機器人結直腸癌根治術近期療效及術者主觀感受對比研究

谷文龍，狄茂軍，劉焱偉，惠遠見，譚華勇

（ 1.錦州醫科大學十堰市太和醫院 研究生培養基地，湖北 十堰 442000；2.湖北醫藥學院附屬太和醫院胃腸外科，湖北 十堰 442000 ）

結直腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，據統計，結直腸癌的發病率排名第三，死亡率排名第二位［1］，自1993年我國開展首例腹腔鏡結腸癌與直腸癌手術以來，腹腔鏡結直腸癌手術技術在結直腸外科領域已逐漸得到廣泛認可與普及［1-2］，其手術時間及術后并發癥也越來越少，成為結直腸癌的常規手術方法。2001年機器人手術系統首次被應用于結直腸良性腫瘤的治療，經過手術系統的不斷更新，以其在狹小空間可操作性強、機械手臂靈活性大及手術視野三維高清等優勢將結直腸手術的精度提升到新高度［3］。隨著機器人手術的興起，大多數研究多針對其治療效果，在術者主觀感受方面調查的較少。2020年9月本科開始使用第4代達芬奇機器人手術系統進行結直腸癌手術，取得了較好的治療效果，本研究收集2020年9月至2022年2月實施機器人和腹腔鏡手術的結直腸癌患者的臨床資料及術者主觀感受進行回顧性分析，為該技術的應用推廣提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年9月至2022年2月十堰市太和醫院胃腸外科行機器人結直腸癌根治術與腹腔鏡結直腸癌根治術患者的臨床資料，按照納入及排除標準，共收集機器人組43例，腹腔鏡組48例。機器人組男18例，女25例；平均年齡（62.22±10.42）歲；平均體質量指數（BMI）（22.58±2.58）kg/m2。腹腔鏡組男27例，女21例；平均年齡（63.05±11.84）歲；平均 BMI（23.07±2.20）kg/m2。

1.2 選擇標準

1.2.1 納入標準 ①術前經腸鏡取病理確診為原發結直腸惡性腫瘤患者；②術前均未行新輔助治療，經CT、MRI或PET-CT檢查明確無肺、肝臟及其他遠處部位轉移征象；③患者既往無其他惡性腫瘤病史，有腹部手術史者術中未見明顯粘連；④術中探查腫瘤未侵犯周圍器官；⑤能夠獲得完整的臨床病例資料。

1.2.2 排除標準 ①術前或術后病理學診斷良性腺瘤或臨床分期為Ⅳ期者；②因腫瘤導致的腸梗阻、出血等需要急診開腹手術治療的患者；③術前通過影像學評估患者臨床分期已有肝、肺等臟器轉移的患者；④合并有其他臟器腫瘤者。

1.3 方法

機器人結直腸癌患者手術方法和步驟均遵循機器人結直腸癌手術中國專家共識（2020版）［4］，腹腔鏡結直腸癌根治術手術步驟與機器人手術相同，無論機器人組還是腹腔鏡手術組均嚴格遵循腫瘤根治原則。

主觀調查問卷內容包括：①雙眼聚焦差異度：更改眼睛的焦點以觀看不同距離上的物體，眼睛自動調整和聚散感覺差異；②視覺縱深感：畫面中表現出的空間深度；③像素穩定性；④視野、視角操控協調度；⑤顏色分辨率；⑥畫面快速更新率：熒光屏上畫面更新的速度；⑦機體疲勞度：主要評估術者軀體勞累程度；⑧空間定向感：手術時中正確辨識術中方向的知覺反應；⑨雙眼疲勞度：術中與術后手術醫師眼部酸脹不適、灼熱感、流淚等感覺。上訴問卷結果均由主刀醫師及第一助手手術后填寫李克特式量表五點法。

1.4 統計學方法

應用SPSS 25.0統計軟件進行分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，偏態分布的以中位數和四分位數間距M（P25,P75）表示，采用非參數秩和檢驗；計數資料以百分率（%）表示，采用χ2或Fisher確切概率法檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基本資料比較

