多模態監測在重型顱腦損傷患者預后評估中的臨床應用價值

黎 會 吳文昌 吳雪松

（廣西玉林市第一人民醫院神經外科，廣西 玉林 537000）

重型顱腦損傷是具有高致殘率、高病死率的神經外科急危重癥，據報道病死率高達40%[1]。顱內血腫、水腫等繼發性損害介導級聯反應造成腦組織損害、腦細胞死亡，是加重病情、延長住院時間、導致不良預后的重要原因[2]。因此，實施監測病情、及時發現并辨別腦損害對制定及時有效的治療干預措施、降低致殘率與病死率、改善預后至關重要。既往傳統監測如心電監測、神經系統查體等難以完全明確腦代謝、腦血流狀態[3]。目前，國內部分醫院開展多模態監測，旨在通過幾種監測方法評估病情、指導治療，包括顱內壓監測、經顱多普勒超聲（TCD）、顱內溫度監測、頭顱CT、頭顱MR、腦電雙頻指數監測等。以多模態為導向，通過多監測途徑評估顱腦損傷病理狀態，有助于為重型顱腦損傷患者的全面救治提供更加科學的依據[4-5]。鑒于目前國內有關多模態監測的報道尚少，本研究旨在探討多模態監測在重型顱腦損傷患者預后評估中的價值，為臨床應用提供依據。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年6月我科重癥監護病房的重型顱腦損傷患者為研究對象。其中接受多模態監測的81例患者為觀察組，接受常規監測的78例患者為對照組。納入標準：①經顱腦CT確證顱腦損傷。②格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)[6]評分3～8分。③年齡＞18歲。④受傷至入院時間＜8 h。排除標準：①顱內動脈瘤、原發性腦干傷、顱內血管基礎疾病者。②心功能不全、肝腎功能損傷者。③合并嚴重基礎疾病。④伴全身多發傷。⑤顱腦代謝病、顱內感染等誘發的顱內病變。⑥凝血功能異常。將入組病例亞分為手術組與非手術組，觀察組81例患者中接受手術治療59例，非手術治療22例；對照組78例患者中接受手術治療61例，非手術治療17例。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學標準，患者治療方式通過醫院倫理學委員會批準，患者家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 接受常規監測：根據《重型顱腦損傷救治指南第四版》[7]進行救治，患者入院即行CT檢查，監測GCS評分、雙側瞳孔情況，根據檢查結果及手術指征，由神經重癥醫師、顱腦創傷醫師、影像科醫師共同確定治療方案。治療過程監測心率、呼吸、血壓，術后注意觀察雙側瞳孔變化、意識，顱內壓預警值為20 mm Hg，患者顱內壓持續15 min以上高于20 mm Hg采取降梯治療（床頭抬高30°、鎮靜鎮痛等），維持腦灌注壓平衡；保持氣道通暢，機械通氣者實施肺保護性通氣測量，即氣道峰壓＜1 000 pxH2O，潮氣量6 mL/kg，PaCO2控制在35～45 mm Hg。

1.2.2 觀察組 接受多模態監測：手術患者監測指標：①入院時及術前監測GCS評分、雙側瞳孔情況、頭顱CT。②手術開始時植入顱內壓探頭初次顱內壓及手術結束后即時顱內壓。③術后定時（q1h）觀察雙側瞳孔變化情況、定時（q2h）GCS評分、術后1周內持續監測顱內壓、平均動脈壓、顱內溫度監測，每日定時抽取腦脊液。④術后12、24、48、72、96 h動態復查頭顱CT及適時行TCD。⑤術后1周、1個月、2個月、3個月行頭顱CTA、腦灌注或頭顱MR。非手術患者監測指標：①入院時監測GCS評分、雙側瞳孔情況、頭顱CT。②入院后定時（q1h）觀察雙側瞳孔變化情況、定時（q2h）GCS評分、1周內持續監測顱內壓、平均動脈壓、腦內溫度監測，每日定時抽取腦脊液。③入院后12、24、48、72、96 h動態復查頭顱CT及適時行TCD。④入院后1周、1個月、2個月、3個月行頭顱CTA、腦灌注或頭顱MR。

