兒童壓力性損傷風險評估量表使用情況分析

程露穎，鄭卿勇，趙 亮，李艷明，田金徽

1.蘭州大學護理學院蘭州大學循證護理中心，甘肅 730000；2.自貢市第一人民醫院；3.甘肅中醫藥大學護理學院；4.蘭州大學基礎醫學院蘭州大學循證醫學中心；5.甘肅省循證醫學與臨床轉化重點實驗室

壓力性損傷（pressure injury,PI）通常是指由壓力 或壓力聯合剪切力導致的皮膚和（或）皮下組織的局部損傷,通常位于骨隆突處,但也可能與醫療器械或其他物體有關。損傷可表現為皮膚表面完整或開放性潰瘍，是由強烈和（或）長期存在的壓力或壓力聯合剪切力導致[1-2]。2019 年，美國壓力性損傷咨詢小組頒布了《兒童壓力性損傷白皮書》，表明影響兒童壓力性損傷的因素高達58 種[3]。兒童壓力性損傷在其病因、危險因素和評估重點方面都與成人存在差異[4]。有研究表明，壓力性損傷在住院患兒中的發生率為2%～35%[5-7]。此外，越來越多的研究表明，壓力性損傷是造成住院兒童醫源性傷害和醫療費用增加的原因之一[8]。對兒童皮膚風險進行規范、正確的評估是預防壓力性損傷的第1 步。由于兒童生長發育迅速，各年齡段的皮膚狀態及疾病因素存在差異，針對兒童年齡、適用人群以及預測類型，國內外現有的壓力性損傷風險評估量表種類繁多，目前國內外兒童壓力性損傷風險評估量表的使用情況尚不清楚。本研究通過全面收集發表在國內外期刊上的關于兒童壓力性損傷相關的研究，調查兒童壓力性損傷風險評估量表的使用現狀，為今后臨床合理使用壓力性損傷風險評估量表提供參考建議。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準 納入標準：0～18 歲住院兒童；涉及壓力性損傷風險評估量表；中英文文獻。排除標準：文獻類型為摘要、綜述、系統評價、Meta 分析類文獻；未使用壓力性損傷風險評估量表的文獻。

1.2 文獻檢索 系統檢索PubMed、the Cochrane Library、EMbase、Web of Science、中國知網（CNKI）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、萬方數據知識服務平臺（Wanfang Data）和維普資訊網(VIP)。此外，補充檢索傷口、造口、失禁護理學會網站（Wound,Ostomy and Continence Nurse Society,WOCN）、美國國家壓瘡顧問小組（National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP）網站等相關網站。采用主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索，英文檢索詞：child、infant、adolescent、pediatrics、neonatology、children、youth、teen、pressure ulcer、pressure sore、bed sore、bedsore、decubitus ulcer、pressure injury 等；中 文 檢 索詞：兒科、小兒、患兒、兒童、嬰兒、幼兒、嬰幼兒、新生兒、壓瘡、壓力性損傷、壓力性潰瘍、皮膚損傷等，檢索時限均從建庫至2021 年11 月29 日。以PubMed 為例，檢索策略如下。

1.3 文獻篩查及資料提取 由2 名研究員根據納入及排除標準獨立篩選文獻，首先閱讀文題和摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻，對難以判斷的文獻查閱全文，將篩選結果進行交叉核對，確定是否納入。意見不一致時，雙方討論決定，必要時由第3 名研究者裁定。采用Excel 設計資料提取表，提取內容包括納入文獻的作者、發表年份、文獻來源、兒童年齡、樣本量、研究科室、使用的壓力性損傷風險評估量表等信息。

1.4 分組 根據兒童的生長發育特點及研究科室，分為新生兒重癥監護室（NICU）兒童、兒童重癥監護室（PICU）兒童、手術兒童及一般住院兒童4 組，分析不同疾病狀態及不同科室兒童壓力性損傷風險評估量表的使用情況。

