意外膽囊癌組織中糖類抗原19-9和癌胚抗原表達的預后價值*

章正威，王 翔，章應峰，張 彤

揚州大學附屬興化市人民醫院肝膽胰外科，江蘇 興化 225700

膽囊癌的預后非常差，確診后的5 年生存率低于5%［1］，在我國每年膽囊癌相關死亡人數超過4萬例［2］。膽囊癌臨床癥狀特異性差，早期癥狀不明確，嚴重影響預后，部分患者因其他疾病經診斷和治療后才發現膽囊癌［3］。因膽囊良性疾病在膽囊切除術中或術后偶然發現的膽囊癌一般稱為意外膽囊癌（unexpected gallbladder carcinoma，UGC）。隨著腹腔鏡手術廣泛應用，UGC 的診斷人數不斷增加［4］。多數研究支持UGC手術治療后的預后生存時間主要與臨床病理分期、分型、是否R0 切除有關［4-6］。盡管膽囊癌預后通常不佳，但偶然發現的膽囊癌多為腫瘤早期，可行根治性再切除，預后較好［7］。

糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）是一種黏液蛋白，在胰腺癌、胃癌和膽管癌患者中可升高。癌胚抗原（carcinoma embryonic antigen，CEA）作為一種蛋白—多糖復合物，存在于胃腸道癌和正常胚胎腸道、胰腺和膽道中，是一種廣譜腫瘤標志物。血清CEA和CA19-9 作為膽囊癌患者的預后指標意義已被證明［8］，但UGC 患者血清指標多為陰性且膽囊炎癥也可造成CA19-9升高［9］，有研究［10］發現，結直腸癌組織中CEA和CA19-9的表達可預測預后。本研究通過檢測UGC 組織中CA19-9和CEA的水平，闡明CEA和CA19-9組織表達與UGC患者預后的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月—2021年1月揚州大學附屬興化市人民醫院收治的48 例膽囊切除術中或術后發現UGC 患者作為研究對象。排除標準為術前超聲、上腹部CT 增強或MRI 等檢查懷疑膽囊惡性腫瘤和/或存在直徑1 cm 及以上的膽囊息肉。

1.2 方法

回顧性分析UGC 患者的臨床資料、組織病理學資料、手術資料和生存資料，所有程序均按同一方案進行。所有UGC 病例的組織學分級和分期均按腫瘤淋巴結轉移（TNM）分期進行，TNM 分期以美國癌癥聯合委員會現行TNM 分期為基礎。所有pT1a 期的患者均行單純膽囊切除術，而pT1b 及以上的患者建議行根治性切除術。根治性手術包括楔形切除肝臟邊緣2～3 cm 的膽囊床或解剖切除肝段IVb/V。對肝十二指腸韌帶（N1）進行局部淋巴結清掃，對胰頭、十二指腸和腹腔動脈（N2）進行局部淋巴結清掃。CEA 小鼠抗人單克隆抗體（ab4451）和CA19-9 小鼠抗人單克隆抗體（ab15146）購自中杉金橋；使用兔/小鼠通用免疫組化檢測試劑盒（Envision 試劑盒，RE7280-K，上海徠卡顯微有限公司）顯色。CEA 表達陽性，細胞質和細胞核中有棕色顆粒。將染色反應強度和切片中陽性細胞數分為4 個等級并評分：陰性（-）表示細胞未染色或陽性細胞數＜10%；弱陽性（+）表示細胞中有淡褐色顆粒或陽性細胞數為10%～25%；陽性（++）表示細胞內出現褐色顆粒或陽性細胞數為26%～50%；強陽性（+++）表示細胞內出現深褐色顆粒或陽性細胞數＞50%。CA19-9 表達陽性，胞漿內有褐色顆粒，評分標準與CEA相同。每片取4個視野進行觀察并評分，取平均值作為評分結果。

所有患者每3～6個月進行一次術后常規隨訪檢查，至少隨訪3 年，包括超聲檢查、CT 掃描、糖類抗原19-9 和癌胚抗原水平測定（將CA19-9≥37 U/mL 和CEA≥5 mg /L定義為血清CA19-9 和CEA 異常升高）。在此期間之后，從門診臨床記錄和對患者、其家庭成員或目前負責醫生的電話采訪中獲得隨訪數據；中位隨訪58個月。復發定義為遠處轉移、廣泛或局部腹膜種植或切口復發；術后1年內復發定義為早期復發。

1.3 統計學方法

采用SPSS 25.0軟件進行統計學分析。Cox風險回歸模型用于多變量生存分析，并計算危險比（hazard ratios，HRs） 和95% 可 信 區 間（confidence intervals， CIs）。Spearman 分析法用于等級變量的相關性分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。為了確定腫瘤標志物與早期復發的關系，采用受試者操作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線，以ROC 曲線下面積（area under curve，AUROC）作為預測準確率。ROC 的AUC 診斷值在0.5～0.7為低，在0.7～0.9為中等，在0.9～1.0為高。

2 結果

2.1 UGC患者基本特征

48 例患者中，診斷時的中位年齡為63 歲，絕大多數為女性（37 人）。41 例患者術前診斷為急性或慢性膽囊炎，其中12 例合并膽管結石伴膽管炎，3 例合并膽囊息肉，7 例術前診斷為單純性膽囊息肉（息肉直徑均小于10 mm）。術前檢查僅有2 例血清CEA 升高、4 例血清CA19-9 升 高。根 據AJCC TNM 分 期，9 例 為pT1a 期，13例為pT1b 期，12 例 為pT2 期，9 例為pT3 期，5 例為pT4期。 總體5 年生存率為22.85%。所有pT1a 均行單純膽囊切除術，術后5年存活率為100%。所有pT1b～ pT4期患者均建議行膽囊癌根治術，最終25例行膽囊癌根治術（其中僅5 例為術中快速病理診斷并中轉開腹行根治術）：pT1b期8 例、pT2 期8 例、pT3 期4 例、pT4 期5 例；1 例pT4 期未達R0切除。除2例圍手術期死亡外，pT1b～ pT4期患者中位生存時間26個月，見表1。

