基于老年人就醫行為的醫養結合模式政策支持研究

韋 兵，付 舒

（1.珠海科技學院公共管理學院，廣東珠海 519041；2.廣州市社會科學院社會研究所，廣東廣州 510400）

一、研究緣起

第七次全國人口普查結果顯示，我國60歲以上老年人口比例為18.70%，其中65歲及以上老年人口比例為13.50%，80歲及以上老年人口比例為2.54%，且較2010年提升了0.98個百分點。[1]數據表明，我國老齡化程度在加深的同時，高齡化趨勢也逐漸顯現。老年人群預期壽命延長的趨勢不可逆轉，但預期壽命的延長并不一定意味著健康壽命延長。“發病擴張論”認為，老年人群的病殘率會隨著高齡化趨勢的加劇而持續上升。[2]據《2020中國衛生健康統計年鑒》數據顯示，2019年醫院出院病人中，60歲以上老年人占比為40.01%，說明相當部分老年人健康狀況不理想，患病住院的比例較高。老年人患非傳染性慢性病概率高，多病共存、患病時間長等特點將使未來老年人對醫療養護等服務需求激增。

面對人口老齡化的嚴峻形勢，黨的二十大報告提出“實施積極應對人口老齡化國家戰略”，推動實現全體老年人享有基本養老服務。2022年7月，國家衛生健康委等11部門聯合發布《關于進一步推進醫養結合發展的指導意見》，提出要“著力破解難點堵點問題，促進醫養結合發展，不斷滿足老年人健康和養老服務需求”。國家的宏觀政策既明確了醫療衛生與養老服務相結合的發展主基調，同時又為醫養結合的體制機制、政策體系、服務網絡、服務能力全面改善提出了新要求。將醫療衛生服務和養老服務有效銜接，使醫養結合服務普惠化，建設高質量的醫養結合養老服務體系已成為新時代踐行“健康老齡化”的重要舉措之一。

在國家政策的積極推動下，各地方紛紛開始探索建立“養+醫”“醫+養”“醫養合一”等重點以失能和半失能人群為主的機構型醫養結合模式。對此，有學者從資源稟賦角度將醫養結合模式分為內源型、外源型、多元型模式[3]，也有從資源流動角度劃分為醫療資源向養老機構流動模式、養老資源向醫療機構流動模式以及醫療資源和養老資源雙向流動模式[4]，還有學者按照嵌入性結構將其分為醫養結合科層組織模式、醫養結合契約模式、醫養結合網絡模式。[5]但是，以機構型為主的醫養結合模式始終難以與普惠式、保基本的養老、醫療服務需求相協調，并由此導致醫養結合機構的貴族化傾向以及空置率高等系列問題。因此近兩年來，學者們開始關注將社區維度納入到醫養結合模式中來。[6]

但無論是社區型還是機構型醫養結合模式發展至今始終面臨有效供給和有效需求不相匹配的困境，醫養供需服務內容無法匹配、人力資源匱乏、社區基層服務低水平發展等方面的問題還比較突出[7][8][9]。有學者從體制因素角度對此進行解釋，認為醫養結合養老服務模式發展至今主要靠政府推動[10]，由于政府的強勢在一定程度上降低了民間參與的熱情。[11]而且，由“養”到“醫”和由“醫”轉“養”雙向互動機制不暢[12]，由民政、衛生、社保等部門多頭管理的問題比較突出。還有學者將其歸因為資金投入因素，在政府資金支持有限的情況下主要靠機構自負盈虧[13]，老年人由于機構收費太高無法入住的情況還較為普遍存在。

總的來看，既有文獻較多從醫養結合模式的梳理和比較中系統總結醫養結合模式發展所面臨的供需矛盾問題，但也由此導致研究結果呈現出側重外部視角而忽視主體性視角的弊端。以主體性視角出發，意在強調醫養結合模式的發展要與老年人的認知能力、使用習慣、消費偏好相匹配。醫養結合模式絕不是在“養”功能基礎上簡單疊加“醫”的部分，微觀主體老年人的就醫行為決定了其對醫養結合模式接受程度和利用程度。將宏觀模式與微觀行為研究相結合，可以在歸納老年人就醫行為特征的基礎上揭示其與醫養結合模式實踐間存在的內在張力，為進一步提高醫養結合模式與老年人就醫行為間的適配性提供政策支持建議。

