核磁共振成像在宮頸癌診斷中的作用

■武婧（北京市普仁醫(yī)院）

子宮頸癌簡稱宮頸癌，發(fā)病率位居?jì)D科生殖器官癌癥首位，死亡率在我國總癌癥死亡率中居于第四位，近年來宮頸癌的平均發(fā)病年齡有減低趨勢。因此，早期診斷以及正確分期對于選擇正確治療方法以及提升療效具有關(guān)鍵性作用。目前，宮頸癌仍然采用婦科盆腔檢查方法，但難以評估病灶浸潤范圍、盆腔淋巴轉(zhuǎn)移情況，而核磁共振具有多序列、多方位成像的特點(diǎn)，在惡性腫瘤診斷、分期、治療方案制定以及治療效果評估中被廣泛應(yīng)用。那么宮頸癌可以通過核磁共振檢查什么呢？

什么是宮頸癌

宮頸癌是起源于宮頸上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，也是女性癌癥死亡的常見原因，目前已經(jīng)明確的致病因素主要為高危型人乳頭瘤病毒（HPV）的持續(xù)感染。宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)三大惡性腫瘤之一，發(fā)病率在生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中占據(jù)首位，好發(fā)年齡為50～60 歲。在我國，宮頸癌的死亡分布存在一定差異，農(nóng)村略高于城市，西部地區(qū)高于東部地區(qū)。宮頸癌患者的臨床癥狀以不規(guī)則的陰道流血較多見，其次是陰道排液。宮頸上皮內(nèi)出現(xiàn)瘤樣病變，隨著宮頸浸潤癌的生長以及發(fā)展體征不同，可見宮頸贅生物向外生長，出現(xiàn)乳頭狀突起，向陰道突起并形成菜花狀贅生物，表面不規(guī)則，合并感染時(shí)出現(xiàn)白色滲出物。

宮頸癌核磁共振影像學(xué)表現(xiàn)

在宮頸癌診斷中應(yīng)用核磁共振檢查時(shí)，針對宮頸進(jìn)行橫斷位、矢狀位及冠狀位掃描，掃描范圍于左腎下極水平-會陰平面，必要時(shí)還需采取增強(qiáng)掃描。其中高分辨率T2WI 為最重要的成像序列，矢狀位掃描可較直觀顯示腫瘤縱向侵犯范圍，斜軸位（宮頸短軸）掃描可較直觀顯示腫瘤的宮旁及盆壁的橫向侵犯范圍。

在T1WI 序列上腫瘤多呈高信號，在T2WI 序列上表現(xiàn)為形態(tài)類圓形或不規(guī)則、信號均勻或欠均勻的高信號腫塊，和周圍正常宮頸基質(zhì)、宮頸周圍脂肪可以形成較好的天然對比。DWI 病灶呈明顯高信號，與周圍組織呈明顯對比，腫瘤強(qiáng)化程度通常低于子宮肌層，增強(qiáng)晚期呈持續(xù)強(qiáng)化。掃描結(jié)果表現(xiàn)為外生型者，核磁共振表現(xiàn)為向?qū)m頸外突出的腫塊；浸潤性宮頸癌表現(xiàn)為沿著宮頸內(nèi)膜和肌層浸潤性發(fā)展；宮頸管內(nèi)型患者核磁共振圖像表現(xiàn)為宮頸管內(nèi)膨脹性生長。

核磁共振分期要點(diǎn)

宮頸癌的核磁共振分期采用的是臨床分期：Ⅰ期宮頸在MRI 圖像上瘤體僅局限于宮頸基質(zhì)內(nèi)，根據(jù)浸潤程度可為ⅠA、ⅠB；Ⅱ期宮頸癌侵犯超出子宮范圍，ⅡA 期腫瘤縱向侵犯累及陰道，但未累及陰道下1/3，表現(xiàn)為陰道壁正常低信號消失并出現(xiàn)腫塊高信號；ⅡB 期腫瘤向?qū)m旁組織侵犯，可見宮旁軟組織信號或血管包繞；Ⅲ期宮頸癌擴(kuò)展至盆腔，ⅢA 期表現(xiàn)為腫瘤縱向侵犯，并累及陰道下1/3；ⅢB期腫瘤橫向侵犯，直至盆壁，可伴有或不伴有輸尿管梗阻；Ⅳ期腫瘤擴(kuò)散超出真骨盆或有活檢證實(shí)的膀胱或直腸面膜受侵，ⅣA 期腫瘤侵犯膀胱和（或）直腸，侵犯膀胱在T2WI 序列上表現(xiàn)為正常的膀胱后壁的低信號不規(guī)則增厚或中斷，直腸侵犯在T2WI序列上表現(xiàn)為直腸與子宮間的條索影，直腸前壁階段性增厚，ⅣB 期腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

