泰安地區3 270例0～12歲兒童血清維生素D水平及相關影響因素分析

王小麗 李敏敏 李淑艷 馮永軍 張 寧 井秀杰

（泰安市中心醫院兒科，山東 泰安，271000）

維生素D是一種人體必需的脂溶性維生素，不僅可以調節鈣磷代謝，在維持骨骼健康中起到重要作用，而且與其他系統（心血管、內分泌、免疫等）關系密切[1]。研究顯示，維生素D與兒童感染性和過敏性疾病的發生以及嚴重程度密切相關[2-3]。維生素D缺乏和不足已成為目前全球公共衛生問題之一。嚴重的維生素D缺乏可能會導致嬰兒或兒童佝僂病以及成人骨軟化癥的發生，但目前臨床上仍然以亞臨床維生素D缺乏癥更為普遍[4]。因此，本研究擬采用橫斷面研究，調查泰安地區0～12歲兒童血清維生素D水平及其影響因素，從而為以后針對性開展維生素D缺乏防治提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月—2021年4月于泰安市中心醫院兒保門診進行體檢的0～12歲健康兒童3 270例為研究對象。調查前征得泰安市中心醫院醫學倫理委員會討論通過，并取得家長同意，統一簽署《泰安市維生素D水平的流行病學調查知情同意書》。

1.2 納入與排除標準

納入標準：調查資料齊全的兒童。

排除標準：營養不良、內分泌疾病、遺傳代謝性疾病、胃腸道疾病、肝腎疾病者，無其他慢性疾病史，無白化病、系統性紅斑狼瘡等不能正常接受日光照射的兒童[5]。

1.3 方法

1.3.1 臨床資料

統計體檢兒童的姓名、性別、年齡、體檢時間、基礎疾病等相關臨床資料。

1.3.2 實驗室檢查

采集兒童外周靜脈血3 mL，采用免疫發光法檢測血清維生素D水平，所有操作嚴格按照標準操作規程進行，機器為羅氏cobase 602，試劑為原裝配套試劑及質控品，檢測當天所有結果均質控。

1.4 判定標準

人體維生素D狀態的最佳指標是血清25（OH）D的濃度[6]。骨骼或骨骼外健康的最佳25（OH）D水平因人而異。由于證據不一致，兒童中25（OH）D濃度適當的共識尚未建立。在本研究以2008年美國兒科學會推薦的兒童血清25（OH）D水平作為參考標準，25（OH）D≤12.5 nmol/L（5 ng/mL）認定為維生素D嚴重缺乏，12.5～37.5 nmol/L（15 ng/mL）為缺乏，37.5～50 nmol/L（20 ng/mL） 為不足，50～250 nmol/L（100 ng/mL）為充足，25（OH）D>250 nmol/L 為過量[7]。在年齡方面，分為學齡前期（<6歲）及學齡期（≥6歲）兩個年齡組。在季節劃分方面，一年分為四季，3～5月為春季，6～8月為夏季，9～11月為秋季，12月～次年2月為冬季。

1.5 統計學分析

應用SPSS 27.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以（±s）表示；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，多組間比較采用秩和檢驗，若有差異，組間兩兩比較，無差異的鄰近組合并后進一步分析；計數資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。多元回歸評估性別、年齡、季節對血清25（OH）D的影響。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 泰安地區兒童25（OH）D水平基本情況

本研究共納入3 270例兒童，其中男童1 824例，女童1 446例；血清25（OH）D水平3～70 ng/mL，平均水平（32.58±15.91）ng/mL；維生素D嚴重缺乏的9例（0.28%），維生素D缺乏的323例（9.88%），維生素D不足的468例（14.31%），維生素D充足的2 470例（75.54%），未發現維生素D過量例數。因維生素D嚴重缺乏例數偏低，故與維生素D缺乏病例合并，統稱維生素D缺乏。

