DRGs 支付方式改革下醫院成本與績效管理的探討

師潤芳

（作者單位：新疆醫科大學附屬腫瘤醫院）

一、醫改政策助力醫院成本及績效精益管理

隨著醫療事業的發展，醫療機構改革的相關政策和措施不斷推陳出新。2022——2024 年國家醫保進行DRGs政策落地三步走，要求在2024 年前基本覆蓋所有醫院、病種及醫保基金。同時，醫院不得不考慮當前外部運營環境的變化情況，如三級公立醫院績效考核評價、醫保頻繁的控費檢查、衛健部門對醫療服務行為及質量的嚴格監管等外部事項。在醫院內部運營環境方面，關于《加強公立醫院運營管理的指導意見》（國衛財務發〔2020〕27 號）指出要以成本和績效為驅動力提高各家醫院運營管理水平。這樣一來，結合DRGs 付費背景，運用好成本與績效組合管理工具，不斷推動醫院運營改革從“粗放式”轉向“精細化”，進而促進院內精益管控成本、提質增效，為提升醫院競爭力，實現高質量發展助力。

（一）DRGs 助力醫院推進精益管理新模式

DRGs 支付方式改革對醫院價值醫療發展具有導向性，是醫改的“重頭戲”，醫院將面臨新的管理方式變革。DRGs 疾病診斷支付的標準化，一方面能更好地監管各病種控費，并鼓勵醫院不斷提高醫療質量與運營管理水平。如患有同一類疾病的患者，在接受治療時所消耗的醫療資源同質化、標準化，這就促使醫院要主動降低資源消耗從而獲得較多利潤，保障醫療安全下不斷縮短住院天數，優化醫療流程，減輕患者非必要的費用支出，在控費的同時逐步優化費用結構。另一方面，DRGs 支付下醫院成本管控應當升級，在醫療收入相對既定的前提下，倒逼醫院高效利用醫療資源，規范醫療行為，搭建病種成本的管控體系。這必將促使醫院轉變成本管理思維，發揮好績效杠桿作用，促進管理改革。因此，DRGs 推動了醫院內部精細化運營管理新模式的深入應用。

（二）成本與績效變革助推醫院精細化管理

醫院加強成本管理是大勢所趨，這充分體現了現代醫院管理的方向。依據《關于印發公立醫院成本核算規范的通知》（國衛財務發〔2021〕4 號），醫院需結合成本實踐工作，探求多種類型的成本核算辦法（項目成本、病種成本等），并在醫療服務定價、績效評價與成本控制方面體現出該核算辦法的重要支撐作用，推進院內運營管理。結合DRGs 支付，醫院選擇與病種支付匹配的成本核算方法，能夠保障可持續發展，也是支撐醫院精細化管理、高質量發展的基礎。結合關于提高醫務人員待遇的“兩個允許”政策讓醫院在醫務人員待遇分配上有了一定自主空間，突破了固有模式，為更好建立適合醫院發展的績效分配制度指明了方向。

二、績效評價與成本管理的現狀分析

（一）結合DRGs 付費模式，傳統績效評價體系需與時俱進

傳統的績效管理主要通過醫療項目激勵及科室成本考核，無法適應DRGs 付費模式下的精益化管理。以科室為核算單元，統計獲取關鍵工作量指標，再結合醫務相關部門的醫療質量和效率評價結果的傳統績效評價模式，忽略了DRGs 病組在不同科室的診療方式及資源消耗間的差異評價。DRGs 指標（CMI/RW）能有效評價病組之間的診療風險及難度，對比評價分析病種治療方式之間的不同，也是病種成本核算方法落地的標準依據。在DRGs 付費下，完善醫院績效評價體系（見表1），加強績效結果的反饋監督，能夠有效促進醫院及科室的學科發展建設，從而進一步增強醫院的競爭優勢。

