不同呼氣末正壓通氣肺保護性通氣對腹腔鏡結直腸癌手術老年患者呼吸力學及氧合的影響分析

白香花 趙智慧 耿 強

（內蒙古自治區人民醫院麻醉三科，內蒙古 呼和浩特，010017）

結直腸癌為發病率較高的消化道腫瘤，其在惡性腫瘤發病率中居于第三位。隨著人們飲食和生活習慣的變化，社會老齡化程度加劇，結直腸癌發病率明顯上升，且患病群體逐漸趨向年輕化。現代醫學技術不斷進步，相較于傳統手術，腹腔鏡結直腸癌手術應用于結直腸癌治療中對患者機體創傷更小，使患者在手術中的出血量更少，可以減輕機體應激反應，避免心臟并發癥，且患者住院時間更短，病死率更低。但腹腔鏡結直腸癌手術的手術時間較長，術中二氧化碳氣腹、采用頭低腳高體位均有可能引起氣道壓力峰值升高和肺順應性降低，增加術后肺部并發癥發生風險，影響患者預后[1]。呼氣末正壓通氣（PEEP）在臨床應用較早，能有效避免患者術中出現急性呼吸窘迫綜合征。PEEP可改善呼吸，但設置方法各異、效果不一，關于PEEP設置還存在較大爭議，本研究收集內蒙古自治區人民醫院腹腔鏡下結直腸癌根治術患者90例，分析不同PEEP水平對腦氧飽和度的影響，盡力維持腦氧供需平衡，避免術后腦部并發癥，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月—2020年12月在內蒙古自治區人民醫院接受腹腔鏡下結直腸癌根治術患者90例，通過隨機數表法將其分為A、B和C組，每組30例。A組患者男18例，女12例；年齡60～69歲，平均年齡（64.51±3.40）歲；身體質量指數（BMI）19～23 kg/m2，平均BMI（21.01±2.33）kg/m2；美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅱ級19例，Ⅲ級11例。B組患者男16例，女14例；年齡62～70歲，平均年齡（66.04±3.11）歲；BMI 18～25 kg/m2，平均BMI（21.50±2.02）kg/m2；ASA分級：Ⅱ級17例，Ⅲ級13例。C組患者男17例，女13例；年齡61～70歲，平均年齡（65.52±3.33）歲；BMI 20～24 kg/m2，平均BMI（22.02±2.03）kg/m2；ASA分級：Ⅱ級18例，Ⅲ級12例。三組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經內蒙古自治區人民醫院醫學倫理委員會批準。本研究對納入患者均對本研究內容知曉并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患者檢查后都可以接受腹腔鏡下結直腸癌根治術；②年齡60～70歲；③臨床資料無缺失；④BMI為18～25 kg/m2；⑤ASA分級為Ⅱ～Ⅲ級；⑥手術時間超過3 h；⑦無既往肺部手術史，入院前未服用免疫抑制劑。

排除標準：①合并嚴重器官疾病者；②合并造血系統疾病者；③合并呼吸系統疾病者，或入院前1個月呼吸系統感染史；④合并腦血管疾病、腦創傷者；⑤胸廓、脊柱變形及軀干嚴重畸形者；⑥合并精神疾病者；⑦視聽障礙，不具備獨立溝通能力者；⑧BMI>30 kg/m2。

1.3 方法

術前禁食、禁飲。進入手術室后快速開通右側頸內靜脈通路，密切監測患者無創血壓、心率（heart rate， HR）、心電圖（electrocardiogram， ECG）和脈搏氧飽和度（oxygen saturation，SPO2）、腦電雙頻指數（bispectralindex， BIS）、腦氧飽和度（cerebral oxygen saturation， rSO2）。以利多卡因進行局部麻醉，麻醉起效后行橈動脈穿刺置管術，連接好壓力傳感器，密切監測有創血壓。

麻醉誘導：靜脈注射0.02 mg/kg咪達唑侖（生產企業：江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143222，規格：10 mL ︰ 50 mg）、0.1～0.5 μg/kg舒芬太尼（生產企業： 宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172，規格：5 mL︰250 μg）、1～2 mg/kg丙泊酚（生產企業：四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20030114）及0.6 mg/kg羅庫溴銨（生產企業：浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20123188，規格：2.5 mL︰25 mg）；插管完畢后把氣管導管連接到麻醉機上對患者進行通氣，氧濃度保持在60%，流量控制在2 L/min，術中呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）控制在35～45 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）。

