子宮下段按摩及子宮動脈下行支結扎預防 宮縮乏力性產后出血的作用研究

李 敏

（北京市上地醫院產科，北京 100085）

子宮收縮乏力是產后出血的常見原因，包括全身因素（如精神過度緊張、高齡、肥胖等）、產科因素（產程延長使體力消耗過多、前置胎盤等）、子宮因素（巨大兒、瘢痕子宮等）、藥物因素（臨產后使用鎮靜藥、麻醉藥等）[1]。當產婦分娩時子宮宮縮乏力可引發大出血，且若未及時止血或輸血治療，可危及產婦生命安全[2]。產后出血是一種嚴重的分娩并發癥，是指產婦在陰道分娩后24 h內出血量超過5 00 mL，剖宮產超過1 000 mL 的現象，其治療主要以快速止血為目的，但當出血難以控制及出血量較大時，臨床則選擇切除子宮來控制出血量，產婦則會失去生育能力[3]。因此，如何預防宮縮乏力性產后出血已成為臨床研究熱點。近年來，子宮動脈下行支結扎已廣泛應用于臨床，且取得較好的治療效果[4]。本研究旨在探討宮縮乏力性產后出血調查及術中子宮下段按摩及子宮動脈下行支結扎對具有宮縮乏力性產后出血高危因素產婦的預防作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019 年1 月至2020 年1 月北京市上地醫院收治的80 例剖宮產且有宮縮乏力性產后出血的產婦作為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，各40 例。觀察組產婦年齡22～35 歲，平均年齡（28.72±3.86）歲；孕周32～41 周，平均孕周（37.72±2.31）周。對照組產婦年齡23～35 歲，平均年齡（28.49±3.57）歲；孕周32～41 周，平均孕周（38.14±2.27）周。兩組產婦一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經北京市上地醫院醫學倫理委員會批準，產婦及其家屬均對研究知情并簽署知情同意書。納入標準：①所有產婦均進行全面的產前檢查；②胎兒發育正常；③單胎頭位；④胎兒分娩后均出現宮縮乏力性出血癥狀。排除標準：①伴有凝血功能障礙者；②合并血液疾病者；③合并心腦血管疾病者；④伴有嚴重肝、腎功能障礙者；⑤產前嚴重貧血者；⑥伴有精神異常者。

1.2 治療方法對照組產婦采用縮宮素治療：胎兒娩出后于產婦子宮肌層注射250 μg 卡前列素氨丁三醇（常州四藥制藥有限公司，國藥準字H20094183，規格：250 μg/支），注射3 min 后探查產婦是否有出血現象，若仍有出血，且出血量未減少可再注射卡前列素氨丁三醇250 μg，總用量不超過1 000 μg。觀察組產婦采用子宮下段按摩及子宮下行支結扎治療：胎兒、胎盤娩出后，宮腔有活動性出血，術者雙手置于子宮下段的前后壁了解子宮下段的收縮情況，若為下段收縮差，給予雙手有節奏按摩子宮下段，若下段收縮仍差，有活動性出血，給予子宮動脈下行支結扎。

1.3 觀察指標①比較兩組產婦產后出血率及回病房后2、24 h 內出血量。術后2、24 h 內應用專用衛生巾或計血紙收集血液并檢測出血量。②比較兩組患者圍術期相關指標。指標包括手術時間、住院時間、術中出血量[吸引瓶內血液毫升數+紗布稱重法（失血重量÷1.05）]及輸血量[輸血指征：血紅蛋白＜100 g 或紅細胞壓積＜30%；輸血量= △血紅蛋白×kg/3）]。③比較兩組患者血常規指標水平。于產后24 h 采集產婦外周靜脈血3 mL，以3 000 r/min 離心5 min，離心半徑5 cm，分離血清，采用細胞檢測儀（日本希森美康，型號：XN3000）檢測紅細胞比容（HCT）、血紅蛋白（Hb）、紅細胞計數（RBC）水平。④比較兩組產婦產后住院期間并發癥發生情況。并發癥包括切口裂開、產褥病、下靜脈血栓及腸梗阻。

1.4 統計學分析采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據處理。計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦產后出血率比較觀察組產婦產后出血率為5.00%（2/40），對照組產婦產后出血率為20.00%（8/40），觀察組產婦產后出血率顯著低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.114，P=0.043）。

2.2 兩組產婦圍術期相關指標比較兩組產婦手術時間和住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組產婦術中出血量及輸血量均少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產婦圍術期相關指標比較（±s)

表1 兩組產婦圍術期相關指標比較（±s)

組別 例數 手術時間(min)住院時間(d)術中出血量(mL)術中輸血量(mL)觀察組 40 51.25±11.69 7.36±2.12 763.78±127.56 356.67±105.16對照組 40 50.67±12.17 7.49±2.37 887.39±256.48 423.72±122.54 t 值 0.217 0.211 2.729 2.626 P 值 0.828 0.834 0.008 0.010

