溫陽(yáng)利水祛瘀方治療慢性心力衰竭臨床觀察*

鄭 嬌 余希文

慢性心力衰竭(Chronic heart failure，CHF)主要是因?yàn)樾募〈x障礙、心肌缺血所引起的直接心肌損害，或者前、后負(fù)荷過(guò)重所引起的間接性心肌損害，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐力降低、疲力，并可致體液潴留，引起體循環(huán)或肺循環(huán)瘀血，嚴(yán)重可致惡性心律失常、心源性休克等[1]。慢性心力衰竭已成為一種嚴(yán)重的社會(huì)公共衛(wèi)生問(wèn)題，全世界約有6.430萬(wàn)心力衰竭患者[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)中國(guó)心力衰竭患者已經(jīng)達(dá)到450萬(wàn)[3]，約占全世界患病人口數(shù)量的7%。目前中西醫(yī)結(jié)合治療在臨床上可取得理想療效。中醫(yī)“心衰”的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，病理基礎(chǔ)是心陽(yáng)氣虛衰，中心環(huán)節(jié)乃血脈瘀阻，治療上主要以溫陽(yáng)利水、祛瘀通絡(luò)為原則[4]。筆者對(duì)所在醫(yī)院的慢性心力衰竭患者選取溫陽(yáng)利水祛瘀方治療，成效理想，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取80例均來(lái)源于六安市中醫(yī)院心內(nèi)科2020年9月—2021年8月慢性心力衰竭住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組40例。男46例，女34例；年齡57～86歲，平均(74.38±8.35)歲。2組一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。該研究經(jīng)過(guò)安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬六安市中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情并已簽署同意書(shū)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》[5]中慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)①患者經(jīng)診斷確診為慢性心力衰竭；②心功能分級(jí)為II、III、Ⅳ級(jí)；③對(duì)該試驗(yàn)使用藥物無(wú)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重度肝腎功能損害者；②先天性心臟病、急慢性肺源性心臟病者；③嚴(yán)重心律失常、急性心腦血管意外者；④合并嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病者；⑤合并感染性疾病者；⑥合并精神障礙不能配合者。

1.4 方法依據(jù)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[6]給予對(duì)照組常規(guī)西藥治療：呋塞米、螺內(nèi)酯、地高辛、坎地沙坦酯片、美托洛爾緩釋片等治療。可根據(jù)患者病情，酌情靜脈使用西地蘭、托拉塞米。研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用溫陽(yáng)利水祛瘀方應(yīng)用，具體藥物組成：茯苓20 g,黃芪30 g,桂枝10 g,丹參10 g,白術(shù)10 g,炙甘草6 g。每日1劑，安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬六安市中醫(yī)院煎藥房統(tǒng)一濃煎至100 ml，早晚飯后分溫服。2周為一個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)分別于治療前后抽取患者靜脈血進(jìn)行血漿BNP、血漿D-D、血漿Ang-II測(cè)定。其中BNP采用電化學(xué)發(fā)光儀檢測(cè)，D-D采用免疫比濁增強(qiáng)，血漿AngII采用ELISA法。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)臨床療效觀察參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]中制定：臨床療效標(biāo)準(zhǔn)：顯效：治療后心功能改善至1級(jí)或者心功能提高2級(jí)；有效：心功能提高1級(jí)，但小于2級(jí)；無(wú)效：心功能分級(jí)無(wú)變化；惡化：心功能降低1級(jí)或1級(jí)以上。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較研究組治療總有效率為92.5%，優(yōu)于對(duì)照組的70.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者臨床療效的比較 (例，%)

2.2 2組患者BNP比較2組治療前BNP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后BNP均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，研究組較對(duì)照組下降更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者BNP比較

2.3 2組患者D-D比較2組治療前D-D比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后D-D均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，研究組較對(duì)照組下降更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者D-D比較

2.4 2組患者AngⅡ比較2組治療前Ang-Ⅱ測(cè)定比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后Ang-Ⅱ較治療前均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；治療后2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者Ang-Ⅱ比較

2.5 2組患者不良反應(yīng)比較2組患者均堅(jiān)持完成治療療程，治療期間未見(jiàn)明顯異常反應(yīng)。

3 討論

慢性心力衰竭是大部分心臟病的最終歸宿和主要死亡原因，5年生存率與惡性腫瘤相似。目前新指南[8]提出了慢性心力衰竭“新四聯(lián)”治療方案，即ARNI、β受體阻滯劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑以及鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體(Sodium-glucose cotransporter2，SGLT2)抑制劑。但患者依從性低，心力衰竭患者的患病率、發(fā)病率及再住院率仍居高不下。慢性心力衰竭的治療依舊困擾廣大醫(yī)務(wù)工作者。大量臨床研究證實(shí)中西醫(yī)結(jié)合治療可提高臨床療效。