表1 UGC患者基本特征

2.2 pT1b～pT4期UGC患者多因素生存分析

多因素生存分析用于pT1b～pT4期患者（剔除圍手術期死亡患者）以確定UGC 患者獨立預后因子，見表2。UGC 患者生存與腫瘤pT 分期、手術方式和膽囊癌組織CA19-9 有關；膽囊癌組織CEA 表達及分化程度未表現出獨立預后關系。

表2 pT1b～pT4期UGC患者多因素生存分析

2.3 CA19-9、CEA與早期復發關系

圍手術期死亡患者，UGC診斷1年后，共15例發現腫瘤轉移。Spearman 分析結果顯示，膽囊癌組織CA19-9 表達陽性與手術后3～12 個月CA19-9 血清水平升高（r＝0.417，P＜0.001） 及 術 后 早 期 復 發（r＝0.456，P＝0.020）相關；組織CEA表達陽性與手術后3～12個月CEA血清水平升高相關（r＝0.494，P＜0.001），但與術后早期復發無相關性（r＝0.246，P＝0.103）。隨后對腫瘤生物標志物進行ROC分析以確定腫瘤標志物與早期復發的關系，見圖1。CA19-9、CEA 組織表達的AUROCs 分別為0.729和0.667；聯合應用CA19-9、CEA 組織表達的AUROC 為0.763，與單獨使用CA19-9差異較小。

圖1 CEA及CA19-9組織表達檢測早期復發的ROC曲線

3 討論

在實際的臨床工作中，由于UGC的臨床癥狀和膽囊炎的臨床表現相似，缺乏特異性且影像學上表現存在共同特征，術前很難鑒別癌癥和炎癥［7］。而冰凍切片的診斷存在不確定性且對T 分期判斷的準確性不足，一旦懷疑為癌癥，應在手術后積極追蹤石蠟切片的病理檢查結果。

UGC發現時病理分期多較早，但因其惡性程度高，生長速度快的生物學特性，早期即有發生轉移可能，二次手術尤為重要［11］。國內綜述指出，具體根治性手術方式須根據腫瘤T 分期決定：pTis、pT1a 期患者行單純膽囊切除術即可取得良好的治療效果，5 年生存率可達100%。對于pT1b及以上患者，盡管存在諸多爭議，但大多研究支持根治性的手術能夠有效地延長患者生命期限［7，12-13］。

CA19-9 是由1979 年從人結腸癌細胞系SW1116 的細胞表面分離出的單唾液酸神經節苷脂，可正常存在于胎兒肝臟、腸、胰腺、膽管以及成人胰腺和膽管上皮中，故其在胰腺癌、膽囊癌以及結直腸癌等惡性腫瘤疾病中，具有較高的陽性率。作為一種與消化系統惡性腫瘤明顯相關的標志物，血清CA19-9 的檢測已被國內外研究證明對消化道腫瘤，尤其是胰腺癌，具有較高的診斷價值，并與疾病的進展階段密切相關［14］。近年來，越來越多的研究證明組織中CA19-9 的表達與腫瘤分化、分期、生存等預后因素相關。劉潔瓊等［15］發現低分化腺癌、腫塊最大徑≥2 cm、有淋巴結轉移和侵犯周圍組織器官的膽囊癌患者組織CA19-9表達陽性率更高。李遼［16］研究發現，有淋巴結轉移的膽管癌中CA19-9 的陽性表達高于無淋巴結轉移的組，提示CA19-9 的高表達促進腫瘤細胞脫離原發部位、侵犯周圍組織、轉移到淋巴結甚至更遠的組織。同時，CA19-9 的腫瘤組織表達也被證明可用于胃癌的診斷［17-18］，判斷宮頸癌的間質浸潤深度、淋巴結轉移、病理分化程度［19］，評估結直腸癌的分期、轉移及預后等［20］。

UGC患者預后可通過T分期、組織分化、淋巴血管侵犯和周圍神經侵犯來判斷。同時，血清CEA 和CA19-9 是膽囊癌患者術前診斷和預后評估中最常用的腫瘤標志物，術前CEA 和CA19-9 升高是預測膽囊癌切除術后預后不良的有效指標［8］，術后血清CA19-9、CEA 降低預示預后良好［21］，但UGC患者CEA和CA19-9等腫瘤指標術前異常僅占少數。本研究證明了pT1b～pT4期患者生存與腫瘤pT分期和手術方式有關，更重要的是我們發現了膽囊癌組織CA19-9表達與預后的關系，而與組織CEA無關。

國外有學者［22］提出UGC患者術后施行1年內每3個月進行1 次腹部超聲檢查和腫瘤相關標志物檢測的隨訪策略。本研究發現膽囊癌組織CA19-9 高表達與術后血清CA19-9 升高及早期復發相關，應對這類患者進行積極的隨訪管理。盡管CEA 的組織高表達與術后血清CEA 升高相關，但未發現早期復發及預后的相關性。這可能是因為CA19-9 值隨著腫瘤負荷的增加而增加，但CEA 水平卻不能反映腫瘤負荷［23-24］。