1.5 統計學方法 采用R4.13 繪制兒童壓力性損傷評估量表發展與條目衍化圖，采用Excel 2019 軟件進行頻數和百分比（%）計算。

2 結果

2.1 一般情況 初步檢索獲得中英文文獻10 234 篇，通過其他途徑獲得5 篇，采用EndNoteX9 軟件去除重復文獻后余5 791 篇，經篩選后最終納入文獻176 篇，其中英文63 篇，中文113 篇，文獻篩選流程見圖1。其中20 篇（31.75%）英文和47 篇（41.59%）中文文獻報告了量表的具體使用情況。涉及1 種壓力性損傷風險評估量表的英文文獻有52 篇（82.54%），中文文獻有100 篇（88.50%），涉及2 種量表比較的英文文獻有5 篇（7.94%），中文文獻12 篇（10.62%）。納入文獻共涉及29 種壓力性損傷風險評估量表，其中有18 種評估量表進行了信效度、敏感度或特異度檢測，檢驗了量表的預測效能。國外評估量表有18 種，其中有10 種屬于國內外通用量表，國內改良或自制量表有11 種。英文使用較多的3 種量表為Braden Q 量表（49.21%）、Glamorgan量表（15.87%）和NSRAS 量表（9.52%），中文使用較多的3 種量表為Braden Q 量表（31.86%）、Braden 量表（27.43%）和NSRAS 量表（15.04%）。國內外都存在將成人壓力性損傷量表用于兒童壓力性損傷評估的情況，量表的基本信息見表1。

表1 兒童壓力性損傷風險評估量表基本特征

（續表）

圖1 文獻篩選流程圖

對量表深入挖掘分析發現，因側重的人群不同，量表條目間存在特異度區別，利用桑基圖呈現量表發展與條目衍化，如圖2 所示，第1 列是量表條目的來源，第2 列是量表名稱，第3 列是量表條目池。排名前3 位的條目來源分別是Braden Q 量表、Braden 量表及文獻回顧，此外，結合兒童壓力性損傷臨床數據、兒科病人特點、護理壓力性損傷的臨床經驗等因素建立評估兒童壓力性損傷的條目池。在量表條目池中，移動度、活動度、營養、潮濕、感知覺、組織灌注與氧合、摩擦力與剪切力、一般生理狀況（年齡、身高、體重）、皮膚狀況、醫療器械壓迫或摩擦等是主要的條目，幾乎每個量表都包含這些條目，再根據特殊人群的需要增加或減少條目，譬如，針對手術兒童，在基本條目的基礎上會增加手術體位、手術時間、術中是否施加外力等評估條目[37]，對于新生兒會增加胎齡/出生體重等評估條目[12,25]，對于心臟病患兒會增加心率、循環、動脈氧分壓、應用血管活性藥物種類（種）、心臟畸形程度等特殊條目[30]。但近年來也有研究表明，量表評估費時較長，所以研發了兒童壓瘡高危觸發工具[35]，共3 個條目，分別為移動受限（不能控制身體活動/虛弱/不能自行更換體位/鎮靜或麻醉等）、醫療器械壓迫或摩擦（氣管插管/胃管/造口/經鼻無創通氣等）、組織灌注不良[毛細血管再充盈時間(CRT)＞2 s/皮膚濕冷]。條目簡單明了，利于病情變化時及時、快速篩查高危患兒，做出正確的評估。所有量表雖評估條目側重點不同，但同一量表內不同條目之間屬于互斥關系，能對患兒全身狀態做出完整評估，預防壓力性損傷發生。

圖2 兒童壓力性損傷評估量表發展與條目衍化

2.2 不同兒童壓力性損傷風險評估量表的使用情況

2.2.1 NICU 兒童壓力性損傷量表使用情況 NICU兒童壓力性損傷相關的英文文獻14 篇，涉及9 種評估量表，中文文獻31 篇，涉及11 種評估量表。英文使用頻率較高的3 種量表為Braden Q 量表（29.41%）、NSRAS 量表（23.52%）和Neonatal/Infant Braden Q 量表（17.65%）。中文使用頻率較高的3 種量表為NSRAS 量表（36.17%）、Braden Q 量表（21.28%）和NSCS 量表（12.77%）。