2.2 泰安地區25（OH）D水平影響因素分析

本研究男童 25（OH）D水平為 29.51（21.02，43.61）ng/mL，女童 25（OH）D 水平為 28.36（19.55，40.83）ng/mL，兩組 25（OH）D水平比較，差異有統計學意義（P<0.05）；6歲以下兒童 25（OH）D 水平為 39.76（28.51，53.26）ng/mL，6歲及以上兒童 25（OH）D 水平為 23.62（17.53，31.77）ng/mL，兩組25（OH）D水平比較，差異有統計學意義（P<0.05）；不同季節25（OH）D水平不同，分別為春季25.70（17.30，39.90）ng/mL，夏季 31.83（23.96，46.03）ng/mL，秋季 30.09（21.61，43.10）ng/mL，冬季 27.17（19.06，41.10）ng/mL，其中春冬兩組 25（OH）D 水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；其余各組25（OH）D水平比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 25（OH）D 水平影響因素分析 M（P25，P75）

2.3 不同性別維生素D缺乏、不足、充足檢出率比較

本研究中男童維生素D缺乏、不足、充足的比例分別為8.33%、13.98%、77.69%，女童分別為12.45%、14.73%、72.82%，兩組相比，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 不同性別維生素D缺乏、不足、充足檢出率 [n（%）]

2.4 不同年齡維生素D缺乏、不足、充足檢出率比較

本研究中學齡前期兒童維生素D缺乏、不足、充足的比例分別為3.52%、5.38%、91.10%，學齡期兒童分別為15.09%、20.95%、63.97%，兩組相比，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 不同年齡維生素D缺乏、不足、充足檢出率 [n（%）]

2.5 不同季節維生素D缺乏、不足、充足檢出率比較

本研究中春季兒童維生素D缺乏、不足、充足的比例分別為15.63%、18.73%、65.63%，夏季為4.46%、10.64%、84.90%，秋季為7.07%、12.44%、80.49%，冬季為13.48%、15.55%、70.97%，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 不同季節維生素D缺乏、不足、充足檢出率 [n（%）]

2.6 性別、年齡、季節與維生素D水平的多因素分析

本研究納入性別、年齡、季節構建Logistic回歸方程。結果發現：年齡、季節對維生素D水平的影響差異有統計學意義（P<0.05）；性別對維生素D水平的影響差異無統計學意義（P>0.05）。見表5。

表5 性別、年齡、季節與血清25（OH）D水平的多因素回歸分析

3 討論

眾所周知，維生素D缺乏性佝僂病曾經嚴重危害著我國兒童的身體健康，與小兒肺炎、小兒腹瀉、營養性缺鐵性貧血并稱兒童的“四防”疾病。雖然目前維生素D仍然被稱為抗佝僂病維生素，但維生素D的生物學作用已從骨骼健康拓展到全身各系統健康，比如呼吸系統、消化系統、神經系統、自身免疫系統、內分泌系統及心血管系統等，甚至與危重癥疾病的發生發展關系密切，故降低維生素D缺乏、不足的發病率，改善維生素D營養狀況至關重要[8]。

維生素D內分泌、自分泌和旁分泌機制已經確立，維生素D功能已經歸屬到激素范疇[9]。因此，維生素D本身既是一種脂溶性維生素，又是一種類固醇激素，主要由維生素 D2（麥角鈣化醇）和維生素 D3（膽骨化醇）兩種形式組成。人體內維生素D的來源主要有三個途徑：食物、維生素D制劑的補充以及皮膚的光照合成。富含維生素D的食物主要有深海魚類 （長須魚）、貝殼類及天然來源和強化食品，比如牛奶、酸奶、奶酪及人造黃油等，而天然食物中維生素D的含量通常較少；維生素D補充制劑的成分則主要是維生素D2及D3；紫外線照射UVB（295～315 nm）可使得人類皮膚中的7-脫氫膽骨化醇轉化為膽骨化醇，即內源性維生素D3，這也是體內維生素D的主要來源[10]。而25（OH）D是體內維生素D發揮生物學活性的最靈敏指標，此已在臨床領域達成共識[11]。因此，在臨床上通過檢測25（OH）D水平作為評估機體維生素D營養狀況的標準。