A組選用壓力控制-容量保證通氣模式（pressure controlled ventilation-volume guaranteed，PCV-VG）模 式，潮氣 量（VT）參 數 為 7 mL/kg，PEEP參數為 0 cm H2O（1 cm H2O≈0.098 kPa）；B組選用PCV-VG模式，VT參數為7 mL/kg，PEEP參數為5 cm H2O；C組選用PCV-VG模式，VT參數為7 mL/kg，PEEP為滴定，氣管插管完畢后，患者保持氣腹Trendelenburg體位，每間隔4 min將PEEP調大1 cm H2O。

所有患者均給予瑞芬太尼+丙泊酚+七氟醚（生產企業：上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20070172，規格：120 mL）+羅庫溴銨維持麻醉，將BIS值維持在40～60，在麻醉過程中，當患者氣道峰壓超過30 cm H2O時，將VT調低，每次1 mL/kg，觀察患者PETCO2，并對患者呼吸頻率進行調整，使PETCO2保持在45 mm Hg以內。患者手術結束前0.5 h，停止注射羅庫溴銨、七氟醚，給予5 μg舒芬太尼，縫皮時停止輸入丙泊酚。手術結束后再停止輸入瑞芬太尼，等待患者蘇醒， BIS>90，檢查患者是否可以拔管。在將氣管導管拔除后，生命體征穩定時，將患者轉送至PACU。給予靜脈自控鎮痛泵進行術后鎮痛，舒芬太尼2 μg/h持續輸注48 h，按壓劑量為2 μg/次，鎖定時間控制在15 min和48 h。如患者手術過程中HR<50次/min，可注射0.3～0.5 mg阿托品，如患者手術過程中HR>100次/min，可注射10 mg艾司洛爾。觀察患者術中血壓情況，將波動值控制在±20%，如出現大幅度上升或下降，當患者血壓降低超過基礎值的20%，給予20 μg去氧腎上腺素，或6 mg麻黃堿，如果血壓超過基礎值20%則給予5 mg烏拉地爾，并常規補液。

1.4 觀察指標

①記錄三組患者麻醉時間、手術時間、氣腹時間、術中失血量、尿量、液體輸注總量、晶體量、膠體量；②通過多功能監護設備記錄A組、B組麻醉誘導前（T0），氣管插管結 束 后 4 min（T1）、Trendelenburg 體 位 建 立 后 4 min（T2）、Trendelenburg 體位建立后 1 h（T3）、腹腔關閉后 1 min（T4）、拔管后4 min（T5）和C組麻醉誘導前（T0）、第一次PEEP滴定完成后 4 min（T1）、第二次 PEEP 滴定完成后 4 min（T2）、二次 PEEP 滴定完成后 1 h（T3）、腹腔關閉后 1 min（T4）、拔管后 4 min（T5）時的平均動脈壓（MAP）、HR、SPO2及 rSO2；③通過呼吸功能監測儀器監測記錄三組患者T1、T2、T3、T4時間點氣道峰壓（Ppeak）、氣道平均壓（Pmean）、動態肺順應性（Cydn）；④T1、T3、T4時抽取患者動脈血標本，經血氣分析儀分析患者血氣指標，記錄患者PETCO2、動脈氧分壓（PaO2）、呼吸頻率（f）及氧合指數（OI）[2-3]。

1.5 統計學分析

采用SPSS 24.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用（±s）表示，用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者圍術期指標比較

三組患者麻醉時間、手術時間、氣腹時間、術中失血量、尿量、液體輸注總量、晶體量、膠體量比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 三組患者圍術期指標比較（±s）

表1 三組患者圍術期指標比較（±s）

注：三組比較，*P>0.05。

組別 例數 膠體量（mL） 晶體量（mL） 尿量（mL） 液體輸注總量（mL）術中失血量（mL） 麻醉時間（min）手術時間（min）氣腹時間（min）A 組 30 600.03±247.12*1500.98±436.28*328.91±169.42*1502.67±361.74*215.76±128.92*268.66±52.31* 173.32±61.33* 258.44±52.75*B 組 30 578.02±192.78*1482.26±518.22*321.57±175.83*1623.85±377.24*203.25±128.49*253.36±68.79* 186.54±47.96* 239.39±68.73*C 組 30 589.72±186.69*1531.46±521.78*311.63±164.84*1582.93±359.39*230.21±143.82*264.83±54.92* 180.28±54.19* 241.46±53.29*

