再生障礙性貧血患者生存質量的研究進展

黃馨睿,譚小雪,徐 敏

(1.浙江中醫藥大學 護理學院,浙江 杭州 310053;2.浙江中醫藥大學附屬第一醫院 骨科,浙江 杭州 310018;3.浙江中醫藥大學附屬第一醫院 院長辦公室,浙江 杭州 310003)

再生障礙性貧血(aplastic anemia,AA)簡稱再障,是一種骨髓造血功能衰竭綜合征,以貧血、出血和感染為主要臨床表現[1]。據統計,再障在亞洲的發病率約為西方國家的2～3倍[2]。再障作為我國最常見的良性血液病之一,年發病率可達0.74/10萬人口[3],且每年正以數萬人的速度遞增[4]。生存質量(quality of life,QOL)是個體在其所處的文化和風俗習慣的背景下,對其身體、心理、社會良好適應能力等方面的綜合評價[5]。隨著醫學技術的進步,再障患者的長期生存率可達65%～75%[6],醫學模式的轉變使臨床治療的目的不再局限于提高患者的生存率,生存質量作為評價患者健康結局的重要指標,近年來受到國內外研究者的廣泛關注。本文圍繞再障患者生存質量的現狀、影響因素及干預措施展開綜述,旨在幫助醫護人員了解再障患者的生存質量,提升護理人員對再障患者的疾病管理質量,為后續開展相關研究及臨床實踐提供借鑒。

1 再障患者生存質量現狀

國內外研究者從生理、心理、社會等多個方面探討了AA患者的生存質量狀況。研究[7-8]發現,AA患者普遍存在嚴重疲勞、輕度疼痛、中度焦慮及輕度抑郁。李平[9]使用SF-36量表調查發現,AA患者生存質量的各維度得分均低于正常人,尤其是軀體功能、社會功能及精神狀態3個維度尤為明顯。研究[4]發現,AA患者難以實現社會回歸,但對社會支持的需求較正常人更多,且社會回歸級別越低,生存質量則越差。綜合國內外現有研究結果可知,AA患者在生理、心理、社會功能多方面均明顯低于正常人,其生存質量不容樂觀。

2 再障患者生存質量的影響因素

2.1 疾病相關影響因素 貧血、出血和感染作為最主要的臨床表現對AA患者的生存質量產生不同影響,且重型和極重型AA患者上述臨床表現更加突出,生存質量相對更差。①貧血。血紅蛋白長期偏低會導致機體骨骼肌密度和肌肉力量下降,患者活動能力下降。患者因貧血出現虛弱、疲乏及功能障礙等,其中疲乏對AA患者生存質量的影響最為顯著,自覺疲乏的AA患者在軀體功能、精神狀態、社會功能等多個維度均影響較大[9]。②出血。AA患者的出血表現為皮膚瘀傷、淤斑,鼻腔及牙齦等部位的出血[10],對患者的日常生活造成影響。同時,患者因擔心日常活動中外力因素增加出血風險而導致社會回歸不良[4],社會功能下降。③感染。研究[11]表明AA患者住院期間感染率可達25.65%,以口腔感染和肺部感染為主,嚴重者出現敗血癥等全身感染。感染導致患者的生理功能受到一定程度影響,甚至可能延長病程[12]。

2.2 治療相關影響因素 AA的一線治療方法為造血干細胞移植(hematopoietic stem cell transplantation, HSCT)及免疫抑制治療(immunosuppressive therapy,IST),常見的支持治療為輸血治療,不同的治療方式在疾病治療的同時也會對患者的生存質量造成影響。

2.2.1 HSCT 移植的不同階段對患者生存質量影響的側重點各不相同。①預處理階段。為提高移植治療效果,患者在移植前需進行預處理。超大劑量的放、化療以及免疫抑制劑的使用,導致患者抵抗力降低,并伴隨諸多藥物毒性反應,影響患者的生理功能。此外,研究[13]發現此階段患者的信息需求及心理困擾程度較高,護理人員應及時給予心理支持。②細胞植入階段。葛永芹等[14]發現移植患者在細胞植入階段時生存質量最差,可能與患者免疫功能下降、長時間臥床及剛剛經歷移植前預處理等原因有關。營養不良是此階段最突出的護理問題,郝素娟[15]研究發現,細胞植入時約有85.33%的患者存在營養不良,高達93.2%的患者存在惡心、嘔吐、便秘等問題。③移植后恢復階段。由于擔心移植后并發癥的出現,患者在此階段可能出現一定程度的焦慮、抑郁等心理問題[15]。Zhao等[16]研究發現二次移植后患者的身體機能會受到更大的損害,移植后并發癥的發生風險也隨之增加。因此,一旦出現移植后并發癥或治療后復發,不僅會導致患者的器官及生理機能受到干擾,還會使患者自我感受負擔加重,影響甚至破壞其與家庭和社會的交流。

