三維超聲容積成像診斷宮腔粘連的臨床價值

尹旭丹,戴菲玲,楊雁芬

(金華市婦幼保健院 超聲醫學科,浙江 金華 321000)

宮腔粘連(intrauterine adhesions,IUA)是婦科常見病、多發病,臨床表現包括腹痛、繼發性閉經、不孕、反復流產等[1]。宮腔鏡檢查是診斷IUA的金標準,能直觀、準確地顯示粘連的程度、范圍及受累性部位[2]。但宮腔鏡檢查作為一種侵入性檢查方式,操作復雜,技術要求高,且成本高,在臨床實踐中應用受限。經陰道二維超聲檢查作為非侵入性的檢查方式,相對經濟,但其診斷IUA的敏感性和特異性不佳[3]。隨著超聲設備技術的發展,經陰道三維超聲(transvaginal three-dimensional ultrasound,3D-TVS)容積成像在婦產科領域應用越來越廣泛[4-5],然而目前關于3D-TVS對不同嚴重程度IUA的診斷價值尚未有統一結論。本研究評估3D-TVS在不同嚴重程度IUA診斷中的準確性,以期為其臨床應用提供資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年9月—2021年11月我院收治的疑似IUA患者為研究對象。納入標準:①臨床診斷懷疑IUA;②年齡22～45歲;③接受宮腔鏡診治手術;④宮腔鏡手術前行3D-TVS檢查。排除標準:①嚴重子宮內膜異位癥;②先天性子宮畸形;③既往有盆腔腫瘤或放療史;④臨床資料不完整。研究共納入77例患者,年齡23～41歲,平均(34.81±4.71)歲;體質量指數21～24 kg/m2,平均(22.16±2.81)kg/m2;月經正常18例,月經減少46例,閉經13例?；颊咧橥?本研究經醫院倫理委員會審批。

1.2 3D-TVS檢查 檢查前排空膀胱,取截石位平躺。采用Mindray Resona 7T型超聲診斷儀,配備經陰道探頭DE10-3U,頻率為5～9 MHz,進行多切面、多向掃描檢查,以子宮長軸矢狀面為起始面,清晰顯示子宮及子宮內膜輪廓,觀察宮腔位置、大小、形態,分析內膜厚度、基底層及內膜血流變化。固定探頭的頻率為0.6 kHz,調整3D采樣體積。固定探頭并調節三維取樣容積框,范圍涵蓋整個內膜,將探頭的掃描角度設置為60°。采樣子宮內膜三維成像,獲得顯示平面(A、B、C),根據三維數據庫容積模式,將相鄰切面旋轉角度調整為30°。選取A平面,沿子宮內膜邊緣進行勾畫,勾畫完成后通過三維能量直方圖分析軟件分析。

1.3 IUA嚴重程度評價標準

1.3.1 超聲評價標準 參照March分類法[6]。輕度:少于1/4宮腔受累,粘連菲薄或纖細,輸卵管開口及宮腔上端病變輕或清晰可見;中度:1/4～3/4宮腔受累,僅粘連形成,無宮壁粘連,輸卵管開口和宮腔上部閉鎖;重度:3/4以上宮腔受累,宮壁粘連或粘連帶肥厚,輸卵管開口及宮腔上部閉鎖。

1.3.2 宮腔鏡評價標準 參照美國生育協會(AFS)宮腔粘連分類[7]:評分1～4分為Ⅰ級(輕度);5～8分為Ⅱ級(中度)評分;9～12分為Ⅲ級(重度)。

1.4 統計學方法 應用SPSS 20.0軟件進行數據統計分析;使用Kappa一致性檢驗分析3D-TVS診斷IUA的診斷效能,以Kappa≥0.75表示兩者一致性較好,0.75>Kappa≥0.4表示兩者一致性一般,Kappa<0.4表示兩者一致性較差。

2 結果

2.1 宮腔鏡檢查結果 77例疑似IUA患者經宮腔鏡檢查,其中70例(90.91%)確診為IUA,5例(6.49%)確診為內膜息肉,2例(2.60%)確診為黏膜下肌瘤。

