查安生基于絡病理論運用益氣解毒化瘀法治療潰瘍性結腸炎*

楊家美，查安生，楊月，馬茹意

1 安徽中醫藥大學 安徽合肥 230022

2 安徽中醫藥大學第一附屬醫院 安徽合肥 230031

潰瘍性結腸炎（Ulcerative Colitis，UC）是一種青壯年期常見的炎癥性腸病，病變局限于結直腸黏膜與黏膜下層。該病病因尚不明確，遷延難愈，易反復發作，主要臨床表現為腹痛腹瀉和黏液膿血便[1]。并且慢性UC患者可能通過炎癥、增生等過程發展成結直腸癌[2]。目前西醫治療多以氨基水楊酸制劑、糖皮質激素、生物制劑和免疫抑制劑為主，但不良反應率較高，且價格昂貴[3]。而近年來中醫藥在UC的治療中得到廣泛應用，療效顯著，副作用少。中醫學認為UC屬于“痢疾”范疇，病理性質總屬本虛標實，脾腎虧虛為本，脾失健運，水濕內生，痰濕凝聚，氣血運行不暢，久病成瘀，腸絡瘀阻，毒損腸絡。UC病機演變規律與絡病理論相符合，因此本文基于絡病理論探討益氣解毒化瘀法治療潰瘍性結腸炎。

查安生教授系安徽省名中醫，安徽省江淮名醫，國家中醫臨床優秀人才，從事脾胃病科臨床、教學、科研工作數年，對UC的治療積累了豐富的經驗，臨證尤善運用絡病理論以益氣解毒化瘀法治療UC。筆者有幸跟診，收獲頗多，現將其思想及用藥經驗介紹如下。

基于絡病理論探討UC病屬腸絡

1 絡病理論的溯源與發展

絡病理論是隨著經絡學說的創建和發展而逐步成熟的。《內經》中首次論述了絡病，初步記載了絡脈瘀阻、絡脈損傷等病理變化。《素問·舉痛論》云：“寒氣客于小腸膜原之間，絡血之中，血泣不得注于大經，血氣稽留不得行，故宿昔而成積矣。”《內經》中“絡病治血”和“以見通之”的治法為后世運用活血化瘀法治療絡病奠定了基礎。東漢張仲景在《金匱要略》中闡發了“經絡受邪入臟腑”的傳變規律和“絡病證治”的用藥經驗，并善于運用蟲類通絡藥物。至清代葉天士提出“久病入絡”“久痛入絡”的內傷疑難雜病病機概念，強調“初為氣結在經，久則血傷入絡”，病機總歸于氣滯、血瘀、痰凝。他提出“絡以辛為泄”的觀點，實者可采用辛溫通絡、蟲蟻通絡、辛香通絡等，虛者可采用辛甘通補與滋潤通補，常用于治療中風、痹癥等疾病。現代醫家吳以嶺建立了中醫絡病學說研究的理論框架，即時間-空間-功能三維空間網絡系統，對絡脈系統進行了全面論述，認為絡脈可以通過發揮“行血氣而營陰陽”的生理功能維持人體的穩態平衡，推動了當代絡病學說的發展[4]。

2 絡脈生理病理

《靈樞·脈度》云：“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫。”廣義的絡脈是指經脈橫旁別出的分支部分，逐層細分，呈網狀分布于全身臟腑與肌膚腠理之間。絡脈細密繁多，是氣血匯聚之處，主要發揮加強十二經脈表里兩經聯系，維持人體內環境平衡，滲灌氣血濡養機體，溝通內外的功能。《醫學衷中參西錄》曰：“因氣血虛者，其經絡多郁滯”，指出絡脈中氣血虧虛，正虛無力抗邪，則氣、血、津、痰易互結成瘀，故查安生教授認為絡病是一種本虛標實的病理狀態。葉天士所言“久病入絡”“久痛入絡”，又因絡脈虧虛，邪氣侵襲絡脈、七情內傷阻絡、津液凝滯、痰濕瘀血滯絡、濁毒損膜傷絡，最終形成氣滯血瘀痰凝、絡脈痹阻不通的病理狀態[5]。故絡病纏綿難愈，易滯易瘀，遂絡病治療多以通補法為基本治則。

