內(nèi)瘺處采血測(cè)定維持性血液透析患者血紅蛋白含量的準(zhǔn)確性

胡春燕 馮媛媛 靳晶晶 程美娟 徐金升

臨床研究表明，行維持性血液透析(MHD)的腎衰竭患者貧血發(fā)生率極高，數(shù)據(jù)顯示，貧血已成為MHD患者高死亡率的重要危險(xiǎn)因素[1,2]。因?yàn)樨氀獣?huì)影響MHD患者全身系統(tǒng)的正常運(yùn)行，降低患者的生存質(zhì)量[3]。促紅細(xì)胞生成素(ESAs)和鐵補(bǔ)充劑(ISs)的使用為糾正MHD患者的貧血做出了極大貢獻(xiàn)，但上述藥物使用過(guò)程中可能會(huì)導(dǎo)致患者血紅蛋白較大的變異，增加患者心血管事件發(fā)生率，因此定期檢測(cè)患者的血紅蛋白含量并及時(shí)調(diào)整升血紅蛋白藥物的用量就顯得尤為重要[2]。臨床通常采用外周靜脈血測(cè)定血常規(guī)，多次外周靜脈采血加重了患者的心理負(fù)擔(dān)，增加了患者的主觀不適，取MHD患者血液透析開(kāi)始前靜脈端內(nèi)瘺穿刺針處混合動(dòng)脈血進(jìn)行血常規(guī)測(cè)定可以免去外周采血給患者帶來(lái)的痛苦。本研究探討MHD患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處混合動(dòng)脈血測(cè)定的血紅蛋白含量結(jié)果的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2020年8月至2021年7月于河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院血液凈化中心行MHD的患者54例。本研究均已獲得患者及家屬知情同意，并通過(guò)河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)透析時(shí)間≥3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心、腦、肺等嚴(yán)重并發(fā)癥及急慢性感染、惡性腫瘤者；(2)急性腎損傷需要臨時(shí)血液透析者；(3)不同意進(jìn)行此次抽血化驗(yàn)者。

1.2 方法 嚴(yán)格參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》，在血液透析開(kāi)始前使用EDTA抗凝紫管采集動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處混合動(dòng)脈血2 ml及外周常規(guī)采血點(diǎn)處?kù)o脈血2 ml，充分混勻后及時(shí)送檢。采用中國(guó)邁瑞全自動(dòng)血液分析儀(型號(hào)BC6800P)進(jìn)行檢驗(yàn)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床指標(biāo)：患者的姓名、性別、年齡、原發(fā)病、透析齡、收縮壓、舒張壓、透析方式等。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)等。

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料 共納入研究對(duì)象54例，男43例(79.6%)，平均年齡(51.69±16.17)歲；平均透析齡(79.44±56.44)個(gè)月。主要原發(fā)病為慢性腎炎綜合征21例(38.8%)、糖尿病腎病14例(25.9%)、高血壓腎損害3例(5.5%)。見(jiàn)表1。

表1 患者基線資料 n=54

2.2 MHD患者2種采血方式血紅蛋白的差異 兩圖的散點(diǎn)幾乎都在一條直線上，故可認(rèn)為2組數(shù)據(jù)均呈正態(tài)分布。方差齊性檢驗(yàn)P=0.93，數(shù)據(jù)滿足方差齊。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處混合動(dòng)脈血和外周靜脈血的血紅蛋白濃度分別為(109.685±10.9214) g/L、(113.574±10.836) g/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.771，P<0.001)。2種不同采血方式除血小板計(jì)數(shù)外其余項(xiàng)目的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)圖1，表2。

圖1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處混合動(dòng)脈血和外周靜脈血血紅蛋白的Q-Q圖

表2 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處混合動(dòng)脈血和外周靜脈血血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 、紅細(xì)胞壓積、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)值及結(jié)果分析

2.3 MHD患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處混合動(dòng)脈血和外周靜脈血血紅蛋白的相關(guān)性 2種取樣方法測(cè)得的血紅蛋白值有非常顯著的正相關(guān)關(guān)系(r=0.964)，線性回歸方程:外周靜脈血血紅蛋白濃度=4.711+0.993×動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處混合動(dòng)脈血血紅蛋白濃度。見(jiàn)圖2。

圖2 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處混合動(dòng)脈血與外周靜脈血血紅蛋白濃度Deming回歸散點(diǎn)圖

