腹腔鏡手術治療子宮肌瘤患者術后復發影響多因素Logistic回歸分析及干預對策研究

余春玲

（上饒市廣信區人民醫院，江西 上饒 334100）

子宮肌瘤是臨床常見的良性婦科腫瘤[1]，有學者對行子宮全切術治療患者的標本進行病理學檢驗，結果顯示發生子宮肌瘤的概率高達77%左右[2-3]。對于此病而言，子宮切除是徹底根除治療的方案[4-5]，但是對于年齡較小或是有生育需求，或是有強烈的保留子宮意愿的患者而言，子宮肌瘤切除術是目前治療此病的首選治療方案，但是在保留子宮的同時，也會有部分患者出現復發的情況[6]。目前在我國，對子宮肌瘤切除術后復發率的研究并沒有明確的結論，國外對于復發率的研究方式、評估標準以及統計方法也有所不同，雖然有大量的研究人員對此病術后復發的相關危險因素進行研究，但是研究結果不夠統一[7-8]。近幾年，隨著微創技術的日益成熟，越來越多的患者更傾向于選擇微創切除治療，其中又以腹腔鏡手術切除者居多。本次研究對70例行腹腔鏡手術治療的子宮肌瘤患者的臨床資料以及隨訪資料進行了回顧性分析，目的即在于進一步探討此病患者術后復發的相關因素，并對干預對策進行淺析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究共計納入研究對象70例，均為2020年1月至2021年12月在我院接受腹腔鏡手術治療的子宮肌瘤患者，所有患者術中提取的標本均進行了病理學診斷。患者年齡25～48歲，平均（36.56±5.69）歲，月經初潮年齡為13～17歲，平均（15.14±0.89）歲，手術時BMI指數19～29 kg/m2，平均（24.21±2.25）kg/m2，術后隨訪時間1～2.5年，平均隨訪時間為（1.75±0.21）年。納入標準：按照2017版《子宮肌瘤的診治中國專家共識》[9]中的相關標準：①月經量大甚至引起繼發性貧血，對泌尿系統產生壓迫，引發消化系統以及神經系統出現相關癥狀，經藥物干預無效者。②子宮肌瘤致不孕的患者。③未接受過激素治療但肌瘤仍不斷生長者。排除標準：①備孕時子宮肌瘤最大直徑超過（含）4 cm時建議剔除。②妊娠期患者。③術后病理證實合并患有子宮腺肌癥者。知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會的批準。

1.2 方法 對70例患者相關資料進行回顧性分析調查，護理人員對患者月經初潮時的年齡、手術時年齡、身高、體質量進行統計并記錄BMI指數，所有患者在術前均接受了超聲檢查（經腹或經陰，無性生活史者采取經直腸）明確了子宮肌瘤生長的位置、數量以及大小，根據子宮肌瘤分型制訂手術方案，此次研究中所有患者均接受腹腔鏡手術切除治療，術中袋中旋切的方式提取標本，旋切結束后需要認真核查標本袋是否完整，并對盆腔內情況進行探查，盡量避免發生腹膜播散性平滑肌瘤。其中有51例在術中利用了超聲監測對手術進行指導，在超聲的引導下將子宮肌瘤切除，對于識別難度較大的肌壁間肌瘤在超聲引導下準確定位后盡量將肌瘤切除干凈。詳細記錄術中切除的子宮肌瘤的大小、數量、殘留子宮肌瘤的大小、數量、手術時間以及術中出血量、是否接受了輸血以及輸血量等。術后對樣本進行病理診斷，復查時利用彩色多普勒超聲診斷儀觀察子宮瘢痕的修復情況、子宮肌瘤復發情況等。術后患者均接受了隨訪，隨訪方式為門診問診、電話隨訪，隨訪內容主要了解并記錄患者妊娠情況、復發情況等，對于復發者需要記錄術后復發的時間以及復發子宮肌瘤的數量及大小等資料。