3 UC病屬“腸絡”論

查安生教授根據UC的臨床表現、解剖特點和發病過程等將UC歸屬于絡病范疇。手陽明大腸經是多氣多血之經，腸絡是大腸經的分支，具有溝通內外，滲灌氣血的作用。《靈樞·百病始生》中記載“腸胃之絡傷則血溢于腸外，腸外有寒，汁沫與血相搏，則并合凝聚不得散，而成積矣”，指出腸絡病變的病理過程。查安生教授認為UC病程長、反復發作、纏綿難愈的疾病特點與絡病由淺入深、由氣入血、久病多痰多瘀的發病規律相符合。從解剖角度來講，腸黏膜下分布豐富的微小動靜脈網絡，微血管的血液循環和組織液、淋巴液的流動構成了微循環，這與絡脈具有橫旁別出、迂曲細小、網狀分布、通內達外的特點相似。同時微循環承載著循環血液、交換營養物質、排出有毒物質的功能，這與絡脈濡養機體、滲灌氣血精微物質的功能相似[6]。從發病過程來說，絡病理論認為任何形式和部位的出血，都是絡脈損傷所致。濁毒、瘀血內蘊腸腑，腸膜受損，久病入絡，腸絡中傷，在UC的發生發展中起到關鍵作用。現代研究表明[7]UC的炎癥狀態可以刺激局部釋放血小板活化物，提高炎癥因子的表達水平，使血液呈高凝狀態，腸黏膜微循環受阻，局部組織缺血缺氧，導致炎癥的級聯瀑布反應，形成惡性循環，使UC成慢性反復發作性疾病，這一點與絡病的發病過程相一致。

基于絡病理論探討UC的病因病機

1 脾胃虛弱為UC發病之根本

《景岳全書·泄瀉》中記載：“泄瀉之本，無不由于脾胃”，查安生教授認為，UC初期脾胃受損，氣機升降失調，臟腑陰陽失和，符合絡病初期“絡虛氣滯”的疾病特點。可導致脾胃受損的因素繁多，或由于感受寒、熱、濕等邪氣，邪氣膠著，損傷脾胃，則脾胃氣機升降失調；或由于長期飲食不慎，損傷脾胃；或由于情志不遂，木旺乘土，橫逆犯脾，脾胃受損；或由于先天稟賦不足，后天失于充養，勞倦久病內傷損傷脾胃。正如《內經》中所言“正氣存內，邪不可干”，脾胃虛弱則運化無權，清濁不分，寒濕或濕熱之邪阻滯腸道氣機，傳導失常，氣滯血瘀，損膜傷絡發為本病。謝晶日[8]指出脾胃虛弱為UC發病之根本，臨床治療常以參苓白術散、痛瀉要方加減。張雪[9]指出UC臟腑虧虛以脾胃虛弱為主，且貫穿整個病程。由此可見，脾胃虛弱為UC發病之根本。

2 腸絡瘀阻為UC發病之關鍵

結合絡病理論“初病在經，久病入絡”的特點，查安生教授認為UC纏綿難愈，腸絡瘀阻是發病的關鍵。正如清代柳寶詒《溫熱逢源》中指出：“平時有瘀血在絡，或因病而有蓄血，溫熱之邪與之糾結，熱附血而愈覺纏綿，血得熱而愈形膠固。”脾胃虛弱，失于健運，水谷精微不能運化，津液代謝異常，中焦氣機阻滯，加之寒濕、濕熱等邪氣侵襲機體，內蘊腸腑，腸道氣血相搏，日久化瘀，則腸絡瘀阻。謝晶日[10]認為久病必瘀，強調治療UC時要重視血分病變并創立了活血通絡法，主張止血藥與活血藥同用，達到止血不留瘀的目的。任建平[11]通過運用少腹逐瘀湯聯合康復新液灌腸治療UC的臨床研究，發現治療組的活化部分促凝血酶原激酶時間（APTT）明顯延長，纖維蛋白原（FIB）水平明顯降低，表明運用活血化瘀法能夠改善患者的高凝血狀態。另有研究表明[12]，UC患者的凝血因子水平與疾病的嚴重程度呈正相關。由此可見，腸絡瘀阻為UC發病的關鍵。

3 毒損腸絡為UC轉歸之重要因素

在脾胃虛弱、腸絡瘀阻的基礎上，各種致病因素和病理產物內蘊腸腑，相干為害，化為濁毒之邪，損傷腸絡，黏膜屏障受損，促進免疫炎癥反應，形成微循環障礙。查安生教授指出毒損腸絡中的“毒”既是致病因素，又是病理產物，如外感六淫邪氣，不得宣發，內伏機體，蘊而化毒；或人體氣血陰陽失衡，臟腑功能紊亂，濕、寒、熱、瘀等病理因素釀邪成毒。UC的病變過程為脾胃虛弱-病邪損傷腸絡-腸絡瘀阻-毒損腸絡。毒邪內蘊腸腑，破壞免疫細胞和腸上皮細胞，從而引起炎癥、變性、凋亡、壞死甚至癌變等病理變化[13]。腸道黏膜屏障受損，免疫功能失調，炎癥因子高水平表達，血液呈高凝狀態，微循環受阻可以進一步加重細胞、組織和器官的病變。古人云“邪之所湊，其氣必虛”，正虛毒損，邪氣滯留不去，則疾病遷延難愈；張從正主張“病由邪生”、“邪去則正安”，若毒邪得以被戰勝，則疾病好轉，得以康復。王新月[14]認為氧自由基、炎癥因子、內毒素等是“內生之毒”，微血管炎、腸黏膜屏障受損誘發的機體異常免疫炎癥反應在“毒損腸絡”過程中發揮重要作用。張宏[15]認為，UC的病因可歸結于“虛”“濕”“毒”，并通過自擬扶正通絡解毒湯治療慢性UC具有很好的臨床療效。由此可以認為在UC的治療中，通過解毒化瘀通絡可阻滯疾病的發生發展甚至癌變。因此毒損腸絡為UC轉歸之重要因素。

