醫保基金預算管理的現狀及改進

馬麗萍 北京市醫療保險事務管理中心

引言

“十三五”期間，我國醫療保障體系持續優化，基金規模不斷擴大，醫療保險基本覆蓋了全民。據權威數據披露，截至2021年底，我國基本醫療保險覆蓋人群已經達到了13.6億人，參保率始終維持在95%以上，全國基本醫療保險基金收入則達到了28727.58億元。但隨著老齡化社會的加速到來，醫保基金運行也出現了一定遲滯，基金擴面征繳速度明顯下滑，這就進一步凸顯了醫保基金預算管理的重要性，只有增強預算編制、執行、結果的高效性，才能發揮其引領作用，提高醫保基金使用效率。因此，本文圍繞醫保基金預算管理現狀問題、背后原因及改進策略進行系統研究，具有非常重要的現實意義和指導價值。

一、醫保基金預算管理的現狀問題

（一）預算編制主觀性強

預算編制的主觀性制約預算準確性，例如部分地區醫保基金預算存在小收大支問題。因預算編制是人為達成的，為降低擴面征繳壓力，在測算收入預算時會相對保守，使得收入預算偏低。醫療保障待遇不斷提高，醫保經辦部門為了降低相關主體催發醫保費用的壓力，可能會高估支出預算，這樣就能夠有效避免醫保待遇發放時產生資金缺口。但這樣預算編制具有較強的主觀性，無法全面反映客觀實際。另外，因財務數據核算要根據收付實現制開展，而業務數據需要根據權責發生制實施，這就使得兩種數據存在一定的不可比性，因此在填寫預算報表時，無法通過直接對比形成收支趨勢，最終還要依靠人工進行二次調整。醫保基金支出的預算額度，基本上不是系統生成的，而是由相關部門設定目標范圍，隨后通過預算編制人員的調整來實現，以確保預算報表收支額與目標范圍的貼近。

（二）預算管理信息系統建設淺層化

我國已經基本完成了醫保信息平臺的整體建構，目前平臺囊括了14個業務子系統，基本覆蓋了醫保所有業務范圍，切實提高了醫保數字化、標準化、規范化水平。醫保基金預算通常由財務部門完成編制，但因財務子系統具有較強的地方性，許多地方還沒有將其搭建在全國統一平臺上，或正處于研發階段沒有上線使用，最終造成業務數據和財務數據無法實現有效整合，制約了醫保基金預算管理信息化建設。目前，地方醫保基金預算編制大多還停留在以往的人工階段，預算編制人員結合年度要求，確定相應的收支增幅，然后從相關部門處獲取具體參數與計劃，通過整合、分析與調整，最終編制出下年度預算方案，這就造成了無法全面把握醫保基金收支影響因素，也無法開展系統分析。再加上部分信息化指標不全面，或數據誤差較大，使得整個預算編制科學性欠缺，包括基礎參數不合理、收入預算偏低、支出預算偏高等。

（三）決算考核指標不合理

醫保基金預算管理在決算考核指標設置上存在不合理問題，而這一問題最早在預算編制階段就已經顯現。如部分地方政府預算編制時規定地市參保人數增長率、繳納基數增長率等指標不能低于設定數值，但這一審核指標過于“硬性”，不符合部分地方的實際情況。如有些地方經濟發展落后，老齡化、空心化問題嚴重，導致參保人數、繳費基數的增長都處于負增長狀態，無法達到審核指標增長的要求。另外，決算階段，考核指標單一化問題也很明顯。如部分地方基金收入與支出的預算執行效率必須處于95%-105%區間，但醫保基金的支出是由當地參保人實際產生的總醫療費用所決定，而看病就醫本身就存在較強的不確定性，會受到疾病發生率、醫療水平等因素制約，很難對其進行精準預判。而且醫保基金支出具有法定和剛性的特點，醫療費用一旦發生就應及時支付。決算考核指標如果過于單一、嚴苛，很容易發生為完成指標要求而擴大支出金額的現象。同樣，如果出現超支問題，則可能會在年末調減部分開支，進而造成定點醫療機構資金周轉不暢、無法及時結算醫藥商貨款等問題，不利于醫療體系運轉。