二、就醫行為與政策互動：一個類型學的分析

一般來說，老年人的就醫行為受多維因素影響。辜勝阻等（1993）較早地將老年人就醫行為劃分為老年人看病、住院、用藥等情況。受國外Andersen（1968）、Heckman等醫療服務利用模型的影響，國內諸多研究發現，從微觀個體層面看，老年人就醫行為與個人的年齡、收入、慢性疾病、家庭等因素有關。[14]此外，醫療機構的可及性、醫療水平、醫療費用、就醫環境等因素對就醫行為也產生影響。[15][16]醫療保險政策的實施對老年人就醫行為也有著明顯的激勵性，醫保政策對就診率、醫療機構選擇產生影響。[17][18]由此來看，老年人的就醫行為實際上是多重維度因素共同作用下做出的個體決策。

吉登斯強調規則的結構不是“外在”于個體行動的東西，而是內在于人們的行動中的虛擬存在物。[9]把握行動者的動機可以反推該社會行動于行動者的主觀意義。[19]結合政策因素對行為產生的影響，我們可以嘗試將老年人就醫行為劃分為四種類型，用于分析外部規則對老年人就醫行為的影響，以及在這種影響下形成的行為決策。[20]第一，價值理性就醫型。個體將健康價值觀放在首位，對自身的身體狀況、是否需要就醫、何時需要就醫、就醫方式選擇等能夠做到較為理性的判斷且符合外部規則要求。第二，合理引導就醫型。個體的健康主體性較差，無法對接受科學治療做出理性判斷，需要外部規則做出有效引導，在經過個體與目標的充分對照權衡的理性選擇后，做出達到目的的有效行為。第三，自主判斷就醫型。個體雖具有較強的健康自主性，但外部規則無法幫助個體有效排除就醫過程中所遭遇的困境，導致個體的就醫決策仍主要靠感覺、心情等不穩定的情感狀態所決定。第四，非理性就醫型。不具備健康素養的老年人無法通過外部規則獲得相關行為的正向激勵，老年人的就醫行為將繼續沿著長久積習下來的方式延續，從而帶來拖延治療或過度消費的非理性就醫后果。

三、張力表現：醫養結合模式與老年人就醫行為間的系統性矛盾

（一）“長期收益”的設計理念與“短視”的認知行為相矛盾

“醫養結合”面向的服務對象是全體老年人的不同生命階段，囊括“疾病預防+健康干預+長期照護+臨終關懷”的全周期服務。遲福林認為新型醫養關系是推進醫療支出前端化，更多地將醫療資源配置用于“防未病、治小病、促保健”[21]，由此我們可以將“疾病預防”和“健康干預”看作醫養結合模式實踐的邏輯起點。但在實踐中，具有“長期收益”特征的醫養結合模式與老年人的就醫認知行為間呈現出“事前預防”與“事后治療”理念上的矛盾。

根據“健康老齡化”理念，老年人進行定期體檢可以看作對身體進行康養“投資”的一種表現。這是因為，定期體檢可以讓老年人積極關注身體變化，做到疾病早發現、早治療、早預防。但由于長久忽略“治未病”的重要性，我國醫療服務資源更多地投入疾病治療階段。與此同時，我國老年人自身的預防意識薄弱，對自身進行積極的康養“投資”行為形勢不容樂觀。2017年7月，筆者在廣州11個區進行實地調研，在獲得的3303份樣本中，每年能夠定期參加體檢的人數占比為45.6%，不足半數，而且存在明顯的年齡和健康選擇差異。例如，“70—80歲”老人進行體檢的發生率是“60—70歲”老人的1.43倍，“沒有老年病”的老人進行體檢的發生率僅是“有老年病”老人的55%。老年人對體檢理解存在誤區表現為，越是年輕、身體健康的老人越容易忽視對疾病的預防，從而表現為缺乏有規律性的健康預防行為。

