醫療失效模式與效應分析在結腸鏡腸道準備中的應用效果分析

黃美雪 余雪平

作為臨床常用評估系統流程的方法，醫療失效模式與效應分析具有前瞻性等特點，通過對根本原因進行分析并改進流程等方式能夠降低缺陷發生率[1-2]。作為臨床常用腸道疾病的診斷方法，電子結腸鏡檢查具有簡單、有效等特點。結腸鏡檢查前進行腸道準備能夠減少腸腔內細菌含量及糞便殘渣，有助于順利進鏡并清晰觀察腸道黏膜、摘取活檢組織或標本以及進行結腸息肉切除等操作[3-4]。因此，腸道準備效果對腸鏡檢查結果可產生直接影響。當前，腸道準備方法日趨標準，盡管如此，仍有部分患者無法保證結腸鏡檢查前準備工作的充分性，腸道準備失敗容易造成結腸鏡檢查失敗或者導致漏診風險升高，再次檢查可加重患者的身心痛苦以及經濟負擔[5]。福建醫科大學附屬泉州第一醫院自2020年1月起應用醫療失效模式與效應分析管理工具分析采用結腸鏡檢查與治療的患者腸道準備失效原因，根據原因制定針對性防護措施，取得了較為理想的結果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取974例2020年1—12月在福建醫科大學附屬泉州第一醫院接受結腸鏡檢查及治療的住院患者，男性497例、女性477例，年齡27～79歲，平均（47.56±5.03）歲，便秘患者89例、腹瀉患者67例，腸鏡檢查511例、息肉治療463例。隨機選取879例2019年1—12月在福建醫科大學附屬泉州第一醫院接受結腸鏡檢查及治療的患者，男性449例、女性430例，年齡27～79歲，平均（47.56±5.03）歲，便秘患者81例、腹瀉患者62例，腸鏡檢查473例、息肉治療406例。兩組患者年齡、性別等基本臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05），可對比。所有患者接受檢查及治療前均需做腸道準備工作，患者了解研究方案并自愿參與，研究方案獲得醫院倫理委員會審批通過。

納入標準：所選患者均無結腸鏡檢查禁忌。排除標準：（1）合并不全腸梗阻、有結腸手術史等可能對腸道準備造成影響者。（2）腸道準備不耐受者。（3）不能配合完成檢查者。（4）存在腸道狹窄或者腸鏡檢出彌漫性病變者等可能對腸道清潔效果產生影響者。

1.2 方法

福建醫科大學附屬泉州第一醫院自2020年1月起依照醫療失效模式與效應分析方法明確結腸鏡檢查與治療前失效模式與相關原因。采取針對性措施解決需要優先解決的問題并對比和分析改進措施前后患者抑郁、焦慮等不良心理狀況發生情況；評價患者對飲食及用藥管理依從率、患者與護士對腸道清潔度的判斷情況、腸鏡醫師對實施醫療失效模式與效應分析前后腸道準備效果。

1.2.1 成立醫療失效模式與效應分析項目團隊

團隊成員包括內鏡室醫生、消化科醫生、護理部主任、護士長、護士等，主要負責采取有效措施提高結腸鏡檢查治療前患者腸道準備成功率，對團隊成員進行醫療失效模式與效應分析系統培訓，應用醫療消失模式與效應分析系統步驟分析評估腸道準備失敗原因并通過團隊成員討論等方式不斷改進方案。

1.2.2 腸道清潔程度判定標準[6]

Ⅰ級：腸道準備理想且全結腸無潴積或者糞渣，可見清澈液體且量較少，視野清晰度較高，對進鏡及觀察等均不會造成影響；Ⅱ級：腸道準備良好，有少量潴積或糞渣，可見清澈液體且量相對較大，視野基本清晰，對進鏡及觀察等基本不會造成影響；Ⅲ級：腸道準備不佳，腸壁上黏附較多糞便或者存在明顯的潴積表現，混濁糞便液體較多，視野模糊，對進鏡及腸壁觀察等均會造成影響；Ⅳ級：腸道準備差，腸壁內有大量糞水及糊狀便，嚴重影響進鏡及觀察。由檢查醫生對腸道清潔度進行客觀評價，腸道清潔：Ⅰ級及Ⅱ級，腸道不潔：Ⅲ級及Ⅳ級。