2.3 兩組產婦回病房后2 h 及24 h 出血量比較觀察組產婦回病房后2 h 及24 h 出血量顯著少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產婦回病房后2 h 及24 h 出血量比較（mL，x）

2.4 兩組產婦產前產后血常規差值比較觀察組產婦產前產后HCT、Hb、RBC 差值顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組產婦產前產后血常規差值比較（±s)

表3 兩組產婦產前產后血常規差值比較（±s)

注：HCT：紅細胞比容；Hb：血紅蛋白；RBC：紅細胞計數。

組別 例數 HCT(%) Hb(g/L) RBC(×1012/L)觀察組 40 4.69±1.33 12.34±3.73 1.39±0.43對照組 40 5.36±1.52 14.69±4.28 1.46±0.51 t 值 2.098 2.617 2.559 P 值 0.039 0.011 0.012

2.5 兩組產婦產后并發癥發生情況比較觀察組產婦產后并發癥發生情況為7.50%，對照組產婦產后并發癥發生情況為10.00%，兩組產婦并發癥發生情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組產婦產后并發癥發生情況比較 [例(%)]

3 討論

產后出血是分娩后常見并發癥，前置胎盤、巨大兒、產婦精神緊張等均可導致產后出血，當出血量較大或治療不及時可導致產婦死亡[5]。宮縮乏力是產后出血的常見因素，其主要是由于產婦精神緊張、分娩時體力消耗過多、瘢痕子宮、產程中剖宮產等因素引起[6]。常規的治療較難達到快速止血目的，而出血量過多或難以止血會危及產婦生命安全，增加摘除子宮率[7-8]。因此，在產婦出現產后出血時及時進行有效止血，可挽救產婦生命，減少摘除子宮率，故分娩時如何提前減少產后出血的發生率已成為產科研究熱點。術中了解子宮下段收縮情況，進行子宮下段按摩，通過按摩的或擠壓的動作刺激子宮，釋放局部前列腺素，促進子宮下段收縮，從而減少出血。子宮動脈下行支結扎主要是對子宮動脈分支進行結扎，從而實現壓迫止血目的，且子宮動脈下行支結扎可刺激盆骨神經叢，加強子宮收縮肌功能[9]。本研究在分娩時使用縮宮素、子宮下段按摩及子宮下行支結扎的兩種方案預防產婦出血，并對兩種方案應用效果進行對比，為預防產后出血提供依據。

本研究結果顯示，觀察組產婦產后出血率顯著低于對照組，術中出血量及輸血量均少于對照組，說明子宮下段按摩及子宮動脈下行支結扎不但可減少術中出血量和術中輸血量，而且可預防產后出血，可能是由于子宮動脈下行支結扎對子宮動脈分支進行結扎，減緩子宮下段及陰道上段的區域供血，壓迫止血后可刺激交感神經，增強子宮收縮肌活動，進而減少產婦產后出血發生率。使用縮宮素雖可增強產婦的子宮收縮，但其止血效果較差，提示縮宮素可增強產婦宮縮但無法預防產后出血，與張延新等[10]研究結果相似。本研究結果顯示，觀察組產婦回病房后2 h 出血量和24 h 出血量均顯著少于對照組，說明子宮下段按摩及子宮動脈下行支結扎可顯著減少回病房后24 h 內出血量。可能是由于術中發現宮腔出現活動性出血時，檢查后確診為子宮收縮較差后對子宮下段進行按摩，若收縮及出血仍未得到改善時，給予子宮動脈下行支結扎后顯著降低出血率[11]。

本研究結果顯示，觀察組產婦HCT、Hb、RBC 術前術后差值均低于對照組，說明行子宮下行支結扎可有效預防產后出血，并改善產婦血液環境。可能是由于行子宮下行支結扎后減少子宮宮體供血，從而有效減少術中出血量，而HCT、Hb、RBC 等均存在于血液中，當出血量較少時，其水平不會出現明顯降低，出血量較大時，HCT、Hb、RBC含量明顯降低[12]。本研究結果還顯示，兩組產婦產后并發癥發生情況比較，差異無統計學意義，說明使用子宮下行支結扎術預防宮縮乏力性產后出血并不會增加并發癥發生情況，由此可見，子宮動脈下行支結扎術預防產后出血安全性良好，與謝妮等[13]研究相似。

綜上所述，對于有宮縮乏力性產后出血高危因素的產婦給予調查并行子宮動脈下行支結扎術治療可有效預防產后出血，并減少術中出血量及輸血量，且安全性良好。在行子宮動脈下行支結扎術時導致輸尿管受損，因此操作時應避開輸尿管，及時觀察尿的顏色，若出現異常應及時處理，避免導致產后并發癥發生。