表1 DRGs 評價與傳統績效評價相關指標對比

（二）傳統成本核算與DRGs 病種成本核算的差異

當前績效考核中，醫院主要是以科室為歸集對象，作為成本核算單元，而后加總各個核算單元計算醫院總成本，該核算方法優點顯而易見，方便、直觀、可操作性強。但此方法在DRGs 支付下參考價值有限，可結合DRGs 病種付費及一些地區的單病種付費政策，探索與支付模式相匹配的病種成本核算方式。

從病種成本核算方法實踐過程來看，由于患者在疾病治療過程中存在不同程度個體差異，疾病治療過程具有復雜性，醫療項目開展的種類具有多樣性的特征，基于此要理清病種的成本核算單元確實會遇到流程、信息化支持程度等管理方面的瓶頸。倘若醫院規模較大，準確計算并歸集大量的成本核算單元數據，就得解決實際工作中成本管理的主要問題。目前，大多數醫院更加強調醫療診療管理，績效分配結果沒有相對精準的成本數據支撐，管理層很難準確把握醫院整體的運管情況，這需要引導醫院重視成本管理，投入較多的時間精力，才能規范、精準完成病種成本核算。通過經驗積累逐步探索適合醫院精細化的成本管理模式，也能較好地保障醫保按病種付費、DRGs 付費等醫保政策的實施，為醫院領導層提供有價值的決策數據分析。

（三）信息化程度有待提高

信息數據的處理是醫院運營管理工作的有力保障。當前，醫院運營信息系統包含多個信息管理平臺（如：成本、績效、人事等），均為單一的管理職能服務，只能提取一類數據，平臺之間相對獨立，HIS 系統與HRP 系統等各個系統之間互不連通，時常為取得某個指標數據，耗費大量人工在相關系統中逐個導出、加工合并，這樣一來，工作效率低下且容易導致數據失真。在大數據時代，醫院需要優化工作流程，重構管理信息系統，從而獲得更多有價值的數據，提高信息數據的利用效率。

三、探討開展DRGs 下病種成本績效體系

（一）基于醫院經營價值鏈，選取績效考核方法

從醫院的經營價值鏈流程（圖1）的關鍵點著手，結合各部門的實際工作職責，可構建不同層級的績效評價體系。重點圍繞醫療業務開展，抓住成本購進及消耗的重點問題進行考核。以下選取平衡積分卡建立關鍵指標績效考核體系（患者方面：科室病種總工作量、醫療安全、患者滿意度等指標；醫療流程方面：醫療服務能力、質量控制等指標；財務方面：重點是分病種的成本效益分析；學習成長方面：科研和教學水平等）。一方面，績效制度中明確對病種成本的考核是當前成本控制的關鍵手段。另一方面，根據醫院戰略目標（分解目標并與科室簽訂年度綜合目標書）動態調整考核目標，根據DRGs 病種評價選取關鍵指標（CMI、時間消耗指數等）納入體系考核，并依次對指標賦值測算，這樣能有效體現病種的風險及難度，從而幫助醫院及科室加強病種管理，提高運營管理水平，同時結合醫療安全質量及患者滿意度綜合評價，更好地發揮績效導向作用。

圖1 醫院經營價值鏈流程

（二）核算公式

DRGs 病種績效分配核算思路：基于各臨床科室病種工作量，列式醫院近2～3 年的歷史績效發放情況，測算每單位值CM 的績效。（1）科室績效總額＝∑科室病種工作量績效+手術與操作績效±質量考核績效±可控成本變動率考核績效；（2）科室病種工作量績效=∑某病例CM×RW×（科室原方案月均績效發放情況*30%）/近兩年月均CM 值；（3）手術、操作績效=手術、操作積分×（科室原方案月均績效發放情況*70%）/近兩年月均手術、操作積分；（4）某病例成本=∑病例醫療項目成本+∑病例可收費材料成本+∑病例藥品成本；（5）某DRGs 病種成本=∑科室出院的各個病例成本；（6）可控成本變動率=某DRGs 病種成本/標準病種成本-1；（說明：30%、70%根據醫院情況進行調整；非手術科室不區分30%、70%；病種核算從各科室開展的醫療服務項目著手，進行項目成本歸集與分攤，制定標準成本，最終將醫療臨床路徑的診療匯總出病種成本。）