“已病早治、既病防變”是醫養結合所強調的價值理念之一，但老年人的“拖延就醫”行為比較普遍。根據國家衛健委公布數據顯示，2020年全國居民健康素養水平僅為23.15%。老年人由于受固有觀念和長期積習的影響，健康素養不足，大病化小、小病化了等守舊思想嚴重。筆者調查顯示，老年人就醫拖延的原因選擇較為集中的前五項依次為“醫療費用太貴”（39.8%）、“自己能夠治療小毛病”（38.2%）、“就醫麻煩”（27.3%）、“交通不方便”（16.9%）、“無人陪伴護送”（15.4%）。可見，老年人在短期內對“成本-收益”的考量以及對自己能夠治愈疾病的過度自信，導致就醫拖延行為一再出現。這種“短視行為”對個人而言，會嚴重影響老年人身體健康，身體問題又會進一步影響心理健康，一旦老年人病情加重需要長期住院就會給家庭帶來沉重的經濟、時間、陪護和精神負擔[22]，并可能影響家庭關系。對社會而言，老年人病情加重導致住院長期“壓床”占用大量的衛生資源，醫療床位周轉慢加劇“看病難”，醫療費用高漲，醫療保險支付壓力增大等后果。

（二）“資源下沉”的分配機制與“人心上浮”的使用行為相矛盾

無論是“養+醫”“醫+養”還是“醫養合一”的醫養結合模式，對“醫”部分的資源整合主要是通過對一級或二級綜合醫院進行結構和功能調整來滿足老年人的醫療服務需求。在此邏輯下，醫養結合的醫療資源分配機制呈現“資源下沉”的特點，其意義一方面可以盤活基層醫療衛生資源，提高基層醫療資源利用效率；另一方面可以紓解大醫院看病扎堆、住院壓床等問題。但是在面向帶病周期長、醫療服務需求大的老年人時，醫養結合資源下沉的分配機制與老年人向上尋優質資源的強烈動機相矛盾。

在筆者的調查中，老年人就診首選為街鎮一級的衛生服務中心的占比達到41.5%，其次為市區兩級醫院，占比均為21%。這說明社區首診，分級診療的政策引導起到了明顯的效果，“看小病”在基層醫療機構基本得到實現。但調查顯示，70—80歲年齡段的老年人患病概率增大，門診就診率也隨之提高。特別是80歲以上老人身體狀況差，住院年次數明顯升高，“看大病”需求更為突出，對高質量醫療服務的需求也比80歲以下老人更為迫切。一般來說，人類要擁有更加長的壽命和更好的健康狀況，就要求在預防、診斷和治療各種疾病方面不斷增加醫療和藥品的數量和質量。[23]33-40醫養結合模式的醫療資源利用雖然強調基層可及，但基層醫療資源在老年健康管理和護理服務供給在實踐中卻嚴重不足，尤其是失能護理服務短缺，造成老年人長期在醫院擠占床位等現象。[24]在醫療需求得不到有效滿足的情況下，老年人為獲得更好的治療效果仍有向上尋求優質醫療資源的強烈動機。

除此之外，老年人利用基層醫療服務能力不足更進一步降低服務使用率。醫養結合模式為提高醫療服務便利性，以社區為單位為簽約的居家老人提供包括上門巡診、家庭病床、康復訓練、健康管理等服務，這也是滿足失能、高齡老年人剛性需求的有效方式。但從實踐來看，社區層面所提供的醫療服務常因“有名無實”“有養無醫”而受到詬病。以家庭醫生簽約服務為例，該政策在國務院、國家衛健委等部門的聯合推動下，于2017年在全國范圍內得到全面實施。但民眾對該政策的知曉率以及認可度不高，簽而不約現象普遍存在。[25]為何產生這一現象？從主觀角度看，老年人與社區未能建立起緊密聯系。居民或家庭采取自愿原則與家庭醫生團隊簽訂服務協議，兩者關系的維系并不強調強制性。特別是在部分老年人對社區醫療服務能力和水平存疑的情況下，降低了其參加服務的積極性和主動性。從客觀角度看，老年人獲取和利用信息的能力較弱。筆者在調查中發現，很多老年人對什么是家庭醫生、什么是家庭醫生基礎服務包并不知曉。老年人或表示從未接受過家庭醫生服務，或不知道自己的家庭醫生是誰，或簽約之后不知道應該跟誰聯系。可見，老年人在信息獲取和信息利用中處于弱勢地位，“不知道約”“不會約”等情況普遍存在并極大地制約了老年人主動利用醫療服務的需求。