兩組患者在年齡、性別、身高、BMI、腫瘤最大徑比較差異均無統計學意義（P>0.05），臨床資料具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

2.2 兩組患者的手術情況與病理結果比較

兩組均無中轉開腹病例，機器人組手術時間長于腹腔鏡組，手術費用及住院總費用均高于腹腔鏡組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組術中估計出血量比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組術后病理結果T、N分期、分化程度、癌類型、清掃總淋巴結數目及陽性淋巴結數目比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者的手術情況與病理結果比較

2.3 兩組術后恢復情況及并發癥比較

兩組術后拔胃管、拔引流管、拔尿管時間比較差異無統計學意義（P>0.05），術后進流質飲食、首次排氣時間、首次下床時間及術后住院時間比較差異無統計學意義（P>0.05）；機器人組中15例發生并發癥，其中腹腔感染2例，腹脹3例，排尿困難3例，腸梗阻、淋巴漏、肺部感染、切口感染、脂肪液化、吻合口瘺、循環系統并發癥各1例，腸梗阻患者因保守治療6天癥狀無改善行開腹探查+小腸切開減壓+小腸部分切除+回腸造口術，術后恢復良好后出院，余并發癥患者均經保守治療后治愈出院。腹腔鏡組中12例發生并發癥，其中腹脹3例，吻合口瘺2例，排尿困難2例，腸梗阻、胃癱、肺部感染、切口感染、循環系統并發癥各1例，均經保守治療后治愈出院，兩組結果比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組術后恢復情況及并發癥比較

2.4 調查問卷結果

兩組主觀感受評分，機器人組主刀醫生的視野、視角操控協調度、雙眼聚焦差異度、視覺縱深感、空間定向感以及機體疲勞度分別為（4.65±0.49） 分、（4.65±0.49） 分、（4.78±0.42） 分、（4.74±0.45）分和（4.83±0.39）分，腹腔鏡組分別為（4.10±0.30）分、（4.21±0.42）分、（4.05±0.38） 分、（4.17±0.49） 分和 （4.07±0.56） 分，比較差異有統計學意義（P<0.05）；機器人組第一助手的雙眼聚焦差異度、視覺縱深感、空間定向感以及機體疲勞度分別為（4.83±0.39）分、（4.96±0.21） 分 、（4.91±0.29） 分 和 （5.00±0.00）分，腹腔鏡組分別為（4.31±0.52）分、（4.24±0.43） 分 、（4.19±0.40） 分 和 （4.38±0.49）分，比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表4、表5。

表4 兩組主刀醫師主觀感受評分比較 （±s, 分）

表4 兩組主刀醫師主觀感受評分比較 （±s, 分）

主觀感受表視野、視角操控協調度雙眼聚焦差異度視覺縱深感像素穩定性顏色分辨率畫面快速更新率空間定向感雙眼疲勞度機體疲勞度機器人組(n=43)4.81±0.39 4.79±0.41 4.86±0.35 4.72±0.45 4.63±0.49 4.74±0.44 4.84±0.37 4.56±0.50 4.88±0.32腹腔鏡組(n=48)4.10±0.31 4.23±0.43 4.10±0.43 4.56±0.50 4.48±0.50 4.63±0.49 4.15±0.46 4.42±0.50 4.04±0.54 t值9.62 6.39 9.20 1.57 1.42 1.22 7.81 1.25 8.84 P值<0.001<0.001<0.001 0.119 0.157 0.226<0.001 0.180<0.001

表5 兩組第一助手主觀感受評分比較 （±s, 分）

表5 兩組第一助手主觀感受評分比較 （±s, 分）

主觀感受表視野、視角操控協調度雙眼聚焦差異度視覺縱深感像素穩定性顏色分辨率畫面快速更新率空間定向感雙眼疲勞度機體疲勞度機器人組(n=43)4.63±0.49 4.79±0.41 4.88±0.32 4.81±0.39 4.86±0.35 4.91±0.29 4.90±0.30 4.88±0.32 4.95±0.21腹腔鏡組(n=48)4.50±0.55 4.35±0.48 4.27±0.45 4.69±0.47 4.75±0.44 4.79±0.41 4.17±0.38 4.77±0.43 4.33±0.48 t值1.17 4.61 7.39 1.39 1.32 1.53 10.22 1.41 7.86 P值0.274<0.001<0.001 0.168 0.329 0.130<0.001 0.160<0.001

