新時期基層醫療衛生機構內部審計的探索與研究

●何永東

2017年，原國家衛生計生委制定了《衛生計生系統內部審計工作規定》，提升了行業內部審計工作水平。2018年1月12日，審計署通過第11號令《審計署關于內部審計工作的規定》，為完善內部審計工作指明了方向、明確了目標，有力推動了內部審計工作規范有序健康發展[1]。2022年3月，國家衛健委通過《進一步加強衛生健康行業內部審計工作的若干意見》（國衛財務發〔2022〕9號）文件，對醫療衛生行業內部審計工作中存在問題，充分發揮內部審計監督作用，為醫療衛生行業內部審計工作提出新的要求。

在新時代背景下，衛生健康系統作為重要的民生領域，財政單位投入和各項資金規模逐年加大，經濟活動監管任務不斷增加。通過對基層醫療衛生單位開展內部審計工作，完善基層醫療衛生機構治理,充分發揮內部審計應有的作用,做國家法律的維護者、健全完善內部控制的推動者、績效提升的促進者[2]。了解內部審計的發展與現狀，把握內部審計的新規律和新特點，探索適應新時代要求的內部審計新措施，探尋創新發展內部審計的新機制，學習內部審計良好務實的新經驗和新方法，總結新成果，并對存在問題進行了剖析，找出問題的根源，提出解決問題的辦法和建議[3]。更好地發揮內部審計監督作用，以提高基層醫療衛生經濟效益，促進基層醫療衛生事業健康可持續發展[4]。加強內部控制制度建設、建立基于大數據的審計信息系統有效防控基層醫療衛生單位廉政風險[5]。多年來，江蘇省東臺市衛健委對基層衛生單位的內部審計工作十分重視，對所屬單位的內部審計工作長抓不懈，根據單位的現狀，探索不同的內部審計方式，通過對近五年來本區域基層醫療衛生單位內部審計事項的深入調查研究，試簡析之。

一、內部審計的含義

內部審計是由組織內部獨立審計機構或人員對本組織及所屬單位財務狀況、經濟業務活動、內部控制制度、風險管理等實施獨立、客觀的審查、評價和建議的活動，通過對經營活動及內部控制的適當性、合法性和有效性進行監督和評價，以幫助本組織的管理人員實行最有效的管理，促進組織完善治理、實現目標，是組織內部經濟管理重要組成部分[6]。在我國，內部審計與國家審計、社會審計并列為三大審計，是審計監督體系的一部分[7]。

二、內部審計工作的開展情況

基層醫療衛生單位健康穩健運行，是滿足基層群眾健康需求的根本保證。東臺市現有公立基層醫療衛生單位24家，二級以上醫療單位4家，20家一級醫療衛生單位，承擔著全市近100萬人民群眾的常見病、多發病的醫療服務以及基本公共衛生服務等。2021年12月，基層醫療衛生單位年末資產總額59644萬元，負債總額21862萬元，凈資產37782萬元；全年收入75728萬元，支出74811萬元；在職職工1864人，其中財務崗位專業技術人員69人，無專職內部審計崗位人員，財務崗位中高級職稱15人、中級職稱24人。

做好基層醫療衛生單位的內部審計工作是市衛健委財審科的工作職責，也是對基層醫療衛生單位健康高效運行的有力保障。但衛健委財審科僅有4名工作人員，除了忙于衛健委機關本身審計監督工作外，很難有能力對所屬24家基層醫療衛生機構進行實質性的內部審計。2015年前，基層醫療衛生單位內部審計工作主要采取系統內單位財務人員集中分片互審，或抽調骨干財務人員組成臨時審計組實施內部審計；從所屬單位財務骨干抽調人員組成臨時審計組，一方面影響了被抽調人員所在崗位工作職責的完成，另一方面內審工作不等同于財務工作，專業勝任能力也不能保證；同時，用同行審同行，獨立性明顯不夠，難以保證公正、客觀，以前實施過的互審，這一問題更為突出。為解決這些問題，探索不同的內部審計方式方法，提高內部審計效果，從2016年起，衛健委財審科根據《基層醫療衛生單位內部審計方案》,與會計師事務所簽訂《審計業務約定書》，明確審計的目的和范圍和雙方責任，對被審單位收入管理情況、支出管理情況、往來款項管理情況、貨幣資金管理情況、實物資產管理情況、政府采購制度及合同執行情況、票據管理情況、會計基礎工作情況、內部控制制度的執行情況，醫療物價收費、工程建設、其他與財務管理活動有關事項等的合法合規情況，財經紀律的遵守情況，以及上一年度審計結果發現的問題整改情況等事項均聘請會計師事務所實施，同時財審科人員分組參與會計師事務所的內部審計工作，對所有單位實行次年審當年，一年一審，全面覆蓋的辦法。

