腹膜透析技術在犬貓腎功能衰竭中的應用

任冀超，付涵，錢琪琳，王菊梅，盧沖，李建龍

（新疆農業大學動物醫學學院 烏魯木齊 830052）

20 世紀40 年代以來，腹膜透析療法（peritoneal，PD）成功應用于治療人類急性腎損傷，并且相比其他療法有較高的治愈率[1]。60年代開始我國在臨床醫學應用腹膜透析療法[2]。在今天，腹膜透析療法在肉類臨床醫學上應用十分廣泛，在所有病例中選擇腹膜透析療法的患者占比高達15%[3]。主要用于治療急性、慢性腎衰以及一些中毒性疾病。PD 已經成為一種對腎衰患者可行又實用的治療方法，得到廣大醫生和患者的認可。雖然PD 在獸醫臨床領域仍沒有廣泛應用[4]，這受限于臨床經驗匱乏，對儀器設備和技術有較高要求并且費用高昂，但應用前景甚好。

1 腹膜透析原理

PD 是以腹膜作為半透膜，利用水分子從滲透濃度低的一側向滲透濃度高的一側移動的超濾作用和電解質及小分子物質從滲透濃度高的一側向滲透濃度低的一側移動的彌散作用，對機體內的代謝有毒物質進行稀釋和交換將其排出。腹膜在PD 過程中起到至關重要的作用，能完成PD 與腹膜的結構和功能密切相關。

腹膜是由覆蓋腹腔臟器表面的臟層和腹壁內側的壁層組成的一個連續的半透明漿膜，二者之間構成一個密封腔，這個腔體可容納大量液體，給透析液提供了留存的空間。腹膜總體面積很大，約等于動物體表總面積，腹膜臟層占總面積大部分，而腹膜壁層占腹膜總面積的小部分，但腹膜壁層在腹腔轉運物質和水的過程中起重要作用[5]。溶質和水從血管內轉運到腹腔需要經過毛細血管層、腹膜間質層、間皮細胞層以及腹膜表層。毛細血管層和微毛細血管基底膜可使小分子物質自由通過，但大分子物質無法自由通過。物質從毛細血管內經內皮細胞、基底膜、腹膜間質、間皮細胞層進入腹腔內的透析液中[6]。透析液內的電解質組成與動物體細胞間液的組成相似，因此在透析時可將機體內的代謝廢物等清除并補充機體內缺乏的物質，使患病動物體內的電解質恢復到正常生理狀態。

2 腹膜透析方法

根據透析的頻率方法將PD 分為間隙性腹膜透析（IPD）、持續非臥床性腹膜透析（CAPD）、自動腹膜透析（APD）和持續循環式腹膜透析（CCPD）[7]。IPD 是最早的常規腹膜透析治療方法，其標準方式：患者臥床進行透析治療，有較長時間間隔，每次透析液在腹腔內停留40min 左右。CAPD 一般更換透析液4～5 次/d，透析液白天在腹腔留置4～5h，晚上留置10～12h。該方法較IPD 不用時刻更換透析液，患者無過多活動限制。APD 指利用腹透機進行透析液交換，這種方法可降低人工投入，但成本較高。

3 腹膜透析適應癥和禁忌癥

PD 在犬貓臨床中最重要的適應癥是治療腎衰，應用于無尿的動物或血液肌酐濃度超過10mg/dL，尿素氮濃度超過100mg/dL 的患病動物。當患病動物經體液療法、支持療法和對癥療法等治療后仍不能改善機體尿毒癥，造成液體負荷過大或嚴重的肺水腫而危及生命時也可考慮使用腹膜透析的方法來改善機體內部紊亂的狀況。也適用于動物在腹腔滲尿或尿道破裂時，手術治療前穩定動物體況。PD 可治療乙二醇等藥物中毒和矯正高血鉀癥[5]。PD 的禁忌癥主要包括腹膜缺損和嚴重慢性阻塞性肺臟疾病；腹部手術后3d以內；腹腔有外科引流管、腸梗阻、腹部疝氣；椎間盤疾病；腹腔內血管病變、腹腔腫瘤、硬化性腹膜炎[3]。

4 腹膜透析的操作技術

4.1 置入導管方法

維持性腹膜透析的常用置管方法有外科手術法、盲穿法等。外科手術法是使用手術刀在腹壁做一個直徑較小的開口，通過開口將導管插入體內適宜部位，該方法直觀便于操作，技術要求適中。盲穿法又名經皮穿刺腹膜透析置管術，即使用帶有套管針的透析管，利用套管針穿刺腹壁進入腹腔，該方法對機體損傷小，并發癥少，但對技術要求比較高，操作不當，易刺破血管造成出血，劃傷臟器。一般用于急性病例和搶救危重病患。