2.4 MHD患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處混合動(dòng)脈血和外周靜脈血血紅蛋白的一致性 MHD患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處混合動(dòng)脈血和外周靜脈血血紅蛋白的一致性分析采用Bland—Altman圖[5]。Bland—Altman圖由二維直角坐標(biāo)構(gòu)成，縱坐標(biāo)表示每個(gè)樣本動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處混合動(dòng)脈血和外周靜脈血血紅蛋白濃度之差，橫坐標(biāo)表示每個(gè)樣本動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處混合動(dòng)脈血和外周靜脈血血紅蛋白濃度的均值。圖中共有8條線，從上到下依次代表：95%一致性界限的上限及其可信區(qū)間的上下限、差值均數(shù)、差值為0和95%一致性界限的下限及其可信區(qū)間的上下限。考慮納入標(biāo)本數(shù)量較小，采用一致性界限的95%CI值來(lái)確定最終的一致性界限范圍[6]，一致性界限上限的95%CI范圍為(8.2485，10.9939)，一致性界限下限的95%CI范圍為(-3.2161，-0.4707)，因此最終我們選取的一致性界限范圍為(-3.2161，10.9939)。外周靜脈血和動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處混合動(dòng)脈血的血紅蛋白濃度值有1.9%(4/54)的點(diǎn)在95%的一致性界限以外，在一致性界限范圍內(nèi)，兩者測(cè)量結(jié)果差值的絕對(duì)值最大為10 g/L。見(jiàn)圖3。

圖3 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處混合動(dòng)脈血與外周靜脈血血紅蛋白濃度Bland—Altman圖

3 討論

研究表明，貧血是腎衰竭的常見(jiàn)并發(fā)癥[7]，進(jìn)入透析階段的腎衰患者貧血患病率高達(dá) 91.6%～98.2%，但治療達(dá)標(biāo)率僅為60%[8]。河北省血液凈化質(zhì)控中心數(shù)據(jù)顯示，2021年河北省在透患者血常規(guī)檢測(cè)率44.51%，血紅蛋白達(dá)標(biāo)率51.76%，血常規(guī)檢測(cè)率尚不理想，血紅蛋白控制率較低。貧血會(huì)影響機(jī)體的各個(gè)器官和系統(tǒng)[3]，尤其是心血管、神經(jīng)、血液、肌肉骨骼和免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致MHD患者出現(xiàn)疲勞、認(rèn)知障礙、心血管事件發(fā)生率升高及全因死亡率的增加[9-12]。 MHD患者貧血的原因有促紅細(xì)胞生成素(EPO)缺乏、紅細(xì)胞(RBC)壽命縮短、紅細(xì)胞損耗增加、鐵代謝異常、微炎癥狀態(tài)等[13,14]，以上多種因素導(dǎo)致MHD患者血紅蛋白達(dá)標(biāo)率較低，在無(wú)干預(yù)的情況下血紅蛋白很難維持在機(jī)體所需量。目前重組人促紅細(xì)胞生成素和鐵補(bǔ)充劑是透析患者貧血治療的基石[13]。近年來(lái)有關(guān)使用重組人促紅細(xì)胞生成素的MHD患者血紅蛋白濃度的最佳控制水平仍存在爭(zhēng)議。當(dāng)前研究表明，血紅蛋白水平過(guò)高過(guò)低都會(huì)影響患者的生存率，血紅蛋白<10 g/L，會(huì)降低患者的生存質(zhì)量，使患者得住院率增加[15]，>13 g/L會(huì)增加血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16]。同時(shí)，越來(lái)越多的試驗(yàn)表明，血紅蛋白變異性與MHD患者死亡率、心腦血管事件發(fā)生率相關(guān)[17]。近 90% MHD患者的血紅蛋白存在不同程度的變異[18]，因此常規(guī)監(jiān)測(cè)使用升血紅蛋白藥物治療的MHD患者的血紅蛋白濃度并制定個(gè)體化的治療方案至關(guān)重要。