基于絡病理論指導下UC的治療

1 絡病的治療

絡病治療總以“絡以通為用”為原則。查安生教授指出絡脈病變不論出現絡虛氣滯、絡脈瘀阻、熱毒滯絡、絡脈絀急等病機變化，其病理本質為“不通”，絡脈暢通、氣血運行正常才能使絡脈系統正常運行。絡病可由外感邪氣、氣機阻滯、痰濕阻滯、瘀血阻絡、久病久痛入絡等因素而誘發，審因論治，及時去除病因是治療關鍵，達到通暢絡脈的目的。絡病的治療可采用益氣、理氣、化瘀、利濕、解毒等方法去除病因，同時采用直接通絡法如藤藥通絡、辛味通絡、蟲藥通絡、絡虛通補等使臨床療效更顯著。

2 益氣解毒化瘀法的重要性

《脾胃論》曰：“百病皆由脾胃衰而生”，《慎齋遺書》中記載：“治病不愈，尋到脾胃而愈者甚多”，強調脾胃對疾病的發生發展起到重要作用，而UC是慢性反復發作性疾病，久病必有脾胃虛弱，故在治療中應當重視益氣健脾。唐容川在《血證論》中指出“失血何根，瘀血即其根也”，《證治匯補》曰：“惡血不行，凝滯于內，侵入腸間，而成痢疾”，邪氣蘊結于腸腑，損膜傷絡，導致瘀血內生。有研究表明[12]，腸道炎癥導致的血液高凝狀態、微循環障礙和微血栓形成是UC發病的關鍵。而絡脈病變具有“易入難出”“易滯易瘀”的特點，故UC容易反復發作。患者腸道黏膜糜爛、潰瘍、充血水腫等病理變化，甚至假息肉及炎性肉芽腫的形成皆是“久病入絡”之征。因此，活血化瘀通絡法在治療UC中具有重要作用。《金匱要略》中記載“毒，邪氣蘊結不解之謂。”毒邪是邪氣日久蘊結而成的一種病理產物，若機體不能鼓邪外出，疾病后期毒邪也會成為一種致病因素，嚴重影響疾病預后。楊倩教授[16]認為濁毒之邪具有膠滯難解，易入血入絡、敗壞臟腑的特點，導致疾病纏綿難愈、深重難治，其基本治療方法為“化濁解毒”。查安生教授[17]指出絡脈病變的本質是脾胃虛弱，濕熱瘀毒互結，絡脈痹阻，化毒為害則導致絡病纏綿難愈，反復發作，這同時也是治療UC的難點和關鍵所在。因此解毒化瘀法在治療UC中尤為關鍵。查師指出通過培補先天之本能夠防止疾病的發生發展，或促進疾病的恢復；活血化瘀能夠阻止疾病的加重，毒為邪之漸，化瘀法能防止釀邪成毒，降低癌變發生機率，總體改善疾病預后。

