濕不生,可窺張仲景用藥之考究。

3.2 治標重在止利

桃花湯方中赤石脂一半用以煎湯服,一半為末服,乃因篩末服下可令藥物粘附于消化系統之膜,而奏迅速止瀉之效。現代研究表明,桃花湯進入患者的腸道內后,會形成硅酸鹽和水合氧化鋁,吸附有害物質[25]。可見赤石脂之用既可溫脾以治本,又可快速止瀉以治標,且可吸附“痰濕粘液”(膿)。《醫學舉要·卷一》[26]中指出:“干姜粳米辛甘相得,取其守中,治下利不止,便膿血者。”干姜配伍粳米重在治下利與便膿血。粳米止瀉之功,現代研究亦有明證,楊麗萍等[27]發現粳米米湯中直鏈淀粉與支鏈淀粉為止瀉之關鍵。此外,應用赤石脂、石膏等均為礦石類藥物,加用粳米可保護消化器官的黏膜[28],且可改善湯藥的口感。張仲景用心良苦,不可不察。方后注中“若一服愈,余勿服”乃提醒醫者,此方為治標之劑,應用宜中病即止。筆者認為判斷桃花湯是否已達藥效,應以“利止”為準。此時治療當轉遵“緩則治其本”,辨證選用健脾補虛之方。

4 桃花湯證臨床應用

時代的發展與醫學理論的完善,使疾病譜發生了巨大的變化。基于上述對桃花湯的論述,筆者認為對于機體處于陰陽俱虛狀態下,而出現的腹痛、腹瀉、便膿血、小便不利等癥狀的患者,均可以選用桃花湯“救其標”。

樸炳奎全國名中醫在治療消化道惡性腫瘤腹痛、腹瀉、便血等癥狀方面頗有心得,常處方以白術、山藥、枳殼、益智仁[29]。雖未以桃花湯方之藥,而用以桃花湯方健脾之法。正如冉雪峰所言,“法之方無窮,方之法有盡。”中醫藥對于放療、化療等惡性腫瘤常用的治療方式的“毒性”具有制約作用,在治療放射性腸炎、化療相關性腹瀉出現的腹痛、腹瀉、便血等癥狀時,亦是重在益氣健脾和中,扶正消積[30]。冉雪峰[31]先生以此方治療慢性非特異性潰瘍性結腸炎,效果確切。邱復亮[32]用桃花湯合參苓白術散加減治療潰瘍性結腸炎,周全榮[33]用該方治療重型菌痢,臨床均取得良好療效。現代藥理證明桃花湯具有調節Th1和Th17細胞因子的作用,進而抑制了促炎因子的表達,減輕炎癥反應,而發揮治療克羅恩病的功效[34]。何雅芬等[25]應用桃花湯治療抗生素相關性腹瀉患者,證實桃花湯可以有效緩解患者的腹痛和腹瀉,且可清除腸道黏膜上的病變斑塊。陸淵雷[35]認為此方為治療腸出血之效方。此外,婦女功能性子宮出現也有較好療效,張寬智[36]曾報道桃花湯可以治療婦人月經淋漓不斷之癥(功能性子宮出血),患者服用湯劑6劑即愈。

5 結語

本文通過辨析經典名方桃花湯方證的證、方、治,提出該方乃少陰病基礎上而出現的“脾受病”,其癥狀均因脾傷而見。該方對于現代消化系統慢性炎癥、腫瘤和息肉等疾病的治療具有重大指導意義。經典方劑最經典之處,非于方藥,而經典于法。對于經典的傳承非僅為方藥之傳,更多時候應從紛雜的處方中窺探經典辨治之法。諸多醫家忽視桃花湯證冠首以“少陰病”,而終未能得張仲景之要。脫離辨病單純辨證論治難免存在片面性,辨證論治雖不可取代,但亦不該過度夸大。如若僅盯著“下利,便膿血”的癥狀,臨床極易誤診誤治。疾病譜的更替更加提醒吾輩同道,遵前賢“治病之法”,而非只顧前賢“所載之證”,才可以更好地發揮中醫經典與名方對臨床的指導作用。