慢性心力衰竭歸于中醫(yī)“心衰”范疇。“心衰”病名最早見(jiàn)于西晉王叔和所著之《脈經(jīng)·脾胃論》。“心陽(yáng)虛”是心衰的基本病機(jī)。心陽(yáng)虛，氣化虧虛則致寒結(jié)水留，血脈凝滯，則身浮腫而沉；水邪壅盛，困阻肺氣，則氣少短言，呼吸促急且不得臥。瘀血、水飲以及痰濁，既是心陽(yáng)虛病之因，亦是其病理之果。血瘀和氣虛均會(huì)加重水停飲留。久之，水飲及瘀血遂加深對(duì)心陽(yáng)之耗損。則虛者愈加虛，實(shí)者愈加實(shí)，往復(fù)發(fā)展，橫貫疾病始終。治療乃以益氣、活血、利水法為宜。

溫陽(yáng)利水祛瘀方主要由苓桂術(shù)甘湯和黃芪丹參湯組成。苓桂術(shù)甘湯出自張仲景之《傷寒雜病論》，具有溫陽(yáng)化氣、健脾利水之功效。臨床常用苓桂術(shù)甘湯加味來(lái)治療慢性心力衰竭。方中茯苓則尤為重要，具有健脾胃祛濕之效；桂枝為此方之輔助藥材，主要功用為化氣利水、溫陽(yáng)化飲；白術(shù)健脾胃除燥濕；甘草補(bǔ)氣，還可以起到調(diào)劑之效。經(jīng)現(xiàn)代藥理研究指示，苓桂術(shù)甘湯可明顯改善損害的心肌細(xì)胞構(gòu)造，降低腦鈉肽，減輕氧化應(yīng)激損壞[9]；白術(shù)和茯苓均可以達(dá)到利尿之效，并且很少致使電解質(zhì)紊亂；桂枝皮桂皮醛可有效增加冠狀動(dòng)脈血流量，且可以實(shí)現(xiàn)擴(kuò)張外周血管、改善血液循環(huán)的目標(biāo)。黃芪丹參湯由黃芪及丹參組成，黃芪，性微溫，能升陽(yáng)益氣、利水消腫，現(xiàn)代藥理學(xué)表明黃芪可提高心肌收縮力與心肌細(xì)胞的興奮收縮耦聯(lián)，其可產(chǎn)生明顯正性肌力效果，與洋地黃之正性肌力作用類似[10]；丹參有活血化瘀，去瘀生新之效，現(xiàn)代研究表明丹參有強(qiáng)心、抗血栓、降血脂、抗腫瘤等作用[11]。黃芪性溫，丹參性涼。兩藥合用則一升一降，一沉一浮，寒熱相宜，共行益氣、活血、利水之效用。有研究表明證實(shí)，黃芪-丹參藥對(duì)治療慢性心力衰竭的作用機(jī)制可能跟調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)激素分泌、代謝、轉(zhuǎn)運(yùn)，機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)調(diào)節(jié)及血液循環(huán)調(diào)節(jié)等相聯(lián)系，并可能作用于晝夜節(jié)律、組氨酸代謝、缺氧誘導(dǎo)因子、腎素血管緊張素系統(tǒng)、固醇類激素合成、基底轉(zhuǎn)錄因子等有關(guān)信號(hào)通路[12]。

BNP主要來(lái)源于心室肌細(xì)胞，其能夠擴(kuò)張血管、利尿與利鈉，可調(diào)節(jié)心臟血管系統(tǒng)與機(jī)體其他系統(tǒng)的平衡，保護(hù)血流量超負(fù)荷狀態(tài)下的心血管[13]。BNP含量的升高提示左室舒張末壓的升高，隨著心力衰竭程度變化而增加或減少，可輔助醫(yī)者敏銳判斷與預(yù)估心力衰竭患者的病情。D-D為交聯(lián)纖維產(chǎn)生降解片段，常用于評(píng)估血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。目前廣泛用于預(yù)測(cè)心力衰竭患者心血管事件發(fā)生的概率[14]。Ang-Ⅱ可通過(guò)致相關(guān)心室肌肥厚而加重心力衰竭的病理歷程，主要機(jī)制為其可與Ang-Ⅱ受體結(jié)合，引起內(nèi)皮相關(guān)功能紊亂[15]。王書(shū)英等[16]將84例住院的慢性心力衰竭患者做觀察組，84例體驗(yàn)健康的同齡人為對(duì)照組，然后將2組的BNP及血管緊張素水平進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)觀察組指標(biāo)較健康對(duì)照組明顯上升且觀察組的血管緊張素水平隨心功能水平降低而升高。心力衰竭治療中阻斷AngⅡ是治療的關(guān)鍵。

本研究發(fā)現(xiàn)，采用溫陽(yáng)利水祛瘀方治療慢性心力衰竭的研究組臨床總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)；血漿BNP、D-D降低程度明顯大于對(duì)照組(P<0.05)，提示較常規(guī)西藥治療，加用溫陽(yáng)利水祛瘀方治療慢性心力衰竭，能明顯改善患者心功能，其可能與患者BNP、D-D降低有密切關(guān)系。而2組Ang-Ⅱ治療后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與李雪萍等[17]研究結(jié)果不相符，可能與采集樣本量較小有關(guān)，今后可擴(kuò)大臨床樣本量收集，進(jìn)一步證實(shí)。