（三）“市場化”的發展方向與老年人“傳統保守”的消費偏好相矛盾

自2013年國家提出“推進醫療衛生和養老服務相結合”的發展方向后，各地在推進醫養結合發展過程中普遍重視在機構層面實現醫養結合。[26]隨著該模式的大力鋪開，醫養結合機構床位數“供過于求”，老年人租住率低、床位空置率高等問題突出。[27]從就醫行為角度分析，機構層面的醫養結合模式因側重“市場化”的發展方向與大多數老年人的傳統保守的消費偏好間存在矛盾。

一方面，機構醫養結合易產生“區隔感”，但老年人對家庭照料有強烈依賴。隨著年齡增長，生理功能、日常行為能力的不斷退化和下降導致老年人行走不便、日常生活活動能力較差，半失能/失能風險不斷上升。筆者調查顯示，越是高齡、失能的老人對家庭照料的依賴越強，按照料者的重要程度排序分別為配偶（45.6%）、兒子（28.8%）與女兒（10.5%），家庭成員仍然是家庭照料的主要來源；家庭支持越多的老年人尋求社會化、市場化養老服務的需求越低，尋求養老機構人員（3.9%）、家政服務人員（2.9%）、醫療護理機構人員（1.2%）幫助的占比都非常低。通常我們會認為身體狀況是影響老年人選擇機構養老的重要因素，但是在被訪的60名不能自理老人中，考慮入住養老機構條件的排列次序則為無子女照料（30%）、完全不能自理（28.3%）、無老伴陪伴（15%）。這一結果又再次表明，當老年人不能自理時，往往還是首先希望通過子女或配偶來提供照料支持。由于入住醫養結合機構往往會使老年人脫離家庭氛圍，在很大程度上養老機構往往成為老年人不想給家人增添負擔的無奈選擇。

另一方面，機構醫養結合服務“高端化”。醫養結合機構醫療、護理水平高，居住環境好，大部分醫養結合服務機構都定位為高檔、享受型服務機構，價格偏高，對普通老年人及其家庭而言費用負擔較大。[8]比如廣州的民辦公助型醫養結合機構針對自理半自理、介助、介護等不同健康狀況的老人收費在4000元/月至10000元/月價位不等。根據筆者調查，廣州2017年老年人的養老金平均值為2641.68元，養老金中位值為3000元。其中，農村老年人養老金均值僅為956元，遠低于城鎮老年人養老金均值3206元。一般來說，老年人的消費能力受制于個人收入和家庭財產的約束，目前的醫養結合養老機構定價在一定程度上超出了老年人的月收入水平，而且對于農村老年人來說更是望塵莫及，加之受長期勤儉節約的消費觀念影響，老年人的消費結構較為固化。在調查的全部家庭支出中，老年人“食”的支出可以占到總支出的46.2%，“醫”的支出占比22.7%，而其他享受型的消費支出結構占比非常小。至少從目前來看，具有中高收入水平且具有追求高品質生活的老年人群體規模還比較小，僅僅依靠個體收入、儲蓄或子女資助等形式提升老年人的有效消費能力以適應機構型醫養結合市場化發展仍需時日。