1.2.3 結腸鏡檢查治療前腸道準備效果評價流程

檢查及治療前由責任護士對患者實施全面評估，包括心理評估及生理評估，有針對性地進行護理方案和計劃制定并據此實施護理方案，于檢查及治療前10 min評價患者腸道準備有效性。

1.2.4 結腸鏡檢查與治療前腸道準備失效原因分析

（1）護士宣教不全面且不同護士宣教水平存在較大的差異，所取得的護理效果也存在一定差異，宣教不全面導致患者對腸鏡檢查流程以及注意事項了解不足，部分患者容易出現情緒波動、精神緊張等負性情緒，對其便意可造成一定程度的影響。（2）隨著時間延長患者記憶力減退，可能會出現遺忘醫囑等現象，無法準確按醫囑用藥。此外，患者知識水平、受教育程度、理解能力等存在較大差異，護士未對患者實施針對性護理，部分患者理解能力受限，無法全面掌握腸道準備相關信息，難以保證治療前腸道準備的充分性。（3）科室腸道前準備干預工作實施路徑較為單一，效果不明顯；路徑未充分考慮患者遺忘曲線規律并及時給予患者提醒和指導，患者易出現忘記用藥或者用藥劑量錯誤等現象；對護士培訓不到位，護士護理技能較差，難以取得理想的護理效果。

1.2.5 明確及腸鏡檢查與治療前失效模式及原因

根據臨床實際工作并依照美國國家安全中心嚴重評估及發生概率評估準則對發生概率評分標準與嚴重度評分標準進行修訂。發生概率等級如下：經常發生（每天均可能發生）：4分；偶爾發生（每周均可能發生）：3分；不經常發生（每月均可能發生）：2分；極少發生：1分。失效模式包括患者依從性不高、疾病因素、記憶力；護士用藥宣教不全面、飲食指導不全面、心理指導不到位；藥物口干不佳。嚴重度等級如下：嚴重，結腸鏡無法進入且無法觀察，對患者診療可造成極大的不良影響：4分；具有豐富經驗的操作人員可進鏡，但是觀察難度較大，患者可能需要重新進行腸道準備：3分；可進鏡并觀察，但是檢查結果準確性會受到較大的影響：2分；可進鏡并掛差，但是檢查結果準確性會受到輕微影響：1分。優先控制環節為危急值≥8分的失效環節，參考《檢驗危急值在急危重病臨床應用的專家共識（成人）》[7]進行評估。

1.2.6 結腸鏡檢查、治療前腸道準備失效措施

1.2.6.1 加強健康宣教 結腸鏡檢查前健康宣教內容與力度與腸道清潔度存在重要關聯，因此，護士必須充分重視結腸鏡檢查前腸道準備的健康宣教工作。護士應依照患者年齡、受教育程度、職業背景等對患者實施針對性健康教育，采用簡單易懂的語言向患者詳細介紹結腸鏡檢查操作過程、目的、重要性以及配合技巧，避免使用晦澀難懂的語言，除此之外，還需要向患者介紹檢查后常見的并發癥，以免出現并發癥后患者出現恐慌情緒，引發不必要的心理及生理應激，常見并發癥包括腹痛、腹脹等，通常在患者耐受范圍內，穿孔及出血等并發癥發生率較低。檢查前需要傾聽患者主訴以便對其檢查依從性進行評估并根據評估情況做好檢查前各項必要的準備工作，如服藥指導及飲食準備等，再次向患者強調飲食準備的重要性和必要性，取得患者的理解，積極配合各項準備工作，如短時間內大量飲水，能夠完全按照相關要求做好相應的準備工作。將腸道準備相關內容拍攝成視頻以便宣教后患者再次觀看，也可通過微信推送等方式便于患者隨時查閱，有助于規范患者的行為，提高腸道準備成功率。檢查期間需為患者提供連續、動態、系統且有針對性的健康教育，增強患者的信心，更加主動積極地配合檢查。