臨床工作中以外周靜脈血標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果作為血紅蛋白的參考值，但MHD患者需長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)血紅蛋白水平，較為頻繁的抽血給患者帶來(lái)了心理上的負(fù)擔(dān)和身體上的痛苦，抽取血液透析開(kāi)始前靜脈端內(nèi)瘺穿刺針處混合動(dòng)脈血來(lái)監(jiān)測(cè)患者的血紅蛋白變化可以避免外周采血帶來(lái)的不適，但此方法所得血紅蛋白值與應(yīng)用外周靜脈采血所得血紅蛋白之間存在怎樣的關(guān)系呢？本文納入MHD患者內(nèi)瘺處混合動(dòng)脈血及外周靜脈血血樣進(jìn)行血紅蛋白結(jié)果的對(duì)比分析，混合動(dòng)脈血中血紅蛋白濃度(109.685±10.9214)g/L，與外周靜脈血中血紅蛋白濃度(113.574±10.836)g/L間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這表明兩種采血方式所得血紅蛋白含量的系統(tǒng)誤差之間存在差別[19]。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，當(dāng)評(píng)價(jià)兩種方法關(guān)系時(shí)還應(yīng)驗(yàn)證兩方法所得結(jié)果的一致性[19]。本研究采用Bland—Altman圖來(lái)驗(yàn)證兩種采血方式所得結(jié)果的一致性，結(jié)果提示動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處混合動(dòng)脈血和外周靜脈血的血紅蛋白濃度值有1.9%(4/54)的點(diǎn)在95%的一致性界限以外。在一致性界限范圍內(nèi)，兩者測(cè)量結(jié)果差值的絕對(duì)值最大為10 g/L。臨床中常以變化量10～20 g/L作為2次血紅蛋白監(jiān)測(cè)結(jié)果是否需要調(diào)整治療藥物用量的線索，當(dāng)兩種血樣測(cè)得的血紅蛋白值偏差≥10 g/L時(shí)，可以認(rèn)為兩種測(cè)量方法的一致性欠佳[20]。我們得到的Deming回歸-散點(diǎn)圖提示兩種采血方式之間有非常顯著的正相關(guān)關(guān)系，并得到線性回歸方程:外周靜脈血血紅蛋白濃度=4.745+0.992×動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處混合動(dòng)脈血血紅蛋白濃度，在獲得了混合動(dòng)脈血時(shí)，應(yīng)用此公式對(duì)患者血紅蛋白濃度進(jìn)行調(diào)整可得到更為精確的值，但由于不同醫(yī)院設(shè)備及操作人員的差異，線性回歸方程需應(yīng)用本院數(shù)據(jù)進(jìn)行構(gòu)建。

本研究結(jié)果表明，同時(shí)間段內(nèi)檢測(cè)混合動(dòng)脈血獲得的血紅蛋白結(jié)果低于檢測(cè)外周靜脈血獲得的血紅蛋白結(jié)果，這一結(jié)果與路暢等[21-23]的報(bào)道的動(dòng)脈血與外周靜脈血測(cè)定血紅蛋白值之間存在差異的結(jié)果相似。路暢等[21,22]考慮動(dòng)靜脈血紅蛋白的差異實(shí)際上因檢驗(yàn)方法的差異所致，本研究中混合動(dòng)脈血與外周靜脈血血樣的檢驗(yàn)方法一致，因此結(jié)果的差異不考慮因檢驗(yàn)方法所致。當(dāng)前已有研究表明，動(dòng)脈血中血紅蛋白濃度會(huì)隨離體時(shí)間的延長(zhǎng)而降低[24]，而外周靜脈血在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)不受血液標(biāo)本放置時(shí)間的影響[25]，因此我們推測(cè)兩種采血方式所得結(jié)果間的差異與送檢時(shí)間存在一定關(guān)系。同時(shí)，還應(yīng)考慮由于采血方法及采血部位血流狀態(tài)的差異導(dǎo)致的檢測(cè)偏差。

在評(píng)估MHD患者貧血情況時(shí)，混合動(dòng)脈血所得的檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用Deming回歸方程加以校正后得到的結(jié)果將更加具有臨床指導(dǎo)意義。本研究的優(yōu)勢(shì)是立意新穎，有助于解決臨床實(shí)際問(wèn)題，但仍存在一定不足之處。首先，本研究納入樣本量較少，有一定局限性。其次，本研究所得結(jié)果提示MHD患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處混合動(dòng)脈血與外周靜脈血所得血紅蛋白值具有差異，但未找到確切的原因，尚需進(jìn)一步的研究加以驗(yàn)證。未來(lái)可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，得到更為準(zhǔn)確的回歸方程用以使結(jié)果更加準(zhǔn)確，同時(shí)可進(jìn)一步探究混合動(dòng)脈血與外周靜脈血差異的具體來(lái)源。