三、內部審計工作取得的成效

（一）經濟管理水平和資金使用效率提升

通過內部審計，我們發現各單位在現金管理、內部控制、支出管理、固定資產管理、藥品管理、基建管理方面存在不足。如支出管理方面部分日用品、勞保用品采購無明細清單；零星裝修、維護費用等以材料發票或工資形式報銷；部分開支審批手續不全或白紙發票報銷等。資產管理方面單位藥庫、藥房存在借條借藥情況致賬實不符；醫療欠費及個人往來等清理不及時等。資金管理方面收費未按日解繳銀行；銀行、現金日記賬登記不及時；未按規定計提工會經費；代扣代繳個人所得稅不全等。通過審計提出審計整改意見和建議，使各單位完善內部控制關鍵點，提高資產管理和使用效率，規范原始憑證的取得、審核等，會計工作流程上進一步完善。通過查錯糾弊，嚴肅財經紀律、加強問題整改，促進建章建制，完善財務管理和會計核算工作，使基層醫療衛生單位資金使用效率和內部管理水平進一步提升。

（二）資產真實性和管理水平得到質的提升

以前基層醫療衛生單位由于人員少、績效粗放考核等因素，使得無使用價值、滅失的固定資產長期掛賬未及時辦理核銷批準手續，部分新購資產未納入固定資產核算等，資產管理的水平一直有待提高。通過事務所對各單位資產的現場盤點核實，提出審計整改建議，各單位積極開展資產清查，按程序及時審批和報廢固定資產，清理處置資產6387萬元，及時將在建工程轉入賬固定資產12000萬元，結合新政府會計制度實施和資產管理云系統的使用，將資產實物全部建立資產電子卡片，進入資產管理系統電子化管理，提高資產管理和使用效率，全市基層醫療衛生單位資產得以規范真實性反映，會計基礎工作進一步改善。

（三）提高財務數據的可信度，提升了審計結論的權威性和內部審計效果

委托會計師事務所對基層醫療衛生單位進行內部審計，體現了審計的公正性、獨立性和客觀性。會計師事務所和注冊會計師以內部審計準則為原則，專業判斷能力、審計業務水平顯著提高，做到了以事實為依據，規則為標準，客觀公正。事務所獨立于被審機構，沒有利益沖突，完全獨立。用第三只眼睛來檢視基層醫療衛生系統內部的經濟業務，除了法律、法規外，還能夠從客觀需求、公眾標準提出要求，對一些長久以來對于系統內人員來說司空見慣的現象得到糾正。如對本單位職工及家屬執行著免掛號費、返還檢查治療費等的問題，“行內”內審人員一直視而不見，在事務所審計提出后得以及時糾正。經第三方審計機構確認的財務數據對外公布，可信度得以加強，被其他機構認可。如前幾年審計報告確認了基層醫療衛生單位醫保結算差占總醫保收入的11%，嚴重影響了基層醫療衛生單位的經濟收入，醫療衛生單位的“奉獻”構成了醫療保障經費的一部分，卻影響了自身的經濟運行。在同醫保管理部門反饋實際情況后，被醫保管理部門接受認可，并考慮在以后確定醫保支付制度時進一步向基層單位傾斜，以逐步糾正這種畸形現象，為基層醫療衛生單位的生存與發展提供了支撐。

在衛健系統面對財政、審計、紀委等機構的審計和檢查時，對第三方提交的內部審計報告非常重視和認同，要求定期報送審計報告，將內部審計與監督相結合，對審計已整改問題不在追究，內部審計真正成為了監督體系的一部分。通過第三方的內部審計，同時為基層醫療衛生單位所做的社會效益提供佐證，進一步驗證基層醫療衛生單位在執行基本藥物制度、藥品零差價銷售、免費提供基本公共衛生服務等，都是從事的公益性事項，對基層醫療衛生單位給予補助財政資金補助，理所應當。審計效果進一步顯現。