四、張力來源：醫養結合模式與老年人就醫行為中的政策懸浮

所謂政策懸浮，是指政策脫嵌于社會結構、政策對象、政策執行以及文化環境等現象。[28]上述分析表明，醫養結合模式在設計理念、運行機制以及發展方向上與老年人的就醫行為特征存在一定程度的悖離。而近年來國家出臺的大量支持醫養結合模式發展的政策主要側重財稅、貸款、土地、人才等宏觀層面配套政策，在一定程度上缺乏對老年人就醫行為因素的考量，導致醫養結合相關政策懸浮于老年人就醫行為之外，具體表現為以下方面：

（一）宣導不足：老年人的健康自主性未能充分激發

老年人的就醫行為并非完全理性。調查中，大多數老年人不了解“治未病”的好處，也沒有認識到“拖延就醫”的壞處，還缺乏對居家上門醫療服務如何利用的了解。這些不合理的就醫行為主要是由于認知局限或完全無知造成的。針對上述不合理的就醫行為，外部環境有必要及時提供幫助老年人糾正行為的政策安排，以減少上述情況的發生。在地方實踐中，多地均有為老年人制定了專項政策。在廣州2018年出臺的《廣州市深入組織實施老年人照顧服務項目工作方案》中，規定為本市65歲及以上常住老年居民（包括本市戶籍及居住半年以上的非戶籍老年人）建立健康檔案，每年免費提供一次包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導等內容的公共衛生服務。政策能否轉化落地，老年人對相關政策的有效獲得及充分利用就顯得十分重要。

從老年人自身角度看，受學歷程度不高、獲取信息渠道狹窄、信息獲取能力低等現實問題影響，老年人從既有政策中獲取康養信息資源的效果不甚理想。與此同時，面對老年人健康素養不足、健康理念落后的情況，目前的政策也未能在“治未病”“治小病”與“治疾病”的價值判斷中對老年人進行常識性的政策宣傳及健康教育。因此，有必要擴大政策宣傳等途徑，通過熟人宣傳、傳統媒體、新媒體、信息服務機構介入等多種方式使老年人對相關優惠政策有所了解，幫助他們獲得預防疾病發生、延緩衰老、解決身體不適等問題的基本信息。

（二）激勵不夠：老年人的就醫成本無法社會化分擔

行為改變是否會發生完全取決于交換付出的代價大小或得利的多少。如果想扭正老年人不合理的就醫行為就必須讓他們認識到其行為改變將獲得更大收益。在面對老年人醫養服務需求無法轉化為有效需求問題時，作為減輕老年人醫療負擔的醫療保險制度以及長期護理保險制度就必須在面對家庭、社區、機構等不同層次醫療護理費用時發揮積極作用，而不是成為眾多醫養機構發展的“攔路虎”。[29]但目前醫療保險和長期護理保險的銜接還不夠充分，兩者銜接雖有宏觀政策指導，但微觀操作落地困難[30]，導致降低老年人醫療成本的政策激勵不顯著。

目前，醫療保險是由社會醫療保險機構按規定提供醫療費用補償的制度安排。從使用范圍來看，醫療保險只能報銷醫療機構中的費用，不能報銷養老機構的花銷。長期護理保險作為一種健康保險，其制度設計理念是針對較長時間內需要依賴他人幫助才能完成日常生活的人所發生的護理費用以及非正規護理者的不足進行分擔給付的一種制度安排。從長期來看，長護險可以減少醫療資源的過度使用，降低醫療保險報銷。但受制于醫療保險的報銷范圍規定以及長期護理保險受惠群體有限等現實問題約束，兩種制度尚不能緩解有護理需求老人的經濟壓力。一方面在老年人現有醫療政策引導下會產生逆向選擇以及不合理的就醫行為，比如失能人員因非疾病住院而使發生的醫療支出增加。另一方面，長期護理保險保障水平較低，無法滿足不同失能程度老年人的多樣化需求。受消費能力約束，即使健康狀況已經迫切需要醫養服務介入，也仍可能不愿意購買相應的服務。[31]