3 益氣解毒化瘀法的應用

在UC治療過程中，查安生教授總以“通絡”為總則，“益氣健脾、活血化瘀、清熱解毒”為基本治療原則，可根據病情佐以利濕、疏肝、養陰等方法。臨床藥物應用上，健脾常用藥物有黨參、白術、薏苡仁等。黨參味甘、性平，具有益氣健脾，養血生津之功效，《本草從新》云：“補中，益氣，和脾胃，除煩渴。中氣微虛，用以調補，甚為平安。”現代藥理學研究表明，黨參多糖可以增強胃腸道功能，使腸絨毛平均面積增大[18]。白術味甘苦，性溫，具有益氣健脾、燥濕利水、止汗、安胎之功效，《本草匯言》：“白術，乃扶植脾胃，散濕除痹，消食除痞之要藥也。”研究發現白術可以降低機體炎癥因子（IL-1β、IL-6、TNF-a）的含量[19]，而且可以通過降低人血小板在固定纖維蛋白原上的擴散發揮抗血栓作用[20]。薏苡仁味甘、淡，涼，《名醫別錄》中記載“除筋骨邪氣不仁，利腸胃，消水腫，令人能食”，有利濕健脾、排膿、解毒散結之功，具有調節腸道菌群和抗炎鎮痛的藥理作用。若脾虛濕盛，可輔以藿香、佩蘭、豆蔻、砂仁等藥物。若肝郁脾虛，可加用柴胡、郁金、香附、白芍等藥物。若胃陰虧虛，可加用石斛、天冬、麥冬等養陰藥。臨床常用活血化瘀藥物有赤芍、丹參、桃仁、紅花等。仲景在治“瘀”時注重調節氣、血、水之間的關系，臨證可輔以清熱解毒、益氣活血、利濕健脾藥物，辨證論治，療效顯著[21]。黃芩、黃柏、地錦草、馬齒莧等是治療UC時常用的清熱解毒藥，黃芩、黃柏燥濕清熱，涼血解毒而止痢，地錦草配伍馬齒莧，具有清熱解毒之功。《本草便讀》中記載：“凡藤蔓之屬，皆可通經入絡”，絡病難治，臨床上治療絡病常配伍藤類藥物，如雞血藤、伸筋草、絡石藤、大血藤等。藤類藥物形如絡脈，縱橫交錯，無所不至，多具有通絡之功。針對UC虛、瘀、毒三方面，查安生教授臨證常運用益氣養血通絡、活血化瘀通絡、清熱解毒通絡的方法。

病案舉隅

楊某，男，28歲，2022年1月10日初診。主訴：反復黏液膿血便1年余。現大便不成形，夾有黏液膿血，日行5～6次，伴腹部疼痛，呈刺痛，痛處固定，納一般，神疲乏力，舌紅苔薄黃膩，脈細澀。曾多次就診于外院，行腸鏡檢查提示潰瘍性結腸炎，病理提示：固有膜彌漫性漿細胞、淋巴細胞浸潤，隱窩結構紊亂。西醫診斷：潰瘍性結腸炎；中醫診斷：痢疾，脾虛濕熱、瘀血阻絡證。久病入絡，絡脈瘀阻，瘀久成毒，治以益氣健脾、活血化瘀、清熱解毒。處方如下：黨參10g，炒白術10g，茯苓10g，薏苡仁15g，炒谷芽15g，馬齒莧10g，地錦草10g，黃柏10g，赤芍10g，三七3g，木香5g，大血藤10g，14劑。日1劑，水煎服，分早晚飯后1小時溫服。

2022年01月24 日二診。患者訴大便次數較前減少，日行2～3次，黏液膿血便明顯改善，無明顯腹痛，納尚可，乏力疲倦好轉。效不更方，原方加白芨10g，14劑。

2022年02月07 日三診。患者訴大便質軟成形，日行1～2次，無黏液膿血，納可，病情穩定，余無不適。上方去黃柏后繼服14劑后復診，諸癥緩解，隨診3月，療效顯著。

按：患者因“反復黏液膿血便1年余”就診，診斷為“痢疾”。患者久病，脾胃虛弱，氣血生化乏源，機體失于充養，故見乏力倦怠，飲食納呆；病久則入絡，氣血運行不暢，夾瘀夾滯，釀邪成毒，損膜傷絡，故見瀉下黏液膿血便，舌紅苔薄黃膩，脈細澀。治以益氣健脾、活血化瘀、清熱解毒。二診患者黏液膿血便好轉，原方加白芨以收斂止血，消腫生肌，促進腸黏膜修復、抑制機體炎癥反應。三診患者上述癥狀好轉，病情穩定，恐苦寒燥泄，伐生發之氣，故去黃柏守方繼服，療效明顯。

小 結

氣、血是絡病理論的物質基礎，通過絡脈敷布滲灌于全身組織器官，發揮彌散氣血、津血互換、營養代謝等生理功能。各種致病因素導致絡脈損傷會引發臟腑組織的各種繼發性病變。查安生教授認為絡病理論在治療UC中具有獨特的優勢，UC發病離不開脾胃虛弱-病邪損傷腸絡-腸絡瘀阻-毒損腸絡的病理過程，臨證總以通絡為總則，益氣解毒化瘀為基本治則。益氣健脾則能防治疾病的發生發展或促進疾病向愈；活血化瘀能防止釀邪成毒，減少癌變或其他繼發性病變的產生，改善預后；清熱解毒使邪有去路，防毒邪損膜傷絡，進一步加重病情。查安生教授將絡病理論與臨床實際相結合，為今后治療UC的預防和治療提供了新思路。