2.2.2 IST 2016版英國再障診治指南推薦IST作為輸血依賴、有出血風險的非重型AA患者及年齡>35～50歲或由于缺乏供體無法進行移植的重型AA患者的首選治療方案[1]。研究[17]認為接受IST治療的AA患者復發率可高達30%,出現繼發性克隆性疾病、出血、鐵過載等長期并發癥的風險較HSCT的患者更高[18]。此外,長期服用免疫抑制劑會產生諸多不良反應,導致患者服藥依從下降,難以達到預期治療效果。IST較高的疾病復發率及伴隨發生諸多的藥物毒性反應,使AA患者產生軀體及心理上的功能障礙,對這些不適或痛苦的異常感覺或病態改變的主觀感受導致其生存質量受到影響。

2.2.3 輸血治療 部分AA患者存在長期貧血,病程期間通常需長期反復輸血,患者多次往返醫院進行輸血,路途的奔波和繁雜的住院流程,不僅會降低患者治療的信心,還可能導致患者治療依從性的下降,嚴重影響患者的生存質量。此外,長期輸血治療使患者極易產生輸血依賴,增加鐵過載的發生風險。鐵過載會進一步抑制骨髓造血功能,損害患者心臟、肝臟和內分泌系統的功能[19]。研究表明,AA患者是鐵過載發生的高危人群[20]。因此,輸血雖然可以一定程度上緩解貧血狀況,但長期反復輸血會使AA患者產生負性情緒,還可能導致輸血依賴,使AA患者生理及心理功能受損,生存質量下降。

2.3 社會人口學因素

2.3.1 人口學特征 多個研究[9,21-22]認為年齡是影響AA患者生存質量的重要影響因素,老年患者生存質量普遍低于相同年齡和性別的正常人群,可能是由于機體功能隨著年齡的增長而下降,難以耐受疾病本身和治療所帶來的并發癥。此外,女性患者較男性患者的生存質量更差,可能由于女性患者接受治療后導致卵巢早衰[23]、女性男性化等性別相關并發癥的發生,加之女性的心理承受能力往往較差,更易產生焦慮、抑郁等負性情緒。因此,臨床護理中應給予老年及女性AA患者更多關注。

2.3.2 社會支持 社會支持包括家庭支持、社會環境支持、國家政策支持等多方面。相比醫?；颊?自費患者易回避醫療服務,治療依從性相對較差,受醫保覆蓋的AA患者死亡率更低[24]。因此,有效的社會支持可改善AA患者身心健康和社會功能,降低個體對生活事件所產生的焦慮、抑郁情緒[25]。

3 提高再障患者生存質量的干預措施

3.1 預防和控制感染 有效預防和控制感染不僅可以改善再障疾病本身的嚴重程度,還可以降低治療相關并發癥的發生風險,對改善AA患者生存質量具有積極作用[12]。護理人員在患者移植治療期間嚴格執行無菌操作及消毒隔離制度,采用層流床等措施做好環境保護性隔離?？苎┣俚萚26]研究發現,普通病房放置層流床用于AA患者的預處理治療可以降低AA患者院內感染的發生幾率,提高其生存質量水平,相比入倉治療可有效節約醫療資源。除做好環境及全身感染的預防之外,護理人員應重點關注口腔、呼吸道等感染風險較高部位的情況,預防口腔感染的同時可以降低呼吸道感染的發生風險。指南[27]推薦口含冰塊或冰水用來預防化療后口腔感染,具有成本低廉、易操作的優點,值得臨床推廣使用。此外,還可根據患者口腔感染情況選擇具體的漱口液,如過氧化氫、醋酸溶液、呋喃西林等,但長期應用可能出現口腔菌群失調等現象。因此,中藥液含漱預防口腔感染逐漸受到中醫護理人員的關注。李穎等[28]采用由金銀花、黃芩、水牛角、地榆、生甘草等中藥制成的中藥液囑患者含漱,研究發現該中藥漱口液可有效改善AA患者口腔滲血,降低口腔感染風險,且長期應用不會發生菌群失調。中藥漱口液的成分相對復雜,未來可開展隨機對照試驗進一步驗證其臨床有效性。

