老年全髖關節置換術衰弱患者應用協同護理模式的效果分析

王 燕 吳善姬 崔立敏

（1.延吉市醫院老干部科，吉林 延吉，133000；2.延吉市醫院護理部，吉林 延吉，133000；3.延邊大學附屬醫院骨科，吉林 延吉，133000）

中國老齡化社會問題日益突出，據不完全統計，到2050年，老年人口將達到4.98 億[1]。隨著年齡的增長，老年人發生衰弱的概率增加，存在步行能力下降、肌肉衰減、跌倒、骨折、失能等風險[2-3]。衰弱（Frailty）是指老年人生理儲備降低，內在平衡能力失調，壓力易感性增加，導致健康狀態和功能受損，產生一系列臨床事件的狀態[4]。老年人下肢肌肉衰減、骨質疏松，易發生跌倒，導致髖部脆性骨折。髖部骨折已成為老年人重大的醫療保健問題，治療方式有非手術治療和手術治療，手術治療可以減少骨折后所引起的并發癥，并有效降低病死率。人工全髖關節置換術（THA）為首選的治療方法，但由于手術創傷大，老年人多病共存、耐受能力差，術后易引發多種并發癥，如肺炎、深靜脈血栓、肌肉萎縮和骨不連等，嚴重影響術后老年患者的生活質量。協同護理模式（CCM）是一種多學科不同專業醫療團體的合作，以護士為主導，為患者及家屬提供針對性的治療和護理，發揮各學科優勢，提高護理質量的過程[5]。目前，該護理模式已應用于多種老年慢性病的治療，取得了良好的效果。因此，本研究通過采用CCM 干預方法對老年THA 衰弱術后患者進行干預研究，分析此種護理模式對THA 老年患者術后的衰弱狀態和髖關節功能恢復的影響和效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 月—2020 年6 月延邊大學附屬醫院收治的120 例行THA 的老年患者為研究對象。按入院時間順序分組，2019 年6 月—2019 年12 月入院患者為對照組，2020年1 月—2020 年6 月入院患者為觀察組，每組60 例。對照組男23 例，女37 例；年齡 60～78 歲，平均年齡（70.37±5.28）歲。觀察組男20 例，女40 例；年齡 64～79 歲，平均年齡（71.02±4.42）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。患者及家屬對研究知情同意，自愿簽署知情同意書。本研究經延邊大學附屬醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①年齡≥60 歲；②根據《中國髖關節置換入路選擇臨床實踐指南（2021 年版）》標準[6]，可接受THA 治療者。

排除標準：①合并嚴重精神疾病，不配合研究者；②因疾病或服用藥物等其他因素所導致的衰弱者。

1.3 方法

協同護理團隊由8 人組成，包括主治醫師、專科護士、營養師、康復治療師及1 名質量監督員，經過統一培訓及考核，確定團隊成員，明確研究目的和干預目標，了解各自的任務，緊密配合，共同參與制訂《老年THA 術后營養膳食》《老年THA 術后康復功能鍛煉手冊》及相關圖冊和視頻等材料。

對照組患者給予骨科常規護理。入院時責任護士對患者進行健康宣教、術前準備、講解手術流程及心理護理等；術后監測生命體征變化，術側肢體的擺放，如外展中立位30°，兩腿中間夾軟枕，穿“丁”字鞋，禁止內收、內旋，防止發生術后髖關節脫位等護理措施，發放由協同護理團隊制訂的飲食和康復鍛煉健康教育宣傳資料；在出院后1～2 周給予電話隨訪，術后1～3 個月，提醒患者來院復查。