宮頸癌核磁共振診斷應(yīng)用

宮頸癌術(shù)前分期 盆腔核磁共振檢查能為宮頸癌前、術(shù)前分期提供較為直觀的影像學(xué)評估，綜合直腸內(nèi)相控表面線圈，分期的準(zhǔn)確度達(dá)到94%。同時(shí)核磁共振能夠很好地顯示病灶位置、大小、浸潤深度以及和宮頸內(nèi)口之間的關(guān)系，可以成為宮頸癌診斷以及分期的新型診斷模式。但是核磁共振對于早期浸潤的不敏感可能和檢查時(shí)宮頸無形態(tài)改變、腫瘤浸潤前期病變小、信號無明顯變化有關(guān)，而當(dāng)腫瘤較大壓迫周圍組織或繼發(fā)感染時(shí)，宮頸周圍組織水腫時(shí)，可能會造成核磁共振檢查高估，導(dǎo)致準(zhǔn)確性降低。

宮旁浸潤是手術(shù)的禁忌癥，應(yīng)行放化療，然后再進(jìn)行根治性治療。為避免臨床分期處于過高或者過低狀態(tài)，采取核磁共振檢查可以更加直觀地提供宮旁浸潤情況。在T2WI 序列上正常宮頸基質(zhì)呈低信號，和高信號的腫瘤形成對比，如低信號的宮頸基質(zhì)環(huán)完整，提示腫瘤依然局限于宮頸，如果表現(xiàn)為部分中斷或者完全消失，則提示存在宮旁侵犯。

測量病灶和宮頸內(nèi)口距離 近年來，根治性宮頸切除術(shù)成為保留患者生育功能的有效術(shù)式。大量的調(diào)查研究資料表明宮頸組織切緣8～10 毫米內(nèi)無腫瘤組織，在這種情況下可以認(rèn)為根治性宮頸切除術(shù)范圍足夠，而切除范圍小于5 毫米則認(rèn)為切緣范圍較近，復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性比較高，還需采取根治性子宮切除術(shù)。但是宮頸癌患者在采取根治性子宮切除術(shù)治療時(shí)，切除范圍不可超過宮頸內(nèi)口，否則可能會導(dǎo)致妊娠后的反復(fù)流產(chǎn)，在子宮峽部下方還需留下5～10毫米的頸管組織，手術(shù)前評估病灶和宮頸內(nèi)口之間的關(guān)系，對于掌握手術(shù)適應(yīng)癥十分重要。

核磁共振用于宮頸癌診斷評估中，T2WI 矢狀位掃描能夠有效測量病灶上緣和宮頸內(nèi)口距離，獲得合適的圖像。但是診斷結(jié)果可能會受到宮體、宮頸解剖位置的影響，宮體長軸、宮頸長軸不在同一平面就無法準(zhǔn)確測量。而且當(dāng)宮頸內(nèi)口的界定點(diǎn)難以確定時(shí)，還需仔細(xì)觀察宮腔內(nèi)膜稍高信號轉(zhuǎn)變?yōu)閷m頸管內(nèi)膜高信號交叉點(diǎn)。除此以外，病理取材屬于評估核磁共振能夠準(zhǔn)確測量病灶上緣和宮頸內(nèi)口距離的關(guān)鍵性內(nèi)容。

評估盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移雖然未被納入宮頸癌臨床分期，但其對于預(yù)后仍具有直接影響，核磁共振在盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中存在誤診的原因主要是把高信號的靜脈管腔認(rèn)為是轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，通過在T2WI 序列、DWI 序列圖像上連續(xù)觀察數(shù)個(gè)層面可以有效鑒別靜脈管腔和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

核磁共振的優(yōu)缺點(diǎn)

核磁共振具有多序列、多方位成像的優(yōu)勢，具有較高的組織分辨率，應(yīng)用于宮頸癌診斷中可以更加直觀地顯示盆腔內(nèi)各器官的解剖結(jié)構(gòu)、不同組織層次以及腫瘤和正常組織之間的差異，還能夠根據(jù)信號差異提供病變信息，為準(zhǔn)確判斷宮頸癌侵犯范圍提供解剖基礎(chǔ)，所獲得的圖像比較直觀。在核磁共振檢查期間，T1WI 能夠更加清楚地顯示盆腔解剖結(jié)構(gòu)，但是難以準(zhǔn)確顯示病灶形態(tài)。T2WI 矢狀位掃描能夠清晰顯示病灶大小、位置和浸潤深度，還能夠顯示陰道、宮頸內(nèi)口、直腸和膀胱之間的解剖關(guān)系，軸位圖像還能夠直接觀測到病灶是否存在宮旁浸潤以及向盆壁侵犯的距離，冠狀位掃描能夠顯示宮頸病灶和盆膈之間的解剖關(guān)系，有效評估盆腔側(cè)壁、宮旁和子宮下段的改變。

近年來，核磁共振在軟組織、神經(jīng)系統(tǒng)成像中顯示出其獨(dú)特優(yōu)勢。但由于宮頸癌通過陰道鏡、宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查、宮頸管活組織等檢查即可明確診斷，因此盆腔核磁共振檢查并非其最優(yōu)檢出手段。其優(yōu)勢是通過盆腔核磁共振檢查能夠?qū)m頸癌術(shù)前分期，檢查腫瘤是否出現(xiàn)周圍組織侵犯，是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)用于患者手術(shù)治療期間具有良好的指導(dǎo)作用，為患者進(jìn)一步臨床治療提供輔助作用。可見，宮頸癌診療中應(yīng)用核磁共振檢查有利于彌補(bǔ)臨床分期的不足，為治療決策提供可靠依據(jù)。