1.3 觀察指標 統計患者復發率并對復發危險因素的單因素以及多因素進行分析。復發定義標準：根據2017版《子宮肌瘤的診治中國專家共識》[9]中的相關標準：術后3個月時進行常規超聲復查，若仍發現子宮肌瘤則定義為子宮肌瘤殘留，若在此后檢查出子宮肌瘤則可定義為子宮肌瘤復發。此次研究中復發時間指的是患者術后3個月進行復查時次發現子宮肌瘤的時間。

1.4 統計學方法 收集試驗數據，應用SPSS24.0統計學軟件包對此次研究中患者的臨床資料、隨訪結果等進行統計學分析，分析子宮肌瘤切除術后復發與患者手術時間的年齡、月經初潮時的年齡、BMI指數、子宮肌瘤的數量、子宮肌瘤的大小、術中是否應用超聲監測、術后病理診斷結果、隨訪時間等因素，并對導致子宮肌瘤復發的相關危險因素進行分析。定量資料用（）描述并用t進行檢驗，單因素危險因素用[n（%）]描述并用χ2檢驗，利用Logistic回歸分析多因素危險因素，差異在P＜0.05時存在統計學意義。

2 結果

2.1 手術及隨訪情況 70例患者均于術后1～3個月時開始進行復查，術后隨訪時間至2022年12月，此后每間隔3～6個月復查1次，最長隨訪時間為2.5年，70例患者均完成了隨訪，手術方案均為腹腔鏡下子宮肌瘤切除術，其中利用超聲監測腹腔鏡手術的患者有51例（72.86%），未利用超聲監測腹腔鏡手術的患者19例（27.14%）；術中切除子宮肌瘤個數最少的為1個，最多的有12個，平均切除（6.23±2.11）個；單發性子宮肌瘤患者20例（28.57%），2個及2個以上子宮肌瘤患者50例（71.43%）；術中切除的子宮肌瘤最大直脛為2.1～13 cm，平均子宮肌瘤直徑（7.57±2.55）cm；最大子宮肌瘤直徑低于10 cm的患者有50例（71.43%），最大子宮肌瘤直徑高于10 cm的患者有20例（28.57%）；子宮肌瘤位于肌壁間的患者共計13例（18.57%），子宮肌瘤位于漿膜下的患者共計3例（4.29%），子宮肌瘤位于黏膜下的患者共計4例（5.71%），兩個及兩個部位以上肌瘤的患者共計50例（71.43%）；術后隨訪時間超過2年（含）的患者共計47例（67.14%），不足1年的患者共計23例（32.86%）。

2.2 患者術后復發情況 經隨訪和復查發現，70例患者中有22例復發，復發率為31.43%，術后復發時間為1～2.5年，平均復發時間為（18.25±3.34）個月，其中術后12～24個月時復發率最高，共計10例，復發率為14.29%。見表1。

表1 患者術后隨訪時間以及復發情況（n%）

2.2 術后復發相關危險因素單因素分析 與單發子宮肌瘤患者術后復發率相比較而言，2個及2個以上子宮肌瘤患者術后復發率更高（P＜0.05）；與術中應用超聲監測的患者相比較而言，術中未應用超聲監測患者的術后復發率高（P＜0.05）；與BMI24 kg/m2相比，BMI指數≥24 kg/m2患者的復發率高，患者術后復發風險與術后隨訪時間、初潮年齡、子宮肌瘤大小、手術時年齡以及術后是否妊娠、病理類型均無明顯相關性（P＞0.05）。見表2。

表2 術后復發相關危險因素單因素分析

2.3 術后復發相關因素多因素分析 因單因素分析無法排除其他各因素產生的影響，易造成假像，故以單因素分析中具有統計學差異的相關因素再進行多因素Logistic回歸分析，賦值說明情況見表3。