（三）臨床路徑管理是病種成本核算的關鍵

在DRGs 背景下，病種成本管理是被認可的主要管理手段，而臨床路徑的規范也是病種成本核算的基本要求，加強臨床路徑的規范管理，能減少無效的醫療服務及逐利行為，讓患者感受到控費的紅利，同時優化醫院費用結構。例如，在符合醫療行為安全及科學性的前提下，醫院考慮選擇疾病治療效果最佳及成本控制最優的方案來規范疾病治療路徑，那么歸入此類病種組的患者既得到了最佳的治療，又降低了費用負擔。同時，需要轉變原有的一味追求收入增長，而不顧成本消耗的思想，需做好控制住院天數，利用好醫保政策，加快推進日間手術病種管理，推進醫聯體協作等方式。如此一來，潛移默化地引導醫療轉向高質量的價值醫療，節約醫療成本，約束逐利行為。由于科學科技不斷發展，患者需求提高，加之臨床對疾病診斷的經驗逐年積累，臨床路徑管理不可能一成不變，需要醫院依據政策導向，動態調整路徑管理。

（四）搭建DRGs 支付模式下的信息化平臺，提升管理水平

在DRGs 付費下，信息建設要以價值醫療為導向。一方面，加強運營的流程管理，將標準病組嵌入系統形成預分組與成本核算系統相互呼應，依據醫院執行的DRGs病組標準臨床路徑以及對應病組的收入成本數據，逐步測算出病組的標準成本。另一方面，對患者整個治療周期進行動態監測，便于抓取并監測到診療行為及收費情況。通過大量數據對比分析、智能判斷，可以采用系統跳出對話框方式，提請醫生是否按照規范的臨床路徑進行診療（事中控制可以及時調整入錯路徑等情況），降低醫療風險的同時減少醫療浪費。基于臨床路徑動態管理特點，持續優化調整標準數據庫。以信息平臺實時動態的數據為基礎，按照具體核算需求獲取相關數據，最終讓項目成本管控與DRGs 病組成本管控有效結合，在控費的同時，完整的成本數據支撐能較準確地分析醫院當前病種的盈虧情況，為醫院及科室未來學科發展指明方向。

（五）波士頓矩陣分析病種優劣，促進并完善病種管理

在醫院層面，可根據DRGs 病組數量（CM）與單位病種的成本收益，構建DRGs 戰略分布象限圖。優勢病組表現為病例數多、例均收入高，這不僅是醫院提供醫療服務獲得收益的主要方面，也是學科發展的核心力量。該象限的病組，可以結合醫療重點學科的管理機制，遴選特色病組，并以學科發展目標為基準，對該類病組給予更多的績效體現。潛力病組表現為病例數有限，例均收入高。深入分析不難發現，受分級診療的影響，一些常見疾病資源消耗在二級以下的醫院已經分流，醫院需要擴大病源影響力，增加患者人次，持續用好宣傳工具。就重點病組和劣勢病組分析而言，著重找到成本資源耗費大的癥結點，采取必要的管控干預。尤其關注病例數量較多的重點病組，該類虧損病組，會增加醫院整體的運營風險，若嚴重虧損金額較大，必將影響醫院的可持續發展。該類病組需要精準施策，對于符合分級診療政策的重點病組，不下轉的科室予以績效處罰。但實際工作中，不難發現一些收費病組定價過低但是CMI 較高，存在價值扭曲現象，績效評價時應給予充分鼓勵并及時補償相應的人員勞務付出。