2.2 3D-TVS對IUA的診斷結果效能 術前3D-TVS診斷IUA的影像見封三圖4。Kappa一致性檢驗顯示:3D-TVS對IUA的診斷與宮腔鏡檢查一致性較好(Kappa值=0.779),其診斷的靈敏度、特異度和準確度分別為97.14%(68/70)、85.71%(6/7)和96.10%(74/77)。

2.3 兩種檢查對IUA嚴重程度的診斷結果比較 3D-TVS與宮腔鏡均診斷為IUA的68例患者中,宮腔鏡診斷輕度IUA 42例、中度18例、重度8例;3D-TVS診斷輕度IUA 41例、中度19例、重度8例。以宮腔鏡檢查結果作為金標準,3D-TVS與宮腔鏡檢查診斷不同嚴重程度IUA的一致性較好(Kappa值=0.809)。其診斷不同程度IUA的靈敏度、特異度和準確度見表1。

3 討論

IUA又稱Asherman綜合征,會引起月經量減少、閉經、周期性腹痛、反復流產、繼發性不孕等一系列臨床癥狀,嚴重影響育齡婦女的月經功能和生育能力,威脅女性生殖健康。IUA患者通常有子宮手術史、子宮感染、子宮動脈栓塞或盆腔放療史,其病理機制主要是損傷子宮內膜基底層及非血管性纖維組織與子宮各壁的連接,導致子宮內膜阻塞、閉經、不孕和其他癥狀[8]。IUA的診斷主要基于病史、臨床表現和輔助檢查;宮腔鏡檢查被認為是診斷IUA的金標準[9]。然而,宮腔鏡由于其侵入性特點,可重復次數有限。

由于便捷、經濟等特點,超聲檢查對IUA的診斷價值已獲得越來越多研究者的肯定[10]。2015年中華醫學會婦產科分會中國專家關于IUA的共識中,超聲檢查是篩查IUA的推薦方法[11]。本研究以宮腔鏡檢查的結果作為金標準,發現3D-TVS診斷IUA與宮腔鏡檢查結果的Kappa值為0.779,說明3D-TVS能為IUA診斷提供有價值的參考信息。然而,本研究亦發現3D-TVS在診斷輕度、周圍型宮腔粘連時存在一定的局限性,與宮腔鏡檢查結果比較,漏診的2例患者,其中輕度粘連1例,周圍型宮腔粘連1例。因此臨床懷疑IUA診斷時,在3D-TVS檢查過程中要仔細、全面地觀察子宮內膜及宮腔形態,減少漏診率。

由于不同程度的宮腔粘連治療原則不同,因此對宮腔粘連進行準確分級有助于為臨床提供有效信息。經陰道三維超聲能立體全方位觀察宮腔具體情況,包括內膜的厚度、內膜回聲、粘連的部位、粘連的范圍、與周圍肌層的界限等,在觀察的切面范圍及細節的清晰方面明顯優于二維超聲[12-13]。本研究發現3D-TVS在對IUA分級時有7例與宮腔鏡檢查不一致,其中高估4例,低估3例。低估的3例在宮腔鏡下表現為粘連帶較細、薄、少,2例粘連帶發生在右側宮角,1例發生在宮底部,低估原因可能與粘連帶少且薄、位置隱蔽有關。因此在掃查時對容易忽視的地方如宮角、宮底等應細致行多切面掃查。此外,3D-TVS高估的4例患者,宮腔鏡下子宮內膜形成瘢痕明顯,纖維化較為嚴重,3D-TVS探查內膜回聲強度增加,建議進一步結合內膜血流情況綜合判斷以提高3D-TVS分級的準確性。本研究經Kappa一致性分析發現3D-TVS與宮腔鏡診斷不同嚴重程度IUA的Kappa值為0.809,提示其分級準確性較好。

綜上所述,3D-TVS是診斷IUA的有效影像學手段,與宮腔鏡檢查一致性好,對IUA篩查及分級具有較好的應用價值。本研究不足在于樣本量較少,仍有必要通過擴大樣本量的研究進一步驗證3D-TVS在IUA診斷及分級中的應用價值。