表3 賦值說明情況

經多因素Logistic回歸分析可見，子宮肌瘤數量超過（含）2個、BMI指數≥24 kg/m2是導致術后復發的主要危險因素（P＜0.05），術中未應用超聲監測是術后復發的危險因素，應用超聲監測是術后復發的保護因素（P＜0.05）。見表4。

表4 術后復發相關因素多因素分析

3 討論

3.1 子宮肌瘤的治療原則以及治療方法 子宮肌瘤是婦科中常見的良性腫瘤，此病對女性身心健康均可造成不良影響，35～45歲是此病的高發年齡段[10]。此年齡段女性尚未絕經而且體內的雌激素以及孕激素均處在一個相對較為活躍的時期，而且受到多年以來雌孕激素的累積影響，導致了此年齡段女性機體內環境更適合子宮肌瘤生長[11]。目前，對于此病尚未發現特效藥物[12]，且近幾年新出現的一些治療方案的安全性以及科學性、預后效果等均不夠明確，如超聲聚集法、微波療法等，尤其是對于尚有生育需求的患者而言，上述治療方案在現階段均不是理想的治療方案。目前，仍以手術治療為主，隨著我國生育政策的放寬以及此病的年輕化發展趨勢，越來越多的患者均將保留子宮的子宮肌瘤切除術為首選治療方案，其中腹腔鏡手術以其手術創口小、術后恢復快等優勢受到了醫務人員以及患者的普遍青睞[13]。

3.2 子宮肌瘤切除術后復發率、相關因素及干預對策 有研究稱，子宮肌瘤切除術后復發可能會導致患者在未來的5～10年內進行子宮切除手術[14-15]。因此術后復發一直以來是相關人員重點關注的問題。國內外專家、學者一直以來都沒有停止對子宮肌瘤術后復發的研究，導致術后復發的機制也一直備受爭議。

此次研究共納入了70例患者作為研究對象，術后隨訪時間為1～2.5年，嚴格執行了我國對于此病復發的診斷標準，得出結果顯示復發率為31.43%（22/70），平均復發時間為（18.25±3.34）個月。研究結果顯示，子宮肌瘤數量超過（含）2個以及BMI指數≥24 kg/m2是導致術后復發的主要危險因素（P＜0.05），術中未應用超聲監測是術后復發的危險因素，應用超聲監測是術后復發的保護因素（P＜0.05）。分析原因：①子宮肌瘤數量越多則代表著子宮肌層本身就越適合子宮肌瘤生長[16-17]。②術中殘留的微小瘤體在術后3個月首次復查時不能及時發現，后在體內雌孕激素的影響下肌瘤不斷生長最終在復查中發現，進而將其納入到復發診斷中，造成了混雜偏倚[18]。此次研究結果也提示了，在術中在超聲的引導下行子宮肌瘤切除可減少子宮肌瘤的殘留，進而可減少研究的偏倚。術中利用超聲引導下切除子宮肌瘤對于輔助提高腹腔鏡下子宮肌瘤切除術的質量具有重要意義。有研究甚至認為這一舉措是減少肌瘤殘留、降低術后復發的關鍵[19]。這是由于腹腔鏡子宮肌瘤切除手術的不足之處即是施術者無法直接用手觸摸病灶及周圍組織，導致了一些位于深部肌壁間的肌瘤無法被剔除干凈，在超聲引導下行腹腔鏡切除術則可有效避免術中肌瘤殘留的情況發生[20]。而且，護理人員需要指導患者控制體質量，可結合患者整體的身體狀況為其制訂科學的飲食及運動方案，并且利用微信群打卡、電話隨訪等方式督促患者養成良好的飲食以及運動習慣，控制體質量發展。同時還可利用APP、微信群等方式定期向患者推送子宮肌瘤復發的相關知識，以提高患者的重視度。

綜上所述，子宮肌瘤數量以及術中未利用超聲監測是導致術后復發的主要危險因素，術中利用超聲監測可有效彌補腹腔鏡手術的不足之處。