（三）執行扭曲：由上至下的資源分配邏輯無法改變

在由上至下的醫療資源分配中，基層社區醫療衛生機構因能夠為老年人提供便利化、精細化的就近服務而成為整個分級診療系統的守門人。但是長久以來，我國醫療資源分布在城鄉間、地域間呈較大差異。特別是一些超大型城市受經濟與制度等因素影響，醫療服務資源聚集性與公平性呈現以中心城區為核心，在向外輻射過程中呈現出空間集聚水平遞減趨勢[32]，進而造成不同層級的醫療機構之間的財政投入、醫保支付、人事管理等方面存在壁壘和障礙，人財物等資源下沉受阻。不同層級醫院關系“理不順”“接不住”造成老年人雙向轉診、分級診療難以實現。特別是基層衛生服務機構人才缺乏，專業技能、服務水平以及信息化程度均不能滿足日漸提高的老年人需求。

在家庭簽約醫生服務中，現有政策不能為社區家庭醫生提供政策保障，導致家庭醫生服務效能不足，對老年人的健康指導和服務流于形式，忽視疾病篩查、心理慰藉、健康干預和指導、慢病管理等“治未病”“治小病”服務。家庭醫生工作動力不足，一方面，是由于績效激勵政策扭曲，社區醫生薪酬待遇水平大多不及同級專科醫生以及二級、三級醫院的醫生。社區醫生的主要收入仍來自于疾病診療而非家庭巡診、健康咨詢等上門服務，因而也沒有提升基本業務效能的強烈動機。另一方面，針對社區醫生的人才發展政策扭曲，基層醫療服務機構不僅編制不足、職業晉升困難等，而且老年人對家庭醫生服務的知曉率和認同度低又進一步降低了社區醫生的職業認同感，造成社區醫生的流失。

（四）配套缺位：家庭照料者的剛性需求未引起關注

家庭照料對老年人的醫療服務利用存在顯著影響。有效的家庭照料可以通過改善老年人的健康水平減少醫療服務利用，而缺乏家庭照料資源易增加老年人對醫療服務體系的利用，導致醫療服務資源浪費。[33]由于經濟社會條件的巨大變遷，傳統家庭養老的內在支撐條件不斷受到挑戰。從現實情況看，老年人對家庭的情感依賴仍然十分強烈，但國內家庭照料的支持政策發展遲滯，缺乏對不同類型家庭政策的相互支撐和組合使用。這在一定程度上也反映出養老服務政策在提升社會化照料水平的同時，對家庭照料產生一定的擠出效應。

為提升老年人的居家照料水平，需要在老年服務體系中創造政策條件激發家庭照料功能的回歸。目前我國的家庭照料支持政策缺位體現在以政府的直接撥款、免稅或以購買服務等形式對家庭照料者的經濟支持政策，缺乏喘息服務、家庭助理服務、居家醫療服務等服務輔助支持政策，缺乏彈性的工作時間安排、帶薪休假制度、照料者津貼等就業支持政策。此外，作為政策重心的社會化照料也未能與家庭照料形成良好互動。社會化照料主體在介入居家照料的過程中缺乏對家庭照料者的技術支持，在引導社區志愿養老服務過程中未關注對專業醫護志愿者或家庭/鄰里專業照護者的培育。

五、張力彌合：優化醫養結合模式發展的政策支持建議

為使老年人的就醫行為由非理性就醫型、自主判斷就醫型向合理引導就醫型以及價值理性就醫型轉變，醫養結合政策應在醫養結合模式建構與老年人的就醫行為間尋求平衡，從政策導向、政策融通、政策宣導等角度進行優化，對此建議：

（一）厘清政策導向：構建以居家社區為主的普惠式醫養結合模式

按照國家所倡導的“9073”養老格局，醫養結合模式需要在政策引導下改變長久以來存在的“重機構輕社區”的建設思路，重點將醫療服務植入居家社區養老模式之中，走出一條具有“保基本、兜底線”的普惠式醫養結合發展之路。普惠式醫養結合模式應在政策指導下，對居家社區層面與機構層面的醫養結合模式在服務對象、服務內容、資源調配、保障程度之間做出相對清晰的界限，并通過建立動態調整機制來實現老年人在不同醫養結合機構之間做出合理的動態安排。具體的建設內容可包括以下三個層面：

