左心耳形態及功能與非瓣膜性心房顫動患者發生缺血性腦卒中的相關性

周少華,龔 丹,賈利平

(義烏市中心醫院 1.超聲科;2.放射科,浙江 義烏 322000)

非瓣膜性房顫(non-valvular atrial fibrillation,NVAF)在臨床中常見,不僅發生率逐年遞增,且發生腦卒中的概率是非房顫患者的5倍。急性缺血性腦卒中伴房顫患者的致殘率與死亡率高于非房顫患者,越來越多研究認為需要重視NVAF患者相關檢查,以便于控制病情[1-2]。臨床上對于CHA2DS2VASc評分為2分及以上的患者給予長期口服抗凝藥物干預,避免左心房血栓的形成,以預防缺血性腦卒中[3]。約有90%的NVAF患者中,血栓生成部位來源于左心耳,原因與其結構復雜多變容易引發血栓有著密切的聯系[4]。因此,為了更好地預防缺血性腦卒中的發生,了解左心耳形態、功能及與缺血性腦卒中的關系十分必要。本研究借鑒國內外文獻經驗,結合我院患者的特點,著重分析NVAF患者左心耳的形態功能與缺血性腦卒中之間的相關性。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選取2020年10月—2022年2月我院收治的NVAF患者作為研究對象,納入標準:①有明確的診斷,且進行系統治療;②臨床資料完整;③同意接受研究中的所有檢查;④接受胸超聲心動圖(transesophageal echocardiography,TEE)檢查時陣發房顫,呈現竇性心律,或持續性房顫呈現心房顫動心律。排除標準:①患有心臟腫瘤;②通過TTE/TEE檢查圖像質量不理想;③存在嚴重的肝腎功能不全;④伴有甲狀腺疾病或者代謝性疾病;⑤患者依從性差,不能完成調查;⑥伴有心臟瓣膜病,或者為人工瓣膜置換術后患者。本研究經醫院倫理委員會審批通過,患者知情同意。

1.2 資料收集 依據2018年中國腦卒中定義指南[5],將入選患者分為缺血性腦卒中組和非缺血性腦卒中組。通過翻閱病歷、調查問卷的方式收集患者的臨床資料,包括年齡、性別、體質指數、CHA2DS2VASc評分、共病情況(高血壓、糖尿病、冠心病)、房顫情況,以及左心耳體積、左心耳開口最大直徑。診斷標準: ①房顫:心電圖顯示P波消失,替代為心態、振幅、大小不同的f波形,心室率絕對不規則;②陣發性房顫:7 d內自行或者是干預終止的房顫;③持續性房顫:持續時間超過7 d[6]。

1.3 影像學檢查 (1)采用CT檢測患者左心耳情況: DSCT(日本東芝AquilionTSX-101A)前瞻性心電門控冠狀動脈成像,采用心臟收縮期序列(35%～55%)處理后期圖像,利用CT三維重建左心耳圖像,同時觀察其形態、開口形態,測量相關指標,包含:左心耳體積(通過心功能分析軟件獲得心臟3D圖像,利用切割工具將左心耳分離并測量體積)、左心耳開口最大直徑;統計每位患者的房顫血栓栓塞風險計分(CHA2DS2VASc計分)。(2)經食管超聲心動圖(TEE)檢查測定左心耳功能:采用飛利浦IE Elite彩色多色超聲診斷儀進行檢測,利用S5-1通過經胸超聲心動圖探頭(頻率1 MHz～5 MHz),及X7-2t經食管實時三維超聲心動圖探頭(頻率2 MHz～7 MHz)。圖像采集:超聲科醫生先后進行胸超聲心動圖(TEE)、RT-3DTEE檢查,患者于檢查前禁食4 h,檢查前15 min含服2%的鹽酸利多卡因膠漿(10 g)行咽部局麻,臨檢查前將義齒去除,協助患者取左側臥位,連接心電圖,將探頭經過咬口器置入食管后在距離切齒30～40 cm處顯示心底短軸切面,在0°～180°范圍內掃查左心耳,在45°清晰顯示左心耳冠狀切面,在90°清晰顯示左心耳矢狀切面;測定左心耳功能參數:最大排空速度(LAA-PEV)、左心耳最大充盈速度(LAA-PFV),同時獲得左心及左心耳功能參數:LVEF、LAAEF、LAA-PEV、LAA-PFV,即在兩腔心切面啟用“TDI”成像,點擊PW取樣先按照順序放置于二尖瓣前、后葉瓣患處,分別得到二尖瓣前后葉瓣環的脈沖組織多普勒運動速度。

1.4 左心耳形態分型標準 左心耳形態分型根據WNAC等文獻中的相關研究可分為四種類型:①存在明顯曲折主葉或不存在第二、三分葉的雞翅型;②主葉的長度有限或缺乏主葉,結構相對復雜的菜花型;③具有一個足夠長度的主葉,且具有特點多樣化第二、三葉的風向標型;④存在一個主葉且在其頂端第二分葉向上或者是向下延伸的仙人掌型(似叉子形)[7]。