2.2 三組患者不同時間點MAP、HR、SPO2及rSO2比較

三組同一時間點HR、MAP、SPO2組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）；相較于A組和B組，T4、T5時C組rSO2明顯升高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 三組患者不同時間點MAP、HR、SPO2及rSO2比較 （±s）

表2 三組患者不同時間點MAP、HR、SPO2及rSO2比較 （±s）

注：C組與A、B組T4、T5時 rSO2比較，aP<0.05。

組別 例數 時間 MAP（mm Hg） HR（次 /min） SPO2（%） rSO2（%）A組 30 T0 68.53±8.14 58.65±8.17 99.10±1.03 71.42±3.51 T1 87.59±14.0866.62±11.26 99.32±0.57 72.14±4.55 T2 80.63±11.5467.54±11.38 99.01±0.73 71.63±4.04 T3 78.69±11.90 61.45±8.22 99.11±1.06 70.02±4.53 T4 74.26±9.69 62.01±8.21 99.37±0.8670.04±5.23a T5 71.00±12.6364.57±11.50 99.45±0.7268.81±4.23a B組 30 T0 71.01±16.8161.92±10.88 99.21±1.04 69.21±3.96 T1 87.45±16.5067.03±13.46 99.16±0.75 69.73±4.58 T2 79.85±15.8666.51±10.51 99.16±0.75 70.87±4.37 T3 77.11±13.2866.17±10.51 98.00±0.82 70.72±3.85 T4 75.23±8.4065.65±11.70 99.73±0.7670.33±3.42a T5 68.01±14.3663.21±10.34 99.13±0.4569.64±2.71a T0 67.37±8.7760.73±11.2599.23±1.15 71.33±2.97 T1 85.43±12.2166.18±12.3799.08±0.12 72.58±3.61 T2 80.12±10.4666.49±11.5098.39±0.48 71.45±3.21 T3 79.41±11.2263.16±9.33 99.03±1.17 70.23±4.03 T4 73.17±8.31 62.19±8.77 99.28±0.75 70.44±5.12a T5 70.00±11.2864.10±10.2699.20±0.6568.97±4.00a C組 30

2.3 三組患者不同時間點Ppeak、Pmean、Cydn比較

相較于T1時，三組患者T2、T3時Ppeak與Pmean均出現明顯上升，差異有統計學意義（P<0.05），Cydn則呈明顯下降，差異有統計學意義（P<0.05），且T2、T3時B組Cydn明顯高于A組和C組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 三組患者不同時間點Ppeak、Pmean、Cydn、PETCO2比較 （±s）

表3 三組患者不同時間點Ppeak、Pmean、Cydn、PETCO2比較 （±s）

注：C 組與 A、B 組 Ppeak、Pmean、Cydn比較，*P<0.05。

組別 例數 時間 Ppeak（cm H2O）Pmean（cm H2O）Cydn（mL/cm H2O）A組 30 T1 14.23±1.17 8.12±1.35 41.10±5.26 T2 26.88±2.63* 10.03±1.24* 20.04±6.11*T3 26.60±2.53* 10.08±1.15* 20.18±5.04*T4 15.10±2.21 8.15±1.16 31.82±8.67 B組 30 T1 14.01±1.62 8.82±1.22 38.23±5.14 T2 24.30±2.17* 11.34±1.25* 30.45±6.62*T3 24.25±2.37* 11.20±1.48* 28.57±6.04*T4 14.41±1.86 8.11±1.17 35.41±8.15 T1 14.40±2.33 7.81±1.24 39.32±5.84 T2 25.65±2.50* 10.30±1.23* 26.67±7.83*T3 25.62±2.41* 10.25±1.47* 25.95±4.63*T4 14.37±1.34 8.16±1.01 32.44±8.67 C組 30

2.4 三組患者不同時間點 PETCO2、PaO2、f及 OI比較

三組PaO2和f同一時間點比較，差異無統計學意義（P>0.05）；B組T3、T4時PETCO2均高于A組和C組，差異有統計學意義（P<0.05），T3時B組OI均高于A組和C組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 三組患者不同時間點PETCO2、PaO2、f及OI比較 （±s）