（四）建立健全有效內部管理架構和經濟管理運行模式，促進了基層單位工作目標的實現

內部審計工作在基層衛生單位中得到重視，由注冊會計師等專業財務審計人員實施審計工作，更專業更快捷地發現、解決問題，提出合理的運行架構和管理模式供單位參考。基層醫療衛生單位以衛生技術人員為主，被重視的也是醫療衛生專業技術骨干，真正意思上的經濟管理人才相對不足，在管理層中更是捉襟見肘，注冊會計師親臨單位，直面問題，專業地解決問題，彌補相對不足，為單位提出專業化建議，對審計發現的問題整改進行檢查，使得基層醫療衛生單位對內部審計重視度進一步提高，審計整改完成率超90%，實現了“增強治理水平”的內審目標。

四、內部審計工作的不足

（一）行業熟悉度不高，審計精細化不足

通過參與審計我們也發現，聘請會計師事務所進行內部審計也有所不足，主要對衛生系統的情況熟悉度不高，只能從專業的角度對會計核算和管理提出專業的意見，不能結合醫療行業的特點提出精細化的專業方案。在基層醫療衛生單位內部審計的時間比較短，多數審計人員自身對醫療衛生行業系統的運行情況熟悉度不高，基層單位內部審計工作流程簡單，相對封閉且風險較小，事務所內部審計也就簡單化了,難以結合醫療行業及不同單位的特點提出精細化的專業方案。審計人員對一些有行業特征的專業業務運行模式不夠熟悉，內控審計與單位實際情況結合不夠，審計方式限于常規審計程序、措施，不能完全與業務特點結合，得出一些不夠全面、準確的審計結論。

（二）考慮成本效益原則，審計范圍和審計深度不足

聘請事務所審計，審計人員考慮成本效益原則，審計工作時間比較緊湊，審計范圍和審計深度不足，現場審計只能發現部分問題，對問題產生的原因追溯不足，分析不夠全面，不能全面針對各單位具體情況提出個性化的解決方案。

內部審計重在找問題，一方面，對好的做法，先進有效的管理方式、經驗總結不足，不利于行業內的推廣；另一方面，對存在的問題滿足于發現，提出解決問題的建議少，對一些新業務可能存在的潛在問題、風險點管控的專業建議更少。目前安排的次年進行一年一審尚是一種事后審計，而真正的完善的內部審計應貫穿整個業務活動全過程，做到事前、事中、事后全方位的審計。對經濟責任審計、轉移支付資金專項審計、重大政策落實情況審計、重大建設項目跟蹤審計等項目審計安排不足，推進難度大。

（三）審計信息化程度低，內部審計效果不足

在醫療衛生信息化的大量投入使用的情況下，由于人員構成和專業水平的實際情況，事務所對醫療衛生信息化使用的情況不能進行有效深入審計，對信息化使用中內部控制和使用產生的問題，不能提供更好的專業建議，審計有所欠缺。如基本公共衛生服務等大量使用各種信息化系統的情況，因事務所審計人員信息化水平和審計信息化手段不足等因素，對基本公衛生提供服務情況的真實性、達標率等資金投入的效果情況審計不足。需進一步完善審計方案，擴大審計人員的構成，更高效全面地完成審計工作。

（四）不利于自身內部審計人員的培養

基層醫療衛生機構內部審計機構和人員本來就不足，自身水平不足，長期聘用外部審計力量，不利于培養衛健系統自身的內部審計、經濟管理骨干人才，不利于本系統自身的長期管理水平的提高，不利自身內部審計制度的有效建設。外部人員在合同規定的項目范圍內進行內部審計活動，主觀能動性不足，缺少對衛生健康系統內部審計全面性、遠期戰略的設計，這些都需要管理人員在長期的內部審計工作實踐中不斷總結提升，依賴外部審計后，系統內的專業管理人員難以得到全面的歷練。

五、完善內部審計的對策

（一）優化內部審計方案，提高審計水平

進一步加強內部審計制度的學習，提高各單位對內部審計的認識，將內部審計人員當作合作伙伴，而不是對手，提供寬松的審計環境，與審計人員充分溝通業務運營中薄弱的環節，讓審計人員加快對內部控制缺陷和重大風險、問題的判斷與發現。使審計單位更好地了解被審單位的實際情況，更好地采取差異化內審方案，使審計結果更合理有效。實施內部審計工作前，完善審計工作方案，方案要明確要求審計工作時長、審計次數、審計范圍、審計報告方式、管理建議書的要求，對發現的嚴重違規事項的及時反饋和追加審計范圍、程序等事項進行明確、細化。加強組織管理、保密管理和質量控制，對審計工作實時監控工作進程、掌握業務開展情況，確保嚴格按標準開展工作。及時對外聘審計機構的專業勝任能力、工作效率、審計結果等進行審計質量評價。