3 討論

隨著微創外科臨床應用研究的逐步深入，腹腔鏡結直腸癌手術的療效已被廣泛認可，結直腸癌患者在術式選擇方面更傾向于微創小、術后恢復快的腹腔鏡手術，自2002年首次應用機器人手術系統完成了結腸良性疾病手術以來［5］，機器人結直腸手術即成熱點也逐步發展，機器人手術設備允許控制臺上的外科醫生操作遠程控制的機械臂實施手術，不僅具有超高清的三維立體成像，還可以過濾手部震顫，提高了操作靈活性，更加符合人體工程學［6-7］。

從手術結果來看：機器人組手術時間明顯長于腹腔鏡組（P<0.05），筆者認為這與本院剛開展使用達芬奇手術系統有關，本科室于2020年9月開始施行達芬奇機器人系統，樣本量較小且熟練度待提升，且研究表明［8］機器人手術學習曲線的初始階段所需病例數至少為25～44例，還有研究結果顯示機器人與腹腔鏡手術時間對比無顯著差異［9-10］，這仍需積累經驗及術者相互配合來縮短手術時間；在術中估計出血量方面，本研究兩組對比無統計學意義，多數研究表明，日趨成熟的機器人結直腸癌手術術中出血量已顯著降低，其正是受益于機器人先進的視覺輔助系統和操作平臺［11-12］。在手術費用及住院總費用方面，雖已對初步使用達芬奇機器人手術治療一定數量的病人已經減少相關費用，但費用仍明顯高于腹腔鏡手術（P<0.05）。目前，在全球范圍內接受和推廣機器人手術的障礙是高昂的手術費用和系統維護成本［13］，且手術樣本量較腹腔鏡明顯不足，使其無法脫穎而出，但也有人認為通過縮短住院時間等措施節省部分費用，在總費用上與傳統腹腔鏡無統計學差異［14］。

在術后恢復情況方面，兩組進流質飲食、首次排氣時間、首次下床時間及術后住院時間對比差異無統計學意義（P>0.05），機器人組術后并發癥發生率高于腹腔鏡組（34.8%>25%），但比較差異無統計學意義（P>0.05），這與大樣本研究［15］結果相同，體現了機器人手術的安全性。就其發生率高于腹腔鏡組的原因筆者認為：腹腔鏡結直腸手術經過近30年的發展及應用日趨完善，而機器人手術方興未艾，需要更大量樣本使手術團隊磨合及適應機器人手術系統。相信隨著機器人手術在本院的推廣，將會縮短手術時間，降低并發癥發生率，機器人結直腸癌根治術將會被證明是一種經濟有效的方法。

在主觀感受方面，機器人組主刀醫師及第一助手均認為機器人手術系統提供了更好的雙眼聚焦差異度、視覺縱深感、空間定向感，且術后機體疲勞度更低（P<0.05），而在視野、視角操控協調度方面，主刀醫師認為機器人系統的效果優于腹腔鏡組，在手術時操控協調更佳，而第一助手沒有明顯差別；兩組像素穩定性、顏色分辨率比較無明顯差異，在雙眼疲勞度方面，有研究認為［16-17］機器人手術系統雙眼疲勞感、眩暈略次于2D腹腔鏡，這可能與問卷樣本量小及回顧偏倚因素相關，需行更進一步的前瞻性主觀感受問卷驗證。如此優勢有助于術者在結直腸癌手術過程中更加效率的完成解剖及吻合等操作，減少手術時間，保證手術質量。

綜上所述，筆者認為機器人結直腸癌根治術近期療效安全可行，其良好的空間立體感、更低的機體疲勞度等優勢可以幫助手術醫師的更有效率的完成手術，相信機器人微創手術具有更加廣闊的前景。