2.2.2 PICU 兒童壓力性損傷量表使用情況 PICU兒童壓力性損傷相關的英文文獻26 篇，涉及8 種評估量表，中文文獻24 篇，涉及7 種評估量表。在英文文獻中 Braden Q 量 表（55.56%）和 Glamorgan 量 表（14.81%）使用頻率較高，其余量表均僅使用1次或2次。在中文中使用頻次較高的量表分別是Braden Q 量表（55.56%）和Braden 量表（22.22%）。

2.2.3 手術兒童壓力性損傷量表使用情況 手術兒童壓力性損傷相關英文文獻1 篇，涉及1 種評估量表。中文文獻31 篇，涉及11 種評估量表。英文關于手術兒童壓力性損傷量表研究不多，僅有Braden Q+P 這1 種量表。中文使用頻率較高的3 種量表為Braden 量表（40.00%）、Braden Q 量表（17.14%）和Norton 量表（11.43%）。

2.2.4 一般住院兒童壓力性損傷量表使用情況 一般住院兒童壓力性損傷相關英文文獻23 篇，涉及9 種評估量表，中文文獻22 篇，涉及7 種評估量表。英文使用頻率較高的3 種量表為Braden Q 量表（47.82%）、Braden QD 量表（17.39%）和Braden 量表（13.04%）。中文使用頻率較高的3 種量表為Braden 量表（43.48%）、Braden Q 量表（21.74%）和國內自制的兒童壓力性皮膚損傷風險評估量表（13.04%）。

3 討論

3.1 國內外兒科壓力性損傷風險評估量表使用情況 近年來，兒童壓力性損傷越來越多地被臨床醫務人員所關注，使用可靠、有效并且臨床適用性強的評估量表是早期、客觀評估兒童發生壓力性損傷的前提[38]。本研究共納入176 篇文獻對兒童壓力性損傷風險評估量表的現況進行分析，結果顯示，兒科預防壓力性損傷相關研究共涉及29 種量表，預防兒童壓力性損傷相關英文文獻共涉及18 種量表，其中使用頻繁的3 種量表分 別 為Braden Q 量 表、Glamorgan 量 表 和NSRAS 量表，且三者在NICU 兒童、PICU 兒童和住院兒童中使用較多。預防兒童壓力性損傷相關中文文獻共涉及21 種量表，國外引進量表10 種，根據國外量表改編或自制量表11 種，其中使用頻率較高的3 種量表為Braden Q 量表、Braden 量表和NSRAS 量表，且三者在NICU 兒童、PICU 兒童和手術兒童中使用較多。以上4 種量表，除了Glamorgan 量表的評估條目涉及醫療器械相關性壓力性損傷，其余量表都只能用于評估移動障礙相關的壓力性損傷。所有納入的中英文研究中有30%～40%的文獻未報告量表的具體使用情況，此外國內將成人Braden 量表直接用于評估兒童壓力性損傷的研究約為國外研究的3 倍，表明國內外研究者和臨床醫務人員對兒童壓力性損傷風險評估都有所欠缺，國內在適宜量表的選擇以及對兒童壓力性損傷規范、客觀化評估重視程度有待提高。

3.2 國內量表的應用研究相對滯后 2016 年，美國NPUAP 提出了醫療器械相關性壓力性損傷（medical device-related pressure injury,MDRPI）的概念[39]，引起了廣泛關注。越來越多的證據表明，與醫療設備相關的壓力性傷害是一個日益令人擔憂的問題[40]。為了有效預防兒童發生該類壓力性損傷，Curley 等[26]于2018 年在Braden Q 量表的基礎上改良編制了Braden QD 量表，國內于2021 年對該量表進行了跨文化調試，經驗證后具有良好的信效度[41]。此外，2009 年編制的Glamorgan 量表也涉及與醫療器械相關的評分條目，雖然國內有研究報道Glamorgan 量表聯合Braden Q 量表在評估重癥患兒壓力性損傷方面有較高的臨床價值[42]，可作為早期評估的重要指標，但國內目前還沒有Glamorgan 量表的信效度檢驗。PPUPET[22]、皮膚風險評估和管理工具（SRAMT）[24]及SIRA+P 量表[25]等為針對移動障礙和醫療器械相關的壓力性損傷評估量表，均已進行臨床驗證，具有良好的臨床適用性和評估有效性，但目前國內未見相關研究。