TCD監測：采用PHILIPS MP60機型，患者平臥位，經顳窗探測，30～65 mm深度，夾角15°以內，主要監測大腦中動脈；然后經頸窗，以40～50 mm的深度向上成15°以內夾角，通過背向探頭血流監測頸內動脈顱外段。監測過程需保持平均動脈壓至少60 mmHg、核心體溫正常。主要監測指標：大腦中動脈的收縮期峰流速（PSV）、平均流速（MV）、舒張末期流速（EDV）、血管搏動指數（PI）、血管阻力指數（RI），以及頸內動脈顱外段的MV。根據TCD測量PSV、MV、EDV、PI、RI等對疾病進行評估，若發生顱內動脈狹窄、腦血管痙攣、腦缺血代償期、大腦中動脈急性閉塞、腦充血等根據病因及時給予治療干預。

1.3 觀察指標 ①記錄基本資料：性別、年齡、GCS評分、受傷原因、受傷至入院時間、入院時體溫、平均動脈壓等。②觀察ICU住院時間、神經系統并發癥發生情況、發病后6個月預后情況。預后評估采用格拉斯哥預后評分（GOS）[8]，5分為無功能障礙，4分為中度功能障礙，3分為嚴重功能障礙，2分為植物人狀態，1分為死亡。預后不良：GOS評分1～3分；預后良好：GOS評分4～5分。患者出院后隨訪采用家訪、電話、門診方式。

1.4 統計學分析 采用統計軟件SPSS22.0分析數據，計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料服從正態分布以（）表示，行t檢驗，多組比較采用單因素方差分析、LSD-t檢驗；通過受試者工作特征曲線（ROC曲線）評估預測價值，曲線下面積（AUC）0.7～0.9表示有一定預測價值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較 觀察組（手術組59例、非手術組22例）與對照組（手術組61例、非手術組17例）患者性別、年齡、BMI、受傷原因、受傷至入院時間、GCS評分以及入院時體溫、平均動脈壓、血鈉、尿素氮、紅細胞計數、血細胞比容比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 各組ICU住院時間、神經系統并發癥、預后情況比較 ①ICU住院時間：觀察組手術與非手術患者ICU住院時間短于對照組手術與非手術患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。②神經系統并發癥：觀察組手術患者神經系統并發癥發生率低于對照組手術患者，差異有統計學意義（χ2=7.139，P=0.008）。③預后：觀察組手術患者預后不良率低于對照組手術患者，差異有統計學意義（χ2=8.366，P=0.004）。見表2、表3。

表2 各組ICU住院時間、神經系統并發癥、預后情況比較

表3 各組ICU住院時間成對比較LSD-t檢驗結果

2.3 不同預后組顱內壓及大腦中動脈阻力指數（RI）比較 預后不良組患者顱內壓、大腦中動脈RI高于預后良好組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 不同預后組顱內壓及大腦中動脈RI比較（）

表4 不同預后組顱內壓及大腦中動脈RI比較（）

2.4 顱內壓及RI指數預測不良預后的ROC曲線分析 ROC曲線顯示：顱內壓、RI預測不良預后的AUC為0.928、0.729；顱內壓預測敏感度為94.8%、特異度為74.3%；RI預測敏感度為67.2%、特異度71.3%；均有一定預測價值。見表5、圖2。

表5 顱內壓及大腦中動脈RI指數預測不良預后的ROC曲線結果

圖1 各組ICU住院時間平均值圖

圖2 顱內壓及大腦中動脈RI指數預測不良預后的ROC曲線

3 討論

顱腦損傷后繼發性腦損傷（如顱內高壓和血管痙攣）是影響患者預后的重要因素。原因在于血管痙攣后顱內壓升高或腦灌注壓和腦血流量降低，進一步加重腦缺血缺氧，加重水腫，最終導致中線移位和腦干衰竭[9]。因此，實時監測病情、改善預后成為關鍵。目前，由于技術限制，無法通過無創方法實時準確監測顱內壓，傳統的方法是通過腰椎穿刺測量顱內壓，但顱內壓升高的患者有發生腦疝的風險，因此很少通過腰椎穿刺實時監測顱內壓[10]。目前常用的顱內壓監測方法是通過插入顱內壓探頭監測顱內壓。對重癥神經系統疾病患者進行顱內壓監測，可以早期發現顱內病變，指導相應的治療，降低顱內壓，改善腦灌注，對預后起重要作用[11]。

