電子病歷檔案系統在醫院病案標準化管理中的作用評價

摘 要：目的：分析醫院病案標準化管理中應用電子病歷檔案系統的價值。方法：篩選60份病歷作為樣本進行本次研究，樣本選自2020年1月-2022年1月，由研究人員在遵循隨機原則下作隨機分組處理，而后按照1：1的比例分組，對照組共計30例給予常規管理，觀察組共計30例給予電子病歷檔案系統管理，對比2組管理效果、管理規范情況。結果：觀察組管理效果高于對照組（P<0.05）；觀察組信息不完整（3.33%）、涂改（0.00%）、填寫錯誤（3.33%）、缺頁（0.00%）發生率低于對照組（P <0.05）。結論：在醫院病案標準化管理中應用電子病歷檔案系統可縮短病歷借閱時間及錄入時間，避免出現病歷信息不完整等問題，值得借鑒。

關鍵詞：電子病歷檔案系統，醫院，病案標準化管理，信息不完整

DOI編碼：10.3969/j.issn.1002-5944.2023.12.051

病歷是醫務人員對患者疾病的發生、發展、轉歸進行檢查、診斷及治療等醫療活動過程的詳細記錄，既可作為臨床實踐工作的總結報告，亦屬于探索疾病規律的參考[1]。病歷資料屬于醫院的重要信息資源，在醫院展開醫療、教研、法律、管理等方面發揮重要作用，近年隨著醫院的發展及我國居民保健意識的提升，導致臨床就診人數大幅增加，該情況的出現不僅提升了病歷檔案管理人員的工作難度，同時也增加了管理不規范情況發生率[2]。為使病歷檔案管理更加便捷，醫院將電子病歷檔案系統納入醫院病案管理中，通過將紙質病案轉為電子病案既可提高病案管理效果，亦可提高病案管理部門整體工作效率，為準確評價電子病歷檔案系統在醫院病案標準化管理中的作用，本文遴選60份病歷（2020年1月-2022年1月）作為樣本展開對比研究。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇6 0 份病歷作為研究樣本，樣本選自2 0 2 0 年1月- 2 0 2 2年1月，作隨機分組處理（每組3 0例）。觀察組中男/女=18 /12，年齡2 0 ～ 62歲（均值4 0.42±10.3 4歲），BMI 18～2 4 kg /m2（均值2 0. 2 4±1.42 k g /m2），住院時間3～10天（均值6.11±2.42天）；對照組中男/ 女=17/13，年齡21～62歲（均值40.48±10.36歲），BMI 18～24 kg/m2（均值2 0.6 4±1. 3 8 k g /m 2），住院時間4～11天（均值6.18±2.38天），2組年齡、性別、BMI、住院時間等數據對比無統計價值（P >0.05），本研究可展開。

1.2 方法

對照組共計30例給予常規管理：按照《醫療機構管理條例》[3]對病案進行管理，病案不允許任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀等，若因科研、教學需要查閱需在病案室主任同意后查閱，但不允許借出病案室。

觀察組共計30例給予電子病歷檔案系統管理：

（1）完善基礎設施及培訓。電子病歷檔案系統管理的展開主要依賴于計算機，通過相關電子設備醫務人員可為每位患者建立全面、系統的電子檔案，從而實現病案的電子化管理。加強對醫師的業務能力培訓，使其在診療工作展開過程中規范操作電子病歷管理系統，在詳細輸入各項信息的同時，確保信息完整性、全面性。（2）加強病歷質量監管與控制。醫院質控部門需要嚴格按照病歷書寫規范對各個科室住院患者的電子病歷進行抽查及審核，在遵循客觀、及時原則的同時，就各科室是否有對患者的病史進行詳細詢問、確保相關記錄的真實性與系統性，避免出現應用模板代替患者查體記錄的情況；其次通過抽查確保診斷研究、擬診討論等內容具有切實的依據；再者病程記錄一定要全面反映患者的病情、上級醫師診療意見、異常檢驗結果等，若抽查中發現異常需第一時間進行反饋及糾正，確保電子病歷真實性、有效性不受影響的情況下及時進行補充及完善。在病歷監管及控制過程中，各科室主任負責對歸檔前電子病歷進行查閱、質檢，在歸檔后由質控部門對病程記錄、病歷記錄、終末病歷的首頁等進行檢查，發現問題及時反饋至相關科室，避免存檔的電子病歷質量不達標。（3）及時收集病歷并合理運用。電子病歷檔案系統的應用不僅可縮短醫院檔案收集時間、整理時間及歸檔時間，同時有助于信息統計、科學研究等；其次醫院可應用電子病歷檔案系統構建醫療數據中心，確保各個醫院內信息可實現橫向共享，在實現特定區域內醫療機構有效協同的同時，將醫療協同延伸至整個區域內，并與公共衛生組織、社會衛生服務組織、保險機構等進行結合，提高電子病案管理質量。（4）確定保管年限和介質。醫院對病案的儲存介質及年限有明顯規定，但電子病歷檔案的存儲屬于新興產物，因此國內尚未明確規定其儲存時間、保存條件等，從理論上而言電子病歷檔案可永久保存，在實踐過程中發現此類資料沒有永久存儲的必要，但醫院可結合當前的紙質病案管理法律法規適當延長電子病歷檔案儲存時間，并定期進行檢查、備份、系統升級，以便在國家出臺相關政策后可對電子病歷檔案進行規范化管理。（5）病歷檔案雙軌制?，F階段電子檔案依舊無法完全替代紙質檔案，但電子檔案具有共享性與便利性，因此，醫院可實施病歷檔案雙軌制管理，通過同時規定電子檔案與紙質檔案，既可確保信息平臺的資源共享，亦可合理儲存紙質檔案，在優化憑證依據問題的同時實現優勢互補。（6）加強病歷檔案形成中的保護。電子病歷檔案系統主要通過合理應用軟件技術及管理制度，加強電子檔案的真實性、有效性、系統性，常見技術有權限控制技術、加密技術、跟蹤技術、電子簽署技術等，在整個診療過程中一定要全面展開保護，盡可能減少誤差發生率；醫院可配備專門的電子病歷檔案系統管理人員，及時就管理中出現的問題進行解決，同時避免病毒入侵及黑客攻擊等行為。

