重癥腦出血是怎么引起的，該如何治療

■盛博 張振宇 通訊作者（清華大學附屬北京清華長庚醫院肝膽胰中心肝臟ICU）

日常生活中人們所說的腦溢血就是腦出血，多是指非外傷性腦實質內血管破裂引起的出血，占全部腦卒中的20%～30%，它起病急驟、病情兇險，急性期病死率為30%～40%，是急性腦血管病中最嚴重的一種，為目前中老年人致死性疾病之一。

腦出血是大腦動脈血管系統出現破裂，血液流到血管以外，壓迫大腦的神經細胞，造成一系列臨床癥狀的疾病。如豆紋動脈破裂引起腦出血，血腫壓迫神經系統可引起三偏征，患者會出現偏盲、偏身感覺障礙、偏身運動障礙，甚至出現病理反射、昏迷等。還有一種叫做蛛網膜下腔出血，也是大腦動脈系統血管破裂以后，血液流到了蛛網膜下腔，混合在腦脊液里，造成臨床上的一系列癥狀，如頭疼、意識障礙、腦膜刺激征等。

腦出血發病與腦血管的病變有關，主要原因是長期高血壓、動脈硬化、高血脂、糖尿病等，近些年來顱內動脈瘤破裂出血也較為常見。絕大多數患者發病時血壓明顯升高，導致血管破裂，引起腦出血。

腦出血患者需要在重癥監護室治療的時間是因患者病情不同而不同的。如腦出血量較少，病情穩定，大約一周就可以轉到普通病房。如因重癥腦出血導致患者呼吸功能衰竭，不能自主呼吸，需要用呼吸機維持呼吸時，應在重癥監護室進行。另外，患者生命體征不平穩，不能脫離監護及昏迷程度較重時，也應在重癥監護時繼續治療。

1.重癥腦出血是怎么造成的

腦出血是老年人急性腦血管病的一種，多突然發生，可出現昏迷、偏癱、失語、大小便失禁以及生命證不穩的現象。高血壓腦出血是所有腦出血原因中最常見的，占50%～60%。另外還有腦腫瘤出血，口服抗凝藥物引起的腦出血，以及腦淀粉樣血管病引起的腦出血等。其發病機制是腦實質的小動脈破裂，脂肪透明變性，常伴有纖維蛋白樣壞死和小動脈壁局灶性膨出，形成微動脈瘤。具體如下：

（1）腦出血最常見的原因是高血壓，多見于中老年人，患者常常有比較明確的高血壓病史。在血壓控制不理想，特別是情緒激動、大便干燥且過度用力地情況下會誘發腦出血。

（2）高齡患者常見的腦動脈淀粉樣變性，腦動靜脈畸形破裂以及動脈瘤破裂、顱腦腫瘤等也可引起腦出血。

不同類型的腦出血有不同的臨床表現、好發人群和臨床特征，富有經驗的神經內科醫生、神經外科醫生多能作出病因判斷，并給予針對性治療。

2.腦出血怎么治療

一旦出現腦出血，就是急性發生過程，患者一定要進行急診治療，應去有條件、有資質的神經專科，經過緊急診斷、鑒別診斷以后，采取緊急搶救措施。只有制止出血、消除血腫、恢復神經功能以及一系列的科學治療措施后，才能獲得臨床上的滿意效果，做到盡量不留后遺癥。

患者出現腦出血，首先需要將其立刻送到醫院做腦CT 來判斷出血量的多少，如果出血量比較輕，可以給予保守治療，使用一些保護腦神經的藥物，常用的有奧拉西坦注射液，或者是吡拉西坦注射液，臨床效果顯著。但如果遷延時間較長，神經細胞損害較多，治療效果不理想，就需要提高警惕。如果腦出血量比較大，一般需要進行腦外科手術治療。