第一，以居家和社區醫養結合模式為基礎，將居家社區醫養結合模式的服務對象重點設計為面向活力老人，以及部分身體機能受損需要短期或長期康復治療的臥床老人。在服務內容上，側重“康護養”功能的有機融合。其中，“康”側重疾病預防、健康管理、養生保健等；“護”側重對臥床老人的生活照護、醫護服務、康復護理、日托全托、轉診服務等；“養”體現在日常照護、文體服務、精神慰藉服務等。在資源調配上，利用福利多元主義主張推動政府、市場、社區、民間組織間達成合作，以滿足目標人群需求差異。在保障程度上，以普惠式醫養服務為目標，遵循“保基本、兜底線”原則，采用免費、低費、差額補償等多樣化方式，建立養老服務護理和養老服務補貼等補償性制度，以重點滿足普通老人和弱勢老人對醫養服務的需求。

第二，以機構醫養結合模式為補充，將醫養結合服務的重點對象定位于身體健康不佳，失能、失智需要長期介入和介助服務的老年人。服務內容側重“醫”的部分并突出醫療服務的專業性，通過組建醫生、護士、心理師、康復師等專業醫護團隊開展全周期高質量的整合式服務。在保障程度上，公辦養老機構主要面向低收入、經濟困難老年人中的失能、半失能老人，為他們提供減免收費或低收費入住服務。民營養老機構應充分與醫療機構、護理機構、康復機構深度合作，并面向社會上具有消費能力的失能、半失能老人提供經營性服務，按照市場定價收取照料和護理費用。政府也可以向民營養老機構購買一定范圍的公共服務，轉移部分由政府直接提供但效率不高的醫養服務項目。

第三，建立老年人在居家社區與機構醫養結合模式中動態轉移的健康評估機制。加快培養老年人健康評估專業人員，組建專業的健康評估團隊，根據老年人的健康狀況、經濟狀況、需求狀況為他們定制由居家社區醫養結合模式向機構轉移，或由機構醫養結合模式向居家社區轉移的具體方案，通過服務精準對接，提高不同類型醫養結合模式的運作效率，以節省個人及家屬為轉移老人所承擔的時間成本、經濟成本。

（二）破除政策壁壘：打通部門間、場景間和制度間的醫養結合銜接障礙

第一，打破“多頭管理”的行政執行壁壘。醫療服務和養老服務難以深度融合的根源在于醫養結合工作分別由多個行政部門主管，并由此造成醫養功能的分離和相關政策安排的分割。實踐中，民政部門負責組織實施養老服務，衛生部門負責組織實施醫療衛生服務，人社部門組織實施醫保報銷服務。要著力解決多個行政部門參與造成養老機構準入、醫保定點、醫療服務、收費審批等事項中“多頭管理”問題，通過建立多部門合作的有效機制，捋順醫療服務和養老服務在管理體制上的關系，從而將醫療服務體系和養老服務體系打通融合。

第二，打破養老場所與醫療場所的場景分離。醫療服務和養老服務相融合的要素之一是場景融合，通過改變醫養結合的管理模式有助于這一目標的實現。可探索“一張床”的醫養結合管理模式，即根據老年人身體狀況，在老年人病情穩定時對老年人進行醫療專護管理，由醫生定期查房，提供生命體征和慢性病的基本管理。當老年人病情發生變化時，隨即采用住院模式，立即采取有效的救治措施，實現在一張病床上完成養老和醫療兩類服務的無縫銜接和轉換。