觀察組患者在對照組基礎上采用協同護理模式。具體護理措施由協同護理團隊制訂，包括飲食營養宣教、術前和術后康復鍛煉指導、線上線下隨訪等。協同護理團隊術前給予患者或家屬進行第1 次健康講座，講解疾病相關知識，使患者及家屬了解病因及手術治療的必要性；術后進行第2 次講座，內容為患者術后體位如何擺放、如何預防術后并發癥、如何合理健康飲食及康復鍛煉的運動方法，并發放相關材料。術后1～3 d 進行下肢踝關節的抗阻力運動和靈活性運動，如踝泵運動、轉動踝關節、趾屈運動等，每個動作保持5～10 s，然后放松10 s，重復動作；術后4～7 d 逐漸增加膝關節運動，腳跟貼床面，滑動下肢；術后8～10 d 進行抗阻力運動和平衡性運動，如直腿抬高和抬臀動作，抬高10～20 cm，堅持10 s，然后放松，同時可適量增加上肢肌肉的鍛煉；術后11～14 d 進行靈活性運動和抗阻力運動，可借助步行器或拐杖做行走訓練，運動時必須有醫護人員或家屬陪同，避免跌倒導致再次損傷，術側肢體避免內收、內旋，避免久坐，椅子高度應>50 cm；術后15～28 d 主要進行耐力性和負重性運動，如站立位時，手扶欄桿做伸膝與屈膝運動，鍛煉下肢肌肉力量。康復鍛煉運動每天以打卡的形式持續3 個月，循序漸進，2～3 次/d，15～20 min/次，具體時間根據患者的身體狀況而定。飲食營養干預由協同護理團隊共同制訂方案，根據患者的咀嚼能力、消化吸收能力和基礎疾病來進行個案飲食調節。采用“地中海飲食”原則，給予合理化的一日三餐食譜，和食物間的替換建議，盡可能做到滿足口味的同時補充營養。電話隨訪分別于術后第2、4、6、8、10、12 周進行，15～20 min/次，了解患者飲食及營養狀況、康復鍛煉達標情況、髖關節功能恢復情況、傷口愈合情況等，必要時進行家訪，以便及時給予相應指導。每周在微信群中發送康復運動知識和健康食譜；每天有專人查看群內患者及家屬們的提問和交流信息，并進行網絡答疑。

1.4 觀察指標

①比較兩組患者衰弱表型量表（FPF）評分。量表共5 個維度，包括非自主性體質量下降、握力下降、疲勞感、步速下降、自由活動能力低下，總分為5 分，≤2 分為非衰弱期，≥3分為衰弱期，得分越高衰弱程度就越為嚴重。②比較兩組患者髖關節功能評估量表（Harris）評分。量表包括髖關節功能、疼痛、關節畸形和活動度4 個維度，總分為100 分，90～100 分為優秀，80～89 分為良好，70～79 分為中等，<69 分為差。③比較兩組患者微型營養評估量表（MNA）評分。量表共包含 4 部分，18 個項目，總分30 分，評分≥24 分表示營養狀況良好，17～23.5 分為存在營養不良的風險，評分<17 為營養不良。

1.5 統計學分析

應用SPSS 22.0 軟件對所得數據進行分析，計量資料以（±s）表示，行t 檢驗；計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后FPF 評分比較

干預前和出院前，兩組患者FPF 評分均較高，均處于衰弱狀態，差異無統計學意義（P>0.05）；術后3 個月，觀察組FPF 評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。干預前、出院時、術后3 個月FPF 評分逐漸降低，同組內不同時間點比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者衰弱量表評分情況比較 （±s，分）

表1 兩組患者衰弱量表評分情況比較 （±s，分）

注：t1、P1：出院時與干預前比較；t2、P2：術后3 個月與出院時比較；t3、P3：術后3 個月與干預前比較。

組別 例數 干預前 出院時 術后3 個月 t1 P1 t2 P2 t3 P3對照組 60 4.03±0.66 3.69±0.94 2.62±0.48 -3.390 0.001 -8.199 <0.001 -11.937 <0.001觀察組 60 4.07±0.74 3.73±0.91 2.17±0.47 -3.752 <0.001 -12.006 <0.001 -18.485 <0.001 t-0.355 -0.096 5.166 P 0.706 0.913 <0.001

2.2 兩組患者干預前后Harris 評分比較

干預前和出院時，兩組患者Harris 評分均較低，髖關節功能等級均為差，差異無統計學意義（P>0.05）；術后3 個月，觀察組Harris 評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。干預前、出院時、術后3 個月Harris 評分逐漸升高，同組內不同時間點比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者Harris 評分情況比較 （±s，分）

表2 兩組患者Harris 評分情況比較 （±s，分）

注：t1、P1：出院時與干預前比較；t2、P2：術后3 個月與出院時比較；t3、P3：術后3 個月與干預前比較。

組別 例數 干預前 出院時 術后3 個月 t1 P1 t2 P2 t3 P3對照組 60 42.96±5.59 50.12±8.37 86.96±6.38 7.016 <0.001 28.276 <0.001 39.524 <0.001觀察組 60 44.57±6.90 52.29±7.47 91.97±5.16 6.989 <0.001 38.538 <0.001 48.524 <0.001 t-1.425 -1.585 -4.753 P 0.170 0.119 <0.001

