PICC置管患者導管相關皮膚損傷的調查及影響因素分析

蔡恩旦,牟春雨,方春燕

(杭州市第九人民醫院 輸液室,浙江 杭州 311225)

經外周靜脈穿刺中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC)置管是臨床長期需要靜脈輸液患者的常用干預手段,可有效降低穿刺頻率,更好地保護血管,可有效減輕患者痛苦的同時也為臨床搶救提供便捷,對臨床護士的工作效率也有所提高[1-2]。但長期使用PICC可引發導管相關并發癥,導管相關皮膚損傷(catheter-associated skin impairment,CASI)是PICC置管患者常見的并發癥之一[3],CASI的出現給患者帶來痛苦的同時也為后續的臨床治療帶來了一定的困難,嚴重者可能引起感染,對患者預后不利。故而對影響PICC置管患者的因素進行分析,有利于提前預防、降低CASI的發生,以改善患者預后。既往多有研究對CASI進行觀察分析,但尚無統一結論。本研究對我院PICC置管患者CASI的發生情況進行調查,分析PICC置管患者發生CASI的危險因素,并提出相應預防措施,以期為臨床循證補充相關依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月—2022年1月在杭州市第九人民醫院行PICC置管的539例患者作為研究對象,其中男270例,女269例,年齡20～74歲,平均(37.96±16.72)歲。納入標準:均于我院首次接受PICC導管留置及維護,且均持續留置3個月及以上;病歷資料完整。排除標準:合并免疫功能障礙,存在先天性皮膚疾病,置管前存在皮膚水腫、皮炎等情況,存在其他可能導致皮膚損傷原因者。本研究經本院倫理委員會審批。

1.2 資料收集

1.2.1 臨床資料 自制調查表收集調查對象的年齡、性別、基礎疾病、置管季節、置管靜脈、PICC留置時間、維護周期、是否存在導管正壓接頭壓迫、導管材質、敷料種類、營養狀況(血清白蛋白、血紅蛋白水平)。

1.2.2 CASI調查 對539例患者是否發生CASI進行記錄,CASI包括機械性損傷(包括皮膚剝離、撕裂、張力性損傷)、接觸性皮炎(包括刺激性皮炎和過敏性皮炎)、穿刺點滲液、局部感染及壓力性損傷。診斷標準[4]:①機械性損傷,包括皮膚剝離,指膠帶或敷貼去除后,有多層角質細胞被一起去除,表現為淺表性損傷且不規則,在神經末梢區皮膚可出現深紅色或紅色的光澤或潮濕樣,無明顯不適感,嚴重者可見紅斑和水皰;撕裂傷,指敷料去除后出現的傷口有皮膚層分離的表現,可見部分或全部撕裂;張力性損傷,指皮膚反復進行敷料或膠帶的更換,出現皮膚表皮與真皮分離現象。②接觸性皮炎,包括刺激性皮炎(皮膚可見紅腫、囊泡,持續時間較短);過敏性皮炎(有明顯的紅斑、水泡出現,且皮膚損傷區有明顯瘙癢感,持續時間較長,可有一周左右的時間)。③穿刺點滲液,包括滲液可見粉紅色或紅色,或有乳白色液體出現;④局部感染,指導管穿刺處2 cm左右范圍內有紅腫表現,可有壓痛、局部發硬等表現;⑤壓力性損傷,指受壓迫的局部皮膚或皮膚軟組織可見損傷。

2 結果

2.1 CASI發生情況 539例PICC置管患者中有183例出現CASI,發生率為33.95%;其中機械性損傷98例(53.55%),接觸性皮炎51例(26.23%),壓力性損傷15例(8.20%),穿刺點滲液12例(6.56%),局部感染10例(5.46%)。具體分型見表1。

表1 CASI發生情況

2.2 PICC置管患者發生CASI的單因素分析 比較是否發生CASI患者間的臨床資料,結果顯示:CASI患者年齡61～74歲、使用刺激藥物、在夏冬季置管、PICC置管時間≥5個月、導管維護周期≥7 d、存在導管正壓接頭壓迫、使用3M敷貼、皮膚過敏體質的占比,均高于無CASI組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。CASI組血清Alb及Hb為(29.54±2.98)g/L、(91.21±7.59)g/L,無CASI組分別為(34.98±3.65)g/L、(103.14±8.25)g/L,2組差異有統計學意義(t=17.398、16.329,均P<0.001)。

表2 影響PICC置管患者發生CASI單因素分析[n(%)]

2.3 影響PICC置管患者發生CASI的多因素分析 以單因素分析中有統計學差異的變量為自變量,是否發生CASI為因變量進行賦值(表3),進行Logistic回歸分析,結果顯示,年齡>60歲、導管維護周期≥7 d、存在導管正壓接頭壓迫、低水平血清Alb是影響PICC置管患者發生CASI的獨立危險因素(均P<0.05)。見表4。