4.2 切口位置選擇

在腹中線切口是小動物臨床上最常用的手術通路，但因此部位只有纖維組織而缺乏肌肉，不利于透析管的固定。長期在此置管透析容易發生切口疝。目前人醫上除在正中切口外還常在側腹下部切口。可根據動物體型、肥胖程度、既往手術史來決定切口位置。

4.3 腹膜透析流程

透析開始時裝有透析液的透析袋放置處應在高于動物側臥身體水平高度，回收透析液的引流袋放置處應低于動物側臥身體水平高度。每次透析時間維持在3～6h。在第一次透析時按照25～35mL/kg·bw 透析液量加入透析液袋，將1/2 至1/4 量的透析液留在腹腔內，透析液存留時間為30～40min，排放20～30min。若動物在24h 內耐受，并且情況穩定，則之后每天透析1 次，每次透析液量不變，留存時間調整為3～6h。

透析液加入前應加熱到38～39℃，因為溫熱的透析液能提高腹膜的通透性，并提高透析液加入腹腔內的舒適度。透析時間長短和頻率根據氮質血癥程度，酸堿平衡狀態等指標決定。溶質通過腹膜轉移的數量取決于溶質的濃度梯度以及分子大小，肌酐等大分子物質的透析需要相對較長的透析時間。每個透析周期透析結束前應該逐漸縮減透析液留存時間以及透析頻率，重新評估透析效率[6]。

4.4 護理

透析的護理關系到透析治療的成敗。早期護理不當會引起出血、切口感染、透析液滲漏等現象。后期護理不當會出現皮膚隧道感染、皮下袖套脫出、透析管滑出等現象。每日需要做好衛生消毒和監護管理。在每次將透析液灌入或引出腹腔前，需要注意周圍環境的衛生，用碘酊消毒透析管口。不進行透析時需蓋好管口。并將透析管藏于動物無法觸及的地方。若有出現啃咬、抓撓的現象、要及時佩戴伊麗莎白圈，也可穿戴絕育手術衣進行防護。每日觀察動物傷口是否出現炎癥反應，做好傷口消毒處理。

4.5 并發癥

腹膜透析并發癥包括感染性和非感染性并發癥，感染性并發癥為腹膜切口感染導致的腹膜炎、出口處感染、隧道感染等，通常可通過正確無菌操作來避免。非感染性并發癥，如：導管位移、堵塞；腹腔內壓增大引起的疝氣和液體滲漏等。

5 腹膜透析液

腹膜透析液的成分是PD 時必須考慮的因素。不同的透析液具有不同成分的緩沖物質和電解質。理想的透析液能夠促進代謝廢物的排出，提供充足的電解質和營養，糾正酸堿平衡的紊亂，抑制微生物增殖，與腹膜有良好的相容性。透析液的生物相容性主要包括低pH 值，乳酸緩沖，高糖，高滲透壓等內容，透析液生物相容性差會對腹膜有較大的危害。可供選擇的緩沖液包括乳酸、碳酸氫鈉和醋酸。乳酸是目前最常用的緩沖液。商品化的透析液主要包含了不同濃度的鈉離子、鎂離子和鈣離子。透析液中通過加入糖等小分子物質維持滲透壓。臨床正常的動物應用糖的濃度是1.5%。

腹膜透析液可以使用商品化的含有右旋糖成分的透析液，也可以人工配制。人工配制的方法是在1L 乳酸鈉林格氏液中加入30mL 50%葡萄糖溶液，最終糖濃度達到1.5%。葡萄糖雖然安全、有效、價格低廉，但是它能被機體穩定吸收產生高血糖、高血脂、肥胖及高胰島素血癥。

6 腹膜透析導管

透析管導管是PD 的通路，其需要具備化學性質穩定，引流順暢并且具有良好的生物相容性。目前國內最常用的是直型導管、曲型導管和鵝頸導管。根據滌綸套的數量可以分為單滌綸套管、雙滌綸套管及無滌綸套管。目前在人類臨床醫學上無滌綸套管已經被淘汰。導管的結構和形狀與其功能密切相關，各自有著其自身的優缺點，與其相關的并發癥發生率也不同。雙滌綸套管比單滌綸套管更好防止皮膚出口感染和腹膜炎的發生。鵝頸管較直管能更好地預防隧道及皮膚出口感染。導管腹腔段卷曲比直型管飄管及引流障礙的發生率更低。

7 展望

當患畜出現給予藥物無法逆轉的腎功能衰竭，就需要考慮進行腹膜透析、血液透析、腎移植來迅速改善腎衰狀況，恢復健康。但在獸醫臨床上血液透析需要主人花費昂貴的費用，醫院需要花費高價購買血液透析機，獸醫需要掌握扎實的操作技術。腎移植同樣費用高昂，同時腎源匱乏，還需要維持和控制并發癥。這些問題使得兩種療法難以實行，腹膜透析相對二者而言，成本較低，操作相對簡單，并且療效顯著。值得在獸醫臨床中推廣使用。