第三，填補醫療保險與長期護理保險制度之間的銜接真空。老年人入住養老院但醫療部分巨大的花費無法實現醫保報銷，而住院養老又造成醫療資源和醫保基金的嚴重浪費。因此，要根據基本醫療保險、大病保險、長期護理保險等基本社會保障制度發展規律，促進相關制度間的有效銜接。當前的工作重點應明確長護險在定點醫養結合機構的使用范圍，由長護險定點機構提供基本生活照料和醫療護理兩類服務的補貼，重點滿足失能老年人的醫養服務需求。同時，還要加快探索醫療保險和長護險的“異地通關”政策，為跨地域養老服務機構及異地養老的老年人提供政策保障，推動區域間養老服務資源的共建共享和政策融合。

（三）支持資源下沉：提升基層醫療機構開展醫養結合服務的能力

第一，盤活利用基層醫養服務資源。一方面可對現有效率不高的醫療機構資源進行整合改造。鼓勵業務量不足的一級二級醫院、專科醫院、民營醫院等轉型為老年護理醫院或康復醫院，并要求對超過一定時限的康復護理服務轉診至基層醫療機構。另一方面可推進醫療資源和養老資源的雙向流動。比如基層醫療機構的醫療服務向養老機構延伸，減少養老機構重復建設和運營成本，方便老年人就近獲得醫療服務。積極動員和利用社區養老服務中心、社區衛生站、日間照料中心等基礎設施嵌入健康小屋、全科醫生工作室等服務載體，為失能、半失能或行動不便的居家老人提供定期體檢、上門巡診及護理、家庭病床等醫養服務。

第二，提高基層醫療衛生機構的服務質量。改造升級社區衛生服務中心硬件設施建設，對醫養結合床位數、醫務人員數、護士人員數等設定合理配比，以增加基層醫療資源在老年健康管理和護理服務方面的供給。提高基層醫療機構醫務人員工資待遇，打破職稱晉升瓶頸，吸引優秀的全科醫生下沉至社區服務。重視居家養老照護者和機構管理人員的技能培訓，通過養老護理員上崗培訓、在崗培訓、職業技能等級認定培訓、養老管理員在崗培訓、失能老人照護技能培訓等多種形式提高從業人員的受教育水平和綜合職業能力，形成較為穩定的人員隊伍。

第三，支持建立醫療協作體系網絡。依托現有的城市醫療集團、縣域醫共體、跨區域專科聯盟、遠程醫療協作網等醫聯體模式，為老年人開展預約診療、病歷管理、雙向轉診、遠程會診、遠程專家門診、遠程診斷等醫療服務，讓老年人享受居家型的優質醫療服務，降低老年人的就醫成本。

（四）重視政策宣導：催動老年人形成“以健康為中心”的醫養結合理念

第一，幫助老年人樹立正確的健康理念，推動醫療支出前端化。將“防未病、治小病、促保健”作為醫養結合服務宣傳的重點工作開展。在基本醫療服務財政保障中，將資金從以“治病為中心”轉向“以健康為中心”，加大在疾病預防、衛生保健等方面的公共衛生投入。同時，積極利用社會組織、社區自組織等力量深入老年群體進行政策宣講、醫療科普宣傳，拓寬信息宣傳渠道，讓老年人成為自己健康責任第一人，增強老年人在健康管理、預防疾病方面主動獲取知識和醫療信息的能力。

第二，以家庭簽約醫生制度為抓手，由家庭醫生團隊為簽約老年人提供健康評估、個人和家庭健康教育、健康咨詢與指導、疾病篩查、慢性病連續管理、轉診跟蹤、社區康復等綜合連續的健康管理服務。創新醫療保險費用管理方式，在總額控制基礎上采取結余獎勵的方式，激勵家庭醫生對簽約老人預防保健工作的重視。合理設計醫保統籌的范圍并適當提高家庭醫生看診的報銷比例，減輕老年人就醫經濟壓力，吸引長者積極參與。

第三，宣傳中醫藥在“治未病”方面的優勢。中醫藥提倡“預防為先”，其在預防保健、疾病治療和康復養生中具有獨特的功效。在構建“大健康”格局的背景下，應合理利用和充分開發中醫藥資源的優勢，對比較受老年人歡迎的推拿、按摩、針灸等康復理療項目納入政府采購目錄或醫保目錄中，并支持社區醫院開展相關項目。