二、醫保基金預算管理問題的原因分析

（一）醫保基金預算相關指標繁復

醫保基金涵蓋范圍寬廣、影響因素較多，一定程度加大了預算編制難度。目前，醫保基金主要分為兩類，即職工型和城鄉居民型。根據《中華人民共和國預算法實施條例》的規定，醫保基金預算收入主要由參保人保費、利息、財政補助、其他等收入構成。醫保基金預算支出則主要由各項待遇支出、轉移支出和其他支出等構成。不同收支項目之下會設置各類細項，這些細項是醫保基金預算編制的主要對象，一旦某個細項編制出現偏差就會對整個預算結果精準性產生影響。依據《社會保險基金財務制度》，醫保經辦機構在對年度基金預算進行統籌規劃時，要全面考慮本年度預算執行、下年度經濟發展、醫保工作計劃等因素。就是說，要全面考慮參保規模、繳費基數、籌資標準、就醫頻次、人均薪酬增長幅度、醫保政策變動等因素對預算的實際影響。而這些因素中有許多都存在較強的不確定性，進一步加大預算編制難度，在與相關主體部門進行協調統籌時，醫保經辦部門與政策制定部門、財政部門民政部門等之間有著緊密的預算數據勾稽關系，牽一發而動全身，而預算編制需要進行不斷調整，這就無法避免地會出現人工偏差。總之，當前醫保基金預算相關指標繁復，是造成預算編制不夠準確的原因之一。

（二）預算執行過程缺乏跟蹤

預算執行過程缺乏跟蹤，主要表現為基金月報審核缺位，如部分統籌地區如果前三季度預算支出較大，那么就會對第四季度預算支出進行壓縮。如果年度醫保基金預算存在不合理的地方，會使前三季度預算執行存在無序化問題，年底為了達成預算考核指標要求，則會對支出進行調控，而這必然會抑制預算管理在基金風險防控中的效能作用。預算編制需要考量本年度預算執行情況，然后以具體工作需要為導向，在本年第四季度展開下年度的預算編制，但此時當年度醫保基金預算管理尚未結束，四季度數據一般是依據前三季度數據推導出來的。為確保全年預算執行進度統籌地區可能會在年末進行人為增加或壓縮支出的行為，最終使得本年度預算執行結果出現偏差，并對后續預算編制產生影響。只有加強預算執行的跟蹤分析，才能及時糾正執行偏差，解決實際問題，增強醫保基金預算目標達成的高效性，以及下年度預算編制的精準性。

（三）預算績效管理有待完善

目前，我國對醫保基金預算考核的標準尚不統一，盡管個別統籌地區積極探索預算績效管理創新，但由于缺乏上位政策指導，創新實踐不是很好。部分地方政府對預算執行的考核相對單一且嚴苛，且以定量考核為主。如上文所述，一旦沒有達到收支額預算完成95%-105%的指標要求，就會被扣除相應績效分，繼而對經辦機構當年績效產生負面影響，并需要向統籌地區人大進行書面解釋。還有部分統籌地區因數據孤島問題嚴重，無法對關鍵績效數據進行有效的歸集整合與分析利用，很容易發生因數據不全而帶來的績效評價失準問題，最終無法促進有價值的建議得到執行，使得預算績效管理流于形式，同時降低了相關部門對績效評價結果的認可度。

三、醫保基金預算管理的改進策略

（一）提升基礎數據質量，強化編制規范性

首先，提高數據質量的認知度。醫保基金預算編制的合理達成，離不開大量業務數據的支持，因此數據質量與預算編制精準性之間形成了明確正相關。對此，就要構建統一的統計數據口徑標準，明確業務數據、財務數據詳細的計算方法、應用場景，并通過系統培訓，優化數據整合、分析與利用流程，進而提高基礎數據質量，夯實精準預算編制的基礎。

其次，積極構建預算編制模型。相比于往期的增減變化，年度預算并非簡單的線性關系，這就要求結合統籌地區以往數年預算收支數據的全面整合、系統分析，及時篩查出變化異常的因素，然后采用科學運算方法明確未來演進趨勢。該項工作始終由人工計算，耗時耗力、成本較高，對此，統籌地區及相關主體要加強數字化建設，持續完善醫保基金預算管理信息系統，以提高數據分析精準性、高效性。