（二）加大審計投入，提高審計的質量和效率

加大審計投入，保證審計資金的使用，根據內部審計工作具體要求，合理提高聘請審計單位的審計服務經費，爭取優質的內部審計服務水平，聘請審計單位可約定聘請相關行業專家對內審參與人員進行培訓，也可聘請行業相關專家、信息專家參與內審，以提高審計的效率和效果。東臺市在實施內審的第二年，通過聘請行業專家培訓事務所審計人員，明確審計的目的和要求，提供本系統的會計核算的制度和管理制度，從而大大提高內審的實際效果。通過投入資金，健全內部審計機構，建立審計人才專家庫，聘請相關專家參與審計項目。通過加大資金投入，針對目前主要安排的事后審計，考慮運用多種方式，將內審工作和績效評價工作相結合等，積極參與投入資金的事前、事中、事后的績效評價工作，將內審工作提前參與到投入資金的整體運行過程中，真正地實現內部審計貫穿整個業務活動全過程，做到事前、事中、事后全方位的審計，同時有利對投入資金使用情況進行效果性評價。

（三）提升審計信息化水平

由于信息化程度的普及，基層醫療衛生單位信息運用的多樣性，促使內部審計的信息運用必須提升，積極運用大數據分析等現代信息技術，衛健委內審主管部門要加大對內部審計信息化共享平臺建設投入支持，整合醫療衛生信息化模塊，加快信息數據互聯互通，消除信息孤島，讓信息化參與到內部審計的各個環節，及時發現內部控制和業務運行的風險點[8]。在內部審計時，各基層醫療衛生單位積極提供財務、資產、采購、醫療、后勤等有關計算機系統及其電子數據，可適當聘請信息化專家等開展大數據分析，將內部審計工作從現場審計為主向后臺數據分析和現場審計并重轉變，通過信息數據對比分析，及時發現苗頭性、傾向性的問題和線索，強化風險感知預警能力。督促基層醫療衛生單位強化數據安全意識，內部審計部門建立健全內部審計數據管理制度，保障數據有效安全。通過有效的數據分析和管控，提升內部審計的實際效果，提高審計效率。

（四）多渠道培養內部審計人才

進一步挖掘衛健系統基層醫療衛生單位工作人員潛力，培養衛健部門內部審計人員的工作能力。主管部門搭建自已的審計團隊，吸引醫療專家、公衛專家、計算機信息化人才等建立內部審計專家庫，定期培訓和參加系統內的內部審工作。在人力、能力確有困難的情況下，可考慮合作審計，聘請第三方專業人員加入審計團隊，也可以讓部門內部人員參加第三方的審計團隊工作，實地學習審計業務方法，歷練審計專業判斷，以培養和儲備專業人才，增強自身的審計能力，促進部門經濟業務管理能務的綜合提升[9]。同時各單位要鼓勵支持內部審計人員參加職業資格考試、職稱評聘、高端（領軍）人才培養等后續教育學習，以及審計、會計、法律、信息技術、衛生經濟、衛生健康事業管理等相關專業知識學習培訓。內部審計人員也要不斷提高審計實務操作水平，利用信息化手段和方法，創造性開展審計工作，要善于發現系統性、機制性審計問題，提出合理化審計建議，完善內部控制，發揮審計的建設性作用。

六、結論

內部審計工作對單位的良性發展非常重要。基層醫療衛生單位在現有內部審計人員不足的情況下，適當引入第三方進行內部審計，是對完善內部審計制度的有益探索。通過內部審計，促進各單位完善了內部控制制度，規范了會計基礎工作，提高了經濟管理水平和資金使用效率，提升了基層醫療衛生單位科學化管理水平，取得了良好的效果。針對事前、事中審計缺失，審計精細化不足、深度不夠，信息化和人員培養不足等問題，通過完善健全審計方案、多種審計方式和績效評價相結合、加大審計投入、大數據運用、培養內部審計人員等措施以彌補不足[10]。更好發揮內部審計監督作用，以提高基層醫療衛生經濟效益和效率，促進基層醫療衛生事業健康可持續發展。