表4 三組患者不同時間點PETCO2、PaO2、f及OI比較 （±s）

注：C組與A、B組比較，*P<0.05。

組別 例數 時間 PETCO2（mm Hg）（mm Hg）f （次/min）OI（mm Hg）PaO2 A組 30 B組 30 T1 34.61±2.88302.71±57.7813.61±1.56 459.33±71.4 T3 39.12±3.70*352.86±82.5314.12±1.35390.27±33.27*T4 41.23±4.51*336.10±69.1714.03±1.33440.16±44.23 T1 33.61±3.12283.31±56.0315.27±1.26467.23±50.78 T3 47.31±4.11*354.45±71.7915.61±3.30434.27±49.58*T4 49.81±5.30*352.99±62.8916.42±1.95 441.29±62.37 T1 34.23±3.16301.32±66.7113.94±1.43465.14±54.23 T3 39.55±1.37*352.56±81.9314.27±1.62402.77±31.45*T4 41.59±2.49*336.34±69.4014.11±1.26 438.29±40.49 C組 30

3 討論

目前，針對結直腸治療多以開腹手術和腹腔鏡下根治手術為主，但老年群體由于年齡偏大，機體功能下降，抵抗力差，傳統開腹手術對機體創傷大，出血量多，風險高，不適用于老年群體[4]。隨著現代微創技術的不斷發展，腹腔鏡手術在臨床廣泛應用，相對比傳統開腹手術，腹腔鏡手術創傷小，疼痛輕，患者術后恢復更快。而在手術過程中麻醉直接影響患者預后效果，特別是全麻患者必須加強呼吸支持，一旦通氣策略不當，可能引起患者呼吸機相關肺損傷，影響患者恢復，甚至直接造成患者死亡[5]。

PCV-VG是臨床應用較多的一種通氣模式，該通氣方式將PCV、VCV結合起來，充分發揮PCV通氣優勢，且能有效避免肺順應性改變造成潮氣量改變，小潮氣量與呼氣末正壓肺保護通氣模式因而在腹腔鏡手術廣泛應用[6]。研究表明，全身麻醉期間機械通氣會減少患者回心血量和肺血流量，無法實現腦氧供需平衡，患者在手術后腦部容易發生并發癥[7]。而小潮氣量與PEEP聯合可有效促進打開萎陷肺泡，減少復張肺再次塌陷，降低肺內分流，讓機體氧合維持在平衡狀態，但小潮氣量與PEEP聯合使用可能會在機體儲留大量CO2，導致患者腦血管擴張，增加腦灌注，風險相對較高。因此，目前探尋安全有效的PEEP設置參數成為臨床研究重要課題。部分臨床研究表明，PEEP=5 cm H2O時，可有效避免單肺通氣所所致的血流比例失調，但部分學者認為PEEP參數在5～10 cm H2O對機體氧合均有著較好的改善效果[8-9]。本研究觀察結果顯示，三組同一時間點HR、MAP、SPO2組間比較，差異無統計學意義（P>0.05），相較于A組和B組T4、T5時C組rSO2明顯升高，差異有統計學意義（P<0.05）。rSO2指標是反映腦靜脈氧飽和度重要指標，人體大腦對供氧情況敏感性較高，一旦供氧平衡被打破，大腦光譜信號也會發生巨大改變，在麻醉過程中，隨著腹內壓升高，rSO2呈下降趨勢，而隨著氣腹結束，rSO2隨之上升。相較于T1時，患者T2、T3時Ppeak與Pmean均出現明顯上升（P<0.05），Cydn則呈明顯下降（P<0.05），且T2、T3時B組Cydn明顯高于A組和C組（P<0.05）。研究發現，腹腔鏡結直腸癌手術患者在手術過程中為保證手術視野清晰，需要將患者調整為頭低腳高姿勢，需要建立CO2氣腹[10]。在麻醉狀態下，患者呼吸系統反應，如氣道阻力、胸肺順應性、功能殘氣量、通氣功能、肺換氣功能等均會出現改變，導致CO2蓄積，影響氧合功能、肺功能。PETCO2和PaO2均反映患者肺功能，而Ppeak 和 Cdyn是能反映患者呼吸力學的指標。患者Ppeak出現改變，但仍低于30 cm H2O，在安全范圍中，主要因氣腹導致患者肺泡萎陷，肺順應性下降，解除氣腹后會逐漸恢復。B組T3、T4時PETCO2均高于A組和C組（P<0.05），T3時B組OI均高于A組和C組（P<0.05）。主要因小低潮氣量聯合PEEP會導致患者PETCO2升高，建立氣腹后，患者HR、MAP、SPO2不會發生較大改變。

綜上所述，PCV-VG聯合小潮氣量+PEEP通氣，當PEEP設置在5 cm H2O時可有效改善患者機體氧合，避免影響腹腔鏡結直腸癌手術患者腦氧飽和度，有效維持腦氧供需平衡，值得臨床應用。