然而，維生素D缺乏已成為一個全球性的健康問題，而且是世界衛生組織確定的全球性三大營養素缺乏疾病之一。據不完全統計，全球約有10億人存在著維生素D缺乏和不足的問題，而兒童由于生長發育快、戶外活動量少導致陽光暴露不足等原因已然成為維生素D缺乏和不足的高危人群[12]。在本研究的3 270例兒童中，血清25（OH）D水平為 3～70 ng/mL，平均水平（32.58±15.91）ng/mL；血清25（OH）D≤20 ng/mL（50 nmol/L，包括維生素D嚴重缺乏、缺乏、不足）占24.47%。西安地區2 170例0～14歲兒童維生素D水平調查研究顯示，血清25（OH）D≤20 ng/mL的兒童占27.1%，兩者研究結果相差不大[13]。2011年—2014年美國國民健康和營養調查結果顯示在1 077名1～5歲兒童中，7.1%的兒童25（OH）D≤20 ng/mL；2010年約旦對1 077名1～5歲兒童中開展了1項健康調查，研究顯示血清25（OH）D≤20 ng/mL占56.5%；而在該研究的1 394名6歲以下兒童中，血清25（OH）D≤20 ng/mL占8.9%，明顯高于歐美等發達國家，而低于中東和東南亞等發展中國家[14-16]。不同國家的維生素D水平各有不同，且存在較大差異，主要考慮與以下幾個方面有關，比如地理位置、種族、膚色、生活習慣、膳食結構以及社會經濟發展水平。此外，歐美國家一貫推行維生素D強化食物，而我國除了嬰幼兒配方粉外，尚未普及其他維生素D強化食物，導致從食物獲得的維生素D減少，進而導致了我國兒童維生素D水平低于歐美國家。

前面本研究已經提及，人體維生素D主要來源于皮膚經陽光照射后自身合成，因此，增加戶外活動時間，可降低兒童維生素D缺乏和不足的風險[17]。本研究顯示，男童血清25（OH）D水平明顯高于女童，與Pang等[18]研究結果一致。這可能與男童天性愛玩，戶外活動時間相對較多，可充分接受陽光的“沐浴”，而女童父母一般擔心女童皮膚曬黑，戶外防曬觀念較強，導致皮膚陽光暴露少，最終使得維生素D生成不足。然而，美國皮膚病學會曾經宣布紫外線輻射是已知的皮膚致癌物，因此，并不是說陽光照射時間越長越好，只要達到1～2 h/d即可[19]。

在年齡方面，6歲以上兒童血清25（OH）D水平明顯低于6歲以下兒童，且維生素D缺乏和不足率較高，該結果與我國陳賽等[20]的研究結果是一致的。原因可能有以下幾個方面：（1）隨著年齡的增長以及飲食的多元化，基本不再攝入維生素D強化配方粉，且維生素D補充率下降。（2）學齡期后兒童骨骼迅速生長，機體需要更多的維生素D，而攝入量減少。（3）學齡期后兒童學業壓力大，各種輔導班、興趣班占用了兒童太多時間，戶外活動時間大大減少，以上因素均可導致維生素D缺乏和不足。

此外，本研究結果還顯示，兒童血清25（OH）D水平存在季節差異，夏季最高，秋季次之，春冬最低，且春冬兩季血清25（OH）D水平無明顯差異，考慮與本地區處于北方，夏季的日照時間長，紫外線強度強，而春冬季干燥多風，天氣較冷，兒童戶外活動時間較少有關。然而，專家指出，越是面對這樣不利的氣候條件，越是要多曬太陽，至少要保證兒童每天接觸戶外自然光1 h。這就需要父母在做好有效防寒保暖的前提下，督促孩子經常進行戶外活動，多曬太陽，多接觸自然光，同時還能減少寒冷空氣對支氣管黏膜的刺激，大大改善心肺功能，進而提高身體素質，增強抗病能力，收益良多。

綜上所述，泰安地區維生素D缺乏和不足的問題普遍存在。隨著年齡的增長，維生素D水平呈現下降趨勢。因此，及時合理地補充維生素D就顯得尤為重要，特別是學齡期兒童和青少年。此外，鼓勵兒童多積極參加戶外活動，同時根據季節變化合理補充維生素D，實行個體化治療。本研究研究對象為醫院體檢健康兒童，研究結果有一定的局限性，后續需要擴大研究人群和樣本量進一步研究。