最后，做好預算調整。無論采取何種預算編制方法，以及編制內容是否全面，醫保基金預算依然無法改變主觀性屬性。隨著醫療環境的持續演變，醫保基金預算執行大概率會出現偏差，而在一年時間內，若是基金運行環境和預算結果偏差較大，統籌地區要根據法定流程進行及時調整，這不僅是提高預算執行效力的重要手段，而且是達成預算平衡的核心路徑。

（二）加強信息化建設，完善信息化系統

國家統一醫保信息平臺的搭建，有效解決了醫保信息孤島、系統銜接不暢、資源共享低下等問題，統一標準與平臺建設，有利于形成相互認可的語言，進而為實現醫保信息協同生成、共建共享夯實基礎。但國家統一平臺的搭建只是個開始，還需要各統籌地區、相關部門積極參與，加強信息化建設，以充分發揮整體效用。

一方面，要在磨合期采取各項手段促進平臺常態化運行。在醫保信息平臺上線使用后，部分地區出現了流程運行不暢通、數據傳輸低效化、人為操作不熟練等問題。而在這一磨合階段，醫保部門必須及時找明原因，快速解決問題，持續完善系統，并通過系統培訓提高流程運行效能，盡快度過磨合期，確保參保人員及時享受醫保待遇，以及定點醫療機構結算的規范有效，實現平臺系統常態化運行。

另一方面，在實現信息平臺常態化運行的同時，要深入挖掘數據的潛在價值。國家統一醫保信息平臺主要下設14個業務子系統，主要涉及四個維度，即公共服務、智能監管、經辦管理和分析決策。相比于前三個功能維度，分析決策更多屬于后臺管理，面向對象主要是決策制定者，強調決策過程的智能化、信息化，屬于智慧醫保建設的核心內容。在決策分析功能運行中，數據作為關鍵生產要素，通過“數據+算力+算法”能夠為決策合理生成提供根本驅動，而這也決定了數據整合與利用的重要性。國家醫保平臺具有全國整合性，所以必然會產生大量數據，而其中就包括大量基礎數據，在醫保基金預算管理中要注重基礎數據的整合、重塑，通過深度分析挖掘更多有價值信息，進而持續增強醫保基金預算管理的規范性、高效性。

（三）加強預算執行管理，落實預算績效管理辦法

客觀來講，我國醫保基金預算績效管理尚處于探索初期，2022年，我國出臺《社會保險基金預算績效管理辦法》，正式開啟了社保基金預算績效管理的序幕，借此也正式完成了對四本預算中社保基金預算賬本的覆蓋，為后續醫保基金績效管理制度的建設提供了方向指引。在此背景下，各地必須提高重視度，并采取有效措施進行執行落實，不斷增強醫保基金運行績效的實效性。

首先，明確職責劃分。醫保基金預算編制需要多方主體共同參與，如醫保部門、財政部門、稅務部門等，這就要求各部門明確各自的職責范圍，避免出現職權交疊，以提高管理合力。同樣在績效評價中，也要明確各自職權劃分，規避相互推諉問題。

其次，制定可行性強的實施辦法。各地方政府要結合自身實際，合力制定可操作性、可執行性強的實施辦法。建議國家層面出臺醫保基金預算績效管理實施細則，發揮統籌引領作用，確保下級政策執行的高效性。特別要做好醫保基金績效評價指標體系的構建工作，堅持多維度、全面化原則，兼顧短期效益和長期效益，并在縱橫對比中持續優化完善。

最后，加強醫保基金預算績效評價結果應用。預算績效評價結果能夠真實反映醫保基金運行狀況，是防范潛在風險的重要前提。因此，要依據評價報告及時發現績效評價中存在的問題，并進行快速解決，打造醫保基金績效管理良性閉合。

結語

新時代，我國醫療保障體系持續完善，醫療保障內容不斷豐富，醫保經辦機構必須與時俱進，采取有效措施提高醫保基金運行質量和效率，而醫保基金預算管理就是重要的實現路徑和關鍵抓手。歸納來講，相關主體既要提升基礎數據質量，強化編制規范性，又要加強信息化建設，完善信息化系統，同時加強預算執行管理，落實預算績效管理辦法。