針對手術兒童，2012 年Galvin 等[20]編制Braden Q+P 壓力性損傷風險評估量表，可有效預防手術兒童壓力性損傷。但國內于2019 年才有學者對其進行跨文化調適，雖表明該量表具有良好的信效度，但該研究樣本量小且只評價了手術兒童在手術室的壓力性損傷發生率，未考慮術后回病房是否出現壓力性損傷[43]，但至今未檢索到大樣本量的研究來證明該量表的科學性及臨床實用性。

3.3 量表的研究深度和廣度存在差異 英文文獻納入18 種壓力性損傷風險評估量表，其中15 種量表是專門針對兒童研制的，除了國際上通用的10 種量表外，還涉及5 種最近幾年研制的嬰兒、兒童皮膚風險管理工具。對文獻進一步分析發現，風險評估量表的條目來源、評估方法都進行了科學解釋，信效度或敏感度、特異度都進行了檢驗，并與其他成熟的兒童壓力性損傷量表進行比較檢驗其預測效能，量表的研制方法、技術都已經非常成熟。

中文文獻納入21 種壓力性損傷風險評估量表，其中10 種來源于其他國家，有6 種量表是專門針對兒童研制的，除了Glamorgan 量表，其余量表均被規范翻譯為中文版，進行文化調試，且對中文版本在兒科人群中的信效度和預測能力進行了評價。國內11 種量表來自對國外量表的改良或根據筆者所在醫院收治的住院患兒具體情況自行編制，但部分自制量表未明確條目來源、未采用科學方法編制、未進行量表信效度與預測能力檢驗研究。因此，仍需進一步探索量表的準確性、有效性及臨床應用價值。此外，對11 種自制量表分析顯示，僅有1 種量表涉及進一步臨床應用[30]，多數自制量表僅在所報道的研究中應用了1 次，未見進一步的推廣應用。此現象可能與量表尚未進行預測能力驗證及信效度檢驗有關，建議應進一步探索自制量表的應用價值。

3.4 量表的應用沒有規范、統一的標準 壓力性損傷作為一種客觀性指標，目前國內外對其評估多通過臨床經驗結合相關量表進行視覺和觸覺評估。本研究以兒童疾病狀態和科室為不同亞組進行分析，結果顯示，量表的應用沒有規范、統一的標準，其中Braden Q 量表是國內外研究使用頻率最高的兒童壓力性損傷風險評估量表，但該量表適用的評估對象為21 d 至8 歲未合并心臟疾病的患兒，其主要預測移動受限相關壓力性損傷，量表條目中缺乏對醫療器械的評估，當用于危重癥患兒和心臟病患兒評估時，對壓力性損傷的預測效果一般[44]。國內對于手術兒童和普通住院兒童，Braden 量表的使用頻率最高，該量表適用的評估對象是成人。此外，Norton 量表和Waterlow 量表的適宜人群也為成人。兒童和成人在生理、皮膚狀況、疾病性質等方面都存在較大差異，直接將這些成人量表用于兒童顯然是不恰當的。國內兒童壓力性損傷評估量表的應用情況較為混亂，成人量表與兒童量表混用的現象普遍存在，應根據不同的人群選擇適宜的量表，才能對壓力性損傷做出正確評估，真正減少兒童壓力性損傷的發生。

4 小結

目前，國內外兒科應用的壓力性損傷評估量表種類較多，但在臨床應用中并未形成統一、規范的標準。國內量表的應用研究相對滯后，國內改良或自制的量表繁多，但并未深入研究，臨床適應性探究不足，沒有形成本土化的量表。針對發現的問題，本研究給出以下幾點建議：①兒科工作人員應重視兒童壓力性損傷的規范化評價，對使用量表的醫務人員進行規范化培訓，做到針對住院兒童具體情況選擇性使用量表；②除了引進國外相關量表外，也應該重視采取科學的方法編制適合我國國情的兒童壓力性損傷風險評估量表，并進行量表的信效度和預測能力檢驗及進一步臨床應用研究；③采用多中心、大樣本的研究，對相關量表進行比較，確定規范、統一的兒童壓力性損傷風險評估量表。