2 結果

2.1 臨床資料 共納入符合條件的患者350例,其中伴有缺血性腦卒中(缺血性腦卒中組)140例,不伴有缺血性腦卒中(非缺血性腦卒中組)210例,兩組患者的臨床資料見表1。相比于非缺血性腦卒中組,缺血性腦卒中組的年齡、左心耳體積更大,CHA2DS2VASc評分和持續性房顫患者的占比均更高,差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 左心耳形態及分布情況 缺血性腦卒中組的左心耳形態為仙人掌型、菜花型占比(27.86%、21.43%)高于非缺血性腦卒中組(12.38%、8.09%),雞翅型、風向標型的占比(40.00%、10.71%)低于非缺血性腦卒中組(59.05%、20.48%),差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組的左心耳開口形態(圓形、橢圓形、三角形)分布占比,差異無統計學意義(Z=0.916,P=0.360)。

2.3 左心耳功能參數 缺血性腦卒中組的LAAEF、LAA-PEV、LAA-PFV均低于非缺血性腦卒中組,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組左心及左心耳功能參數比較

2.4 不同類型房顫合并缺血性腦卒中患者的左心耳形態及功能比較 缺血性腦卒中患者中,持續性房顫者的雞翅型左心耳占比、LAAEF、LAA-PEV、LAA-PFV均低于陣發性房顫者,差異有統計學意義(P<0.05);兩類患者左心耳開口形態分布比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 不同類型房顫合并缺血性腦卒中患者左耳形態及功能參數比較

2.5 各項指標與缺血性腦卒中的相關性分析 Spearman秩分析顯示,年齡、CHA2DS2VASc評分、左心耳體積與缺血性腦卒中的發生呈正相關(r=0.377、0.772、0.625,均P<0.05),LAAEF、LAA-PEV、LAA-PFV與缺血性腦卒中的發生呈負相關(r=-0.789、-0.335、-0.420,均P<0.05)。

3 討論

左心耳的形態較為復雜,多呈現分葉結構。有研究[8]發現,左心耳分葉數是NVAF患者左心耳血栓的獨立危險因素,通過食管超聲心動圖測量左心耳大小可以發現隨著房顫持續時間的延長,左心耳的口徑、體積以及深度逐漸增加,導致血栓發生風險性增加。國內外研究中采用最多的分型法,是按照不同的形態特點分為風向袋形、仙人掌形、菜花形、雞翅形[9-10]。本研究發現,仙人掌型、菜花型左心耳容易引發缺血性腦卒中。陸曹杰等[11]研究提出,仙人掌型左心耳的舒張功能更為低下,提示該類型左心耳特殊結構本身便容易造成左心耳功能受損,加之持續性心房顫動因素,更容易引發左心耳纖維化,使得舒張與收縮功能降低,引發血栓且容易脫落,導致缺血性腦卒中發生。

左心耳功能不全引發的血流瘀滯是形成血栓的基礎性條件,TEE是目前診斷左心耳血栓的“金標準”,可全面實時掃查左心耳,區分血栓形成及血流自發顯影能力強。DSCT可提高時間分辨率,利于大血管掃描,但對于區分血流緩慢和血栓能力不足。相關研究發現,血栓的形成與左心耳結構特征有關外,也與左心耳功能指標有著一定相關性,即左心耳射血分數與血流速度屬于心耳血栓形成的獨立危險因素[12]。Tokunaga等[13]研究提出,利用斑點跟蹤技術檢查發現血栓栓塞患者左心耳應變性與應變率明顯降低,其是預測房顫患者缺血性卒中的重要監測指標,預測能力類似于CHA2DS2VASc評分。

LAAEF為左心耳收縮功能中最具代表性的一個預測指標,LAA-PFV代表舒張功能。本研究通過TEE檢查發現,缺血性腦卒中組的LAAEF明顯降低,LAA-PEV、LAA-PFV更慢,上述指標可以代表左心耳功能,即代表功能的參數在房顫伴/不伴卒中患者中有明顯的差異性,且相比于陣發性房顫合并缺血性腦卒中患者,持續性房顫合并缺血性腦卒中患者的雞翅型左心耳占比低于非雞翅型,LAAEF明顯低,LAA-PEV、LAA-PFV明顯慢;說明隨著心房顫動頻數增加,左心耳LAAEF、LAA-PEV、LAA-PFV三個參數均呈下降趨勢。相關研究顯示,房顫時左心房電活動紊亂,致使左心房無規律且無效的收縮,則左心耳失去規律的血流模式,血流的速度降低,致使左心耳淤血形成血栓,提示左心耳血流速度減慢血栓形成的風險性高[14-16]。而心源性腦卒中的發生是通過心臟栓子脫落后跟隨血液循環到達腦動脈而引發梗阻導致的臨床綜合征,故而可以將其作為判定腦卒中的危險因子。

同時,本研究的相關性分析結果顯示,年齡、CHA2DS2VASc評分、左心耳體積、LAAEF、LAA-PEV、LAA-PFV與缺血性腦卒中的發生具有一定的相關性,提示在進行房顫患者治療時,需要充分對上述指標進行評測,并采取預防性措施,以降低缺血性腦卒中發生的風險率。

綜上所述,左心耳的形態、功能與非瓣膜性心房顫動(NVAF)患者發生缺血性腦卒中具有一定相關性,左心耳相關檢查有利于預測NVAF患者發生缺血性腦卒中的風險,從而可盡早給予有效干預。