3.2 營養支持 充足的營養對AA患者的治療具有非常重要的作用,決定著患者的功能狀態、對治療的耐受程度及整體的預后。腸內營養可促進中性粒細胞的植入,改善移植物抗宿主病(graft versus-host disease, GVHD)癥狀,對患者生存質量有積極影響,因此對符合腸內營養適應癥的移植后AA患者優先推薦腸內營養[29]。李昕瓅等[30]研究表明,AA患者缺乏蛋白質、B族維生素等造血原料,且多存在鐵負荷過重。提示護理人員在制定膳食計劃時應增加優質蛋白及天然葉酸的補充,減少鐵的攝入。但單純通過補充蛋白質、葉酸等機體所需營養素對AA患者生存質量的作用效果還需進一步研究驗證。在進行營養支持的同時,護理人員需高度重視飲食安全,開展食品安全相關知識宣教,采取手消毒等步驟進一步降低食物相關性感染的發生風險,但不推薦低微生物飲食[31]。Farhadfar等[32]研究表明,味覺障礙是降低HSCT患者飲食質量的唯一變量,近1/3的成年HSCT患者存在持續性味覺障礙,國內外鮮少關于此方面的研究,護理人員未來應積極尋找導致AA患者飲食質量降低的原因。

3.3 運動干預 研究[33]表明,運動干預可有效緩解疲勞,改善HSCT患者的負性情緒及睡眠質量,提高患者總體生存質量水平。護理人員在充分考慮運動方案安全性的基礎上選擇合適的運動方式、強度、頻率及時間。相比單一運動干預,聯合運動可以更全面地改善患者的生理功能,護理人員可在有氧運動、抗阻運動、呼吸訓練及呼吸肌訓練等運動方式的基礎上制定聯合運動方案。高強度運動對機體狀態要求較高,一般適合血象完全恢復正常的HSCT患者。目前缺少證據表明何時運動為最佳運動干預時機,一般認為患者血紅蛋白>80 g/L、血小板>10×109/L、粒細胞絕對計數>0.5×109/L,沒有嚴重感染或出血,沒有病理性骨折等合并癥時才可進行運動鍛煉。刑雙雙等[33]指出,不同研究中HSCT患者的運動頻率和時間存在差別,多數研究為每周2～5次,每次20～40 min。目前國內外關于運動干預相關研究的隨訪時間多在6個月以內,而生存質量往往隨著時間延長而發生相應改變,因此,可進行長期隨訪探索運動干預對AA患者生存質量的遠期效果。

3.4 多學科多維度綜合干預 多學科多維度的綜合干預對于慢性疾病患者生存質量的提高具有重要意義。護理人員通過組建多學科健康管理團隊,以互聯網為載體,制定包括癥狀管理、藥物調控、心理健康教育、生活管理及康復管理等多學科多維度的綜合性護理計劃,從而對AA患者生存質量發揮積極影響。護理研究者應充分考慮患者個體化需求及不同機構間溝通協作問題,融合遠程醫療理念,積極探索適合我國再障患者的綜合性護理干預方案,為改善AA患者生存質量提供一種新途徑。

4 總結與展望

AA患者由于受到疾病、治療及社會人口學因素等諸多方面的影響,生存質量現狀不容樂觀。目前,有關AA患者生存質量影響因素尚未完全清楚,研究數量較少且均為量性研究,此外,有關提高AA患者生存質量的干預措施仍處于探索階段,今后可開展質性研究進一步探索AA患者生存質量的影響因素。臨床工作中可根據患者的個體需求,圍繞感染預防、營養支持、運動干預等方面實施多學科多維度綜合干預,設計科學嚴謹的隨機對照試驗方案,為構建多元化循證護理干預提供依據;建立多學科專業團隊,以系統性護理理論和模式為框架,開展全面、連續、系統化護理方案的研究,全面提高AA患者的生存質量。