相關研究表明，顱內壓升高患者的預后較差，預防顱內壓升高是治療顱腦損傷的關鍵，神經危重癥患者顱內壓升高，腦血流速度改變，大腦中動脈RI值升高[12]。TCD是一種無創床邊測量腦血流速度的方法，能快速有效地診斷腦血管痙攣、顱內高壓和顱內低灌注，指導臨床治療[13]。顱內壓與腦血流量密切相關，但TCD目前不能直接監測腦血流量，這取決于腦血流量的速度和腦血管的橫截面積。一些研究也證實，在一定條件下，大腦血流與大腦中動脈的大腦血流速度有很好的相關性，因此可以通過大腦中動脈的大腦血流速度來監測大腦血容量，這為TCD監測和預測顱內壓提供了理論依據[14]。一些試驗結果表明，當顱內壓正常或略有升高時，TCD參數基本正常，腦血流變化不大；當顱內壓中度或重度升高時，TCD將顯著改變，舒張血流速度將顯著減慢，收縮期峰值將變得尖銳，搏動阻力將顯著增加，PI和RI將顯著增加[15]。當顱內壓上升到接近舒張壓時，舒張血流速度幾乎為零，只有收縮峰；當顱內壓進一步升高時，可以看到舒張反向血流；當顱內壓上升到收縮壓時，TCD顯示釘子波，表明預后非常差[16-18]。

本研究多模態監測中，當收縮壓、舒張壓、平均動脈壓正常，收縮期峰流速、舒張末期流速、平均流速增高，RI、PI正常/下降，LR值＜3時，考慮腦血管充血，臨床適當限制液體量維持液體平衡，避免灌注過度；并控制nCPP低于70 mm Hg，防止發生急性呼吸窘迫綜合征。當發生腦血管痙攣，根據嚴重程度使用尼莫地平泵入（2 mg/h）、擴容，維持血氧分壓在45 mm Hg左右。本研究結果顯示，預后不良組患者顱內壓、大腦中動脈RI高于預后良好組，顱內壓、大腦中動脈RI預測不良預后的AUC為0.928、0.729；顱內壓預測敏感度為94.8%、特異度為74.3%；大腦中動脈RI預測敏感度為67.2%、特異度為71.3%。提示顱內壓、大腦中動脈RI對重型顱腦損傷預后有一定預測價值。此外，TCD持續監測能夠發現低顱壓，被忽視的低顱壓易誘發硬膜下積液，繼而引起慢性硬膜下血腫。低顱壓可在患者意識好轉后發生，該階段臨床醫師的重點往往在康復上，影像檢查也不頻繁，低顱壓易被忽視[19]。早期低顱壓可減量/停用脫水藥物加以干預，或者增加口服補液量。

本研究中，觀察組手術與非手術患者ICU住院時間短于對照組手術與非手術患者；觀察組手術患者神經系統并發癥發生率低于對照組手術患者；觀察組手術患者預后不良率低于對照組手術患者；預后不良組患者顱內壓、大腦中動脈RI高于預后良好組。提示對重型顱腦損傷患者實施多模態監測可減少ICU住院時間及神經系統并發癥，促進預后改善。分析原因在于：重型顱腦損傷的多模態監測可以從顱內壓、腦血流代謝、腦功能等多方面、多層次評估腦損傷的程度，早期發現問題，及時進行相應的治療，改善重型顱腦損傷患者的預后[20]。雖然定量腦電監測中存在一些問題，如電信號偽影、信號偏移等，但定量腦電監測的圖像解釋由專業人員進行分析，可減少誤差。國外對微透析技術進行了多模式監測研究，微透析監測導管需要放置在腦組織中，直接檢測監測細胞外液的生化指標，然而，由于微透析監測技術昂貴且具有侵入性，我國能夠開展微透析監測的醫療單位很少，需進一步研究。

綜上所述，對重型顱腦損傷患者實施多模態監測可減少ICU住院時間及神經系統并發癥，促進預后改善；顱內壓、大腦中動脈RI對預后不良具有預測價值。