此外，可科學應用加密軟件確保重要檔案信息安全，避免非法訪問檔案系統，確保病歷檔案輸入、存儲、輸出安全。再者，可構建附錄系統，詳細記錄電子病歷檔案的輸入、輸出、訪問等過程，并展開電子簽名管理，詳細記錄電子病歷檔案的應用過程，并落實事前預防工作與事后追蹤工作，確保檔案真實性、有效性、安全性。

1.3 觀察指標

（1）管理效果評價：根據醫院制定的“管理效果評估表”從病歷完整性、真實性、有效性、安全性等方面評價，每項分值0～20分，得分越高管理效果越理想[4]。

（2）管理規范情況評價：根據信息不完整、涂改、填寫錯誤、缺頁發生率評價管理規范情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件整理分析數據，計量資料以“均值±標準差”表示，即表頭為（ ），對比值以“t值”展示；計數資料以“采用百分比或率”表示，即表頭為（n，%），對比值以“χ2”展示，有統計學差異以“P＜0.05”表示。

2 結 果

2.1 統計兩組管理效果

管理效果對比：觀察組4個維度管理效果評分高于對照組（P<0. 05），詳細數據如表1所示。

2.2 統計兩組管理規范情況

管理規范情況對比：觀察組信息不完整（3.33%）、涂改（0.00%）、填寫錯誤（3.33%）、缺頁（0.00%）發生率低于對照組（P <0. 05），詳細數據如表2所示。

3 討 論

在醫院檔案管理過程中，病歷管理屬于一項重要內容，既往多以紙質方式對病歷進行記錄，但在記錄過程中不僅所需時間長且記錄內容極易出現差錯，近年，隨著國內醫療產業的科學化、技術化、專業化發展，先進的電子信息技術被應用在病歷檔案管理過程中。電子病歷檔案是紙質病歷與計算機的有效結合，在應用過程中可將患者就診過程中涉及的一切信息通過計算機以電子數據的形式進行記錄及存儲，不僅可為醫療工作的展開提供可靠的依據，亦可推動醫療技術的發展。

結果顯示，觀察組管理效果高于對照組，信息不完整（3.33%）、涂改（0.0 0%）、填寫錯誤（3.33%）、缺頁（0.00%）發生率低于對照組，由此證實，將電子病歷檔案系統應用在醫院病案標準化管理中可降低檔案管理中差錯事件發生率，同時可確保病歷完整性，從而為臨床診療、科研工作的展開奠定基礎。分析原因是電子病歷檔案系統為依賴于計算機系統的軟件程序，在應用中可詳細記錄患者基線資料、醫師的診斷結果、治療過程、臨床用藥及護理等多個方面的內容，可最大程度上實現病歷的信息共享。其次，電子病歷檔案系統具有可隨時查閱的特性，因此，醫務人員不管是基于工作或科研需要在進行病歷查閱過程中，均不受時間、空間的限制，既可節約醫務人員時間，亦有利于線上診療工作的展開，在提高整體工作效率的同時，有效解決當前病案管理人員不足的情況。電子病歷檔案系統的出現有效融合了信息技術與醫療信息服務，在實現醫院管理信息化與多樣化的同時，提升了醫院整體管理質量。但目前國內電子病歷檔案系統還處于起步階段，尚未與我國實際情況相互融合，且在工作中也面臨各式各樣的問題。例如管理制度不完善、監管不到位、病歷不能及時回收和歸檔，從而影響了各系統間數據的銜接和更新，導致電子病歷檔案系統應用及推廣受限。而在本次研究中，通過加強病案保護、構建附錄系統、專人管理等措施可有效解決存在的問題，從而提高各個科室工作人員滿意度，繼而提升整體管理質量，推動電子病歷檔案系統的發展及應用[5]。

綜上所述，將電子病歷檔案系統應用在醫院病案標準化管理過程中，可降低信息不完整、缺頁等差錯事件發生率，確保病歷完整性，從而為臨床診療、科研工作的展開奠定基礎，值得借鑒及參考。

參考文獻

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作者簡介

馬文，本科，技士，研究方向為電子病歷檔案系統。

（責任編輯：劉憲銀）