2.3 兩組患者干預前后MNA 評分比較

干預前和出院時，兩組患者MNA 評分均較低，差異無統計學意義（P>0.05）。術后3 個月，觀察組MNA 評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。干預前、出院時、術后3 個月MNA 評分逐漸升高，對照組出院時與干預前MNA評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后3 個月與出院時MNA 評分比較，差異有統計學意義（P<0.05）；術后3 個月與干預前MNA 評分比較，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組不同時間點MNA 評分比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預前后MNA 評分比較 （±s，分）

表3 兩組患者干預前后MNA 評分比較 （±s，分）

注：t1、P1：出院時與干預前比較；t2、P2：術后3 個月與出院時比較；t3、P3：術后3 個月與干預前比較。

組別 例數 干預前 出院時 術后3 個月 t1 P1 t2 P2 t3 P3對照組 60 13.89±1.09 13.97±1.28 21.01±1.39 1.414 0.163 29.306 <0.001 27.201 <0.001觀察組 60 13.83±1.20 14.28±1.25 21.63±1.58 4.415 <0.001 25.820 <0.001 29.000 <0.001 t 0.320 -1.336 -2.269 P 0.750 0.184 0.025

3 討論

3.1 老年人的衰弱狀態及干預

隨著全球老年人口的不斷劇增，老年人的衰弱研究逐漸得到國內外學者的關注。據有關研究統計，患有衰弱的老年人，65 歲以上約占10%，85 歲以上老年人約占25%～50%[7]。衰弱是以軀體狀態變化為主的綜合征，表現為自主活動耐力下降及生理儲備下降，增加不良結局易感性[8]。處于衰弱狀態的老年人發生跌倒、失能、住院和死亡的風險明顯高于健康老年人。多項研究表明，對處于衰弱前期或衰弱期的老年人，給予及時有效的干預，可以逆轉或改善衰弱狀態[9-10]。在焦桂梅等[11]的研究中，衰弱與年齡、性別、婚姻、文化程度、骨質疏松等因素有關。衰弱狀態下的老年人下肢關節屈曲度減小、步速下降[12]。有關研究表明，患者衰弱狀態和跌倒評分呈正相關，易發生脆性骨折，增加髖部骨折的風險[13-14]。衰弱不僅導致老年人身體功能下降或喪失，還會增加長期照顧的需求，同時增加老年人再入院和死亡的風險[15]。國外學者表明，補充營養聯合康復鍛煉運動干預對衰弱的逆轉率為45%[16]。LIAO 等[17]研究顯示，補充蛋白質聯合多元化運動鍛煉能夠顯著改善患者的衰弱狀態，預防跌倒發生。本研究采用堅持“地中海飲食”的營養干預，觀察組患者營養狀態得到改善。2018 年我國開始加大老齡化科技重點研究項目經費，并增加老年衰弱綜合征國家自然基金項目，首都醫科大學宣武醫院建立了中國老年人生理衰弱評估工具（FSQ）、社會衰弱評估方法（HALFT）和BLSA-PAQ 量表[8]。

3.2 協同護理模式的有效性分析

本研究采用的協同護理模式，經過了為期3 個月的以飲食營養和康復鍛煉為主要干預內容的護理措施，積極調動了患者及家屬的參與感。干預前、出院時和術后3 個月，兩組患者的FPF 評分、Harris 評分、MNA 評分均改善，且觀察組的Harris 評分和MNA 評分高于對照組，FPF 評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。可見，觀察組患者術后康復速度、髖關節功能、衰弱和營養的狀態均明顯優于對照組。結果表明，對THA 老年衰弱的患者，采用協同護理模式可以有效逆轉或改善衰弱狀態，在臨床治療中發揮重要的積極作用，不僅有利于加快髖關節功能恢復，還有助于提高老年人術后生活自理能力，減輕家庭負擔，對改善生活質量具有重要意義。

本研究存在一定的局限性，由于時間和人力因素，研究對象均選取同一所醫院，樣本量較少，樣本來源單一。隨著老年人衰弱問題的深入研究，應擴大樣本量，從多種疾病共存的方面跟蹤研究。醫護人員在臨床工作中，應重視對老年患者衰弱的評估，結合病情及自身接受能力，采用醫院、社區、家庭多元聯動模式，共同制訂針對預防或改善老年衰弱的干預方案，同時注重老年人的營養、睡眠、心理和社會支持狀況。