表3 自變量賦值情況

表4 影響PICC置管患者發生CASI的多因素Logistic回歸分析

3 討論

PICC是臨床廣泛應用的輔助輸液手段,CASI是PICC置管患者常見的并發癥之一,是指導管醫用敷貼移除后,置管及其周圍部位皮膚出現持續半小時以上的皮膚異常現象,如流膿、紅疹、潰爛等,且患者有明顯的疼痛感[5]。對患者后續治療有著較大的影響,故而早期采取預防措施對降低CASI發生率、改善患者預后具有重要臨床意義。本研究對我院2021年度的539例PICC置管患者進行回顧性研究,結果顯示,539例患者中有183例患者發生CASI,發生率為33.95%,其中以機械性損傷為主,與既往研究相似[6]。了解發生CASI的影響因素有助于預防CASI的發生,本研究單因素分析結果顯示,CASI組患者年齡在61～74歲、使用刺激性藥物、在夏冬季置管、PICC置管時間≥5個月、導管維護周期≥7 d、存在導管正壓接頭壓迫、使用3M敷貼、皮膚過敏體質的占比,均高于無CASI組,CASI組血清Alb及Hb均低于無CASI組。提示患者的年齡、是否合并腫瘤、置管季節、PICC留置時間、維護周期、導管正壓接頭壓迫、敷貼的選擇、皮膚狀態,與PICC置管患者發生CASI有關。與苗自玲[7]研究相似。

患者年齡增大,機體生理功能下降,皮膚狀態較差,保水能力下降、屏障能力減弱,故而發生CASI的風險較高。長期使用刺激藥物,可能對置管周圍皮膚組織存在刺激性損傷,且刺激性藥物對患者的免疫力也有一定的抑制作用[8],從而增加CASI發生的風險。夏季皮膚易出汗,長期處于潮濕狀態導致皮膚功能下降,易受損傷;冬季皮膚較為干燥,皮膚彈性較差,且衣物厚重,可能對PICC導管有壓迫作用,易引起壓力性損傷[9]。因PICC置管為侵入性操作,置管時間越長,其受到感染的幾率越大,且敷貼長期的貼壓,使皮膚局部屏障功能減弱,易發生CASI;常規導管維護周期為一周,導管維護周期延長,敷貼的潮濕、污染的風險增高,易引發皮膚局部感染,CASI的風險增高;導管正壓接頭長期對患者的皮膚進行壓迫,易使患者出現皮膚壓迫性損傷。既往研究[10-11]顯示敷貼種類的選擇在PICC置管中具有重要作用,3M敷貼及IV3000敷貼均為臨床常用的兩種敷貼,3M為聚氨酯,其粘性強,在固定導管方面具有一定的優勢,但其透氣性較差、粘膠難以去除,故而長期使用,反復撕貼,對局部皮膚的刺激較大,易造成機械性損傷;而IV3000敷貼相較于3M透氣性較好,且仍具備一致的固定效果,粘膠也較易去除,對皮膚的刺激較小[12],故而采用IV3000敷貼的PICC置管患者的CASI發生率較低。皮膚敏感者皮膚功能較為低下,在受到刺激時易受到損傷,臨床對于皮膚敏感患者應優先使用IV3000敷貼,若需使用3M敷貼,在更換時動作應盡量輕柔,對殘留膠質及時清理,并可對皮膚進行潤滑保護,以降低對皮膚的刺激性,減少損傷。

血清Alb及Hb均是反映患者營養狀態的血清學指標[13-14]。當Alb水平較低時,易引起皮膚水腫,皮膚組織較為薄弱,在長期受到敷貼粘膠刺激時,易引起機械性損傷;Hb水平較低時,可能導致皮膚組織缺氧,皮膚耐受力差,故而CASI的風險較高。本研究中多因素分析顯示,年齡>60歲、導管維護周期≥7 d、存在導管正壓接頭壓迫、低水平血清Alb是PICC置管患者發生CASI的獨立危險因素,故而建議臨床:①對于高齡患者應更為關注其皮膚狀態,做好皮膚護理;②反復向患者強調定期PICC導管維護的重要性,并指導患者進行居家護理,注意保持置管周圍皮膚的清潔干燥,若出現紅腫、滲血等情況應及時來院,不宜自行護理;③護理人員在進行導管固定時,應避免導管正壓接頭壓迫皮膚,規范置管操作[15],最大程度降低因護理人員操作不當而導致患者發生CASI;④應對患者的營養狀態提高關注,可進行營養飲食方案的制定,對于Alb低水平患者,可適當補充白蛋白,以提高皮膚免疫力,改善皮膚水腫狀態。

綜上所述,PICC置管患者發生CASI的風險較高,以機械性損傷為主;年齡>60歲、導管維護周期≥7 d、存在導管正壓接頭壓迫、低水平血清Alb,是PICC置管患者發生CASI的獨立危險因素。引發CASI的因素較為復雜,臨床應提高關注,根據患者的實際情況早期進行預防,以降低CASI的發生風險,改善患者預后。