腦出血治療需要依據出血量決定。一般小腦幕出血，原則上應該考慮進行手術治療，但有時需要結合患者的癥狀決定。例如，出血位于額部或相對亞區的枕葉，雖然出血量為30 毫升，但是無較多癥狀，此時進行保守治療即可。但如果出血出現在皮層、皮層下方，手術的效果明顯利大于弊，可以積極勸說患者考慮進行手術治療。如果出血位于深部，例如基底節區、丘腦部位或腦干出血，手術效果明顯弊大于利，則此時可以傾向于保守治療。無論采取手術治療或保守治療，都要著眼于對各種誘因的糾正、生命體征支持。

臨床治療過程中，重癥腦出血治療原則為安靜臥床、脫水降顱壓、調整血壓、防止繼續出血、加強護理維持生命功能。一般情況下，在發生疾病后患者需要臥床休息2～4 周的時間，保持安靜，避免情緒激動和血壓升高。并且，對存在意識障礙、消化道出血的患者則需要禁食24～48 小時，必要時應排空胃內容物。

患者每日應補鈉、補鉀、補糖類、補充熱量，必要時給予脂肪乳劑注射液（脂肪乳）、人血白蛋白、氨基酸或能量合劑等。對血糖過高或過低者，應及時糾正，維持血糖水平在6～9 毫摩爾/升之間。另外，若病情危重致顱內壓過高出現腦疝，內科保守治療效果不佳時，應及時進行外科手術治療。而在手術或保守治療后，只要患者的生命體征平穩、病情不再進展，宜盡早進行康復治療。早期分階段綜合康復治療對恢復患者的神經功能，提高生活質量有益。

3.重癥腦出血患者在監護室的治療

重癥腦出血患者需觀察2 周左右，再根據其病理變化決定需在重癥監護室監護時間。根據出血部位和出血量多少以及可能的出血原因分為不同種類的腦出血。如高血壓腦出血，容易出現在基底節部，一般出血量比較多。如果短期內出血非常量大，患者出現昏迷，甚至出現腦疝，這種患者相對非常嚴重，要首先以保命為前提，只有把生命維持住，才考慮后期患者需要在ICU 重癥監護室住多久。

患者腦出血1～2 周，是進入腦水腫的高峰期。發生腦出血之后還容易出現腦缺血，也有可能腦出血和腦梗死同時出現，在2 周之內容易出現反復。患者如果昏迷2 周之后還沒有醒過來，這時還要做氣管切開，用呼吸機維持，患者醒來脫開呼吸機之后，一般觀察3～5 天。只有這些問題都平穩度過之后，患者不需要用呼吸機的情況下，才可以考慮轉出ICU。

不同患者需要在ICU 治療的時間不一致。治療期間患者可能會出現病情變化，要密切根據病情變化再決定患者可能需要在ICU 住多久。在患者一開始進入重癥監護室的時候，應先跟家屬溝通，大概有初步判斷，具體情況要根據病情來決定。

4.重癥腦出血患者后遺癥的治療

重癥腦出血具有很高的致殘率和死亡率，很多患者經過積極治療后，還會留有不同程度的后遺癥。常見的后遺癥有一側肢體的偏癱、感覺障礙、面癱、語言障礙、失認、失聽、情緒和性格的改變。

重癥腦出血患者治療平穩以后要及早進行積極的康復治療，早期的康復功能鍛煉對于重癥腦出血后遺癥的恢復具有非常重要的作用。如，一側肢體的偏癱，可以給予推拿、按摩、燙洗等理療措施，可給予針灸治療，有條件患者的可借助康復器械，給予康復功能鍛煉。有語言障礙的患者要一字一句地加強練習。康復功能鍛煉期間可根據醫囑給予活血化瘀等藥物配合治療。此外，要注意調節好心理狀態，控制好原發病。

腦出血以后要注意飲食、生活習慣的調整，可以預防和減少復發概率。恢復期治療主要是針灸和康復治療，以促進患者的神經功能恢復。后期還要注意控制血壓、血糖，戒煙酒，保持情緒穩定，以避免腦出血的再次復發。