1.2.6.2 解釋指導流程化與具體化 護士耐心向患者講解用藥目的、藥物作用、用藥方法以及用藥后反應情況，于檢查前一天晚上8—9時各喝瀉藥1盒，次日檢查前5～6 h各喝藥1盒，均泡750～1 000 mL溫開水服用。喝完4盒瀉藥后服喝西甲硅油（以200 mL溫開水稀釋）。若患者用藥后存在嚴重腹脹等不適感，可適當減緩喝水速度并適量走動、按摩腹部，能夠促進胃內藥液排空，待癥狀好轉后可繼續用藥。若用藥后出現嘔吐等異常反應時應及時補充藥液，以免飲用量不足影響腸道準備效果。

1.2.6.3 實施個案護理 于標準流程的基礎上為患者提供個案護理，充分掌握患者病情，胃腸功能較差或患有慢性便秘的患者存在腸動力障礙及腸道宿便等表現，對腸道準備質量會造成一定程度的影響，因此應于檢查前應先評估患者平時的排便情況，必要時為患者提供胃動力藥物、導瀉藥等口服，以使腸道準備成功率獲得提高?；颊叻脼a藥后30 min可通過適量運動及按摩腹部的方式促進腸胃蠕動，可促進大腸節奏型、推進性收縮，同時還能夠使腸道對水分的重吸收得到減少，易于糞便排出。若患者不能起床活動，可指導其進行腹部按摩、翻身等床上活動，以右手掌自患者右下腹至左下腹進行按摩，控制好力度，由輕及重，避免用力過度。若患者排便效果不佳，可遵醫囑為患者提供協助。

1.2.6.4 為患者提供飲食指導 向患者與其家屬強調合理飲食的必要性和重要性并通過書面形式幫助患者了解具體的檢查時間以及飲食準備的具體要求，叮囑患者不可進食薯類、水果、蔬菜等高纖維食物，如紫菜、青菜、木耳、海帶、芹菜等，尤其不能進食香瓜、西紅柿及火龍果等帶籽或者帶皮的水果，對自控力不佳的患者加強督查力度。若患者有長期便秘史，需及時告知臨床醫生，于檢查前24 h進食半流食。單獨控制飲食不能完全取得腸道準備效果，臨床應根據患者排便情況配合應用其他輔助排便方法。

1.2.6.5 檢查前進行有效評價 排出物無糞質且呈清水樣為腸道準備有效標準，檢查前告知患者再次排空大便，患者無便意也需如廁以促進腸道水分排出，護士對排出物情況進行觀察以便判斷腸道清潔度。

1.3 觀察指標

（1）分析失效模式，包括患者因素、護士因素以及藥物因素，統計危急值＞8分失效模式并分析潛在原因[8]。（2）對比醫療失效模式與效應分析實施前后腸道準備效果[9]，評價指標包括患者飲食及用藥依從性差（經醫護人員安慰患者鼓勵后患者對飲食或者用藥仍然存在強烈的抵觸情緒，配合積極性不高）、患者存在不良心理、腸道清潔度判斷錯誤以及醫生滿意度。

1.4 統計學方法

將所得數據錄入SPSS 23.0統計學軟件，計量資料以（）表示，采用t檢驗。計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。應用計算器V1.70進行數據分析，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 失效模式分析

危急值＞8分失效模式共計6項，分別為患者不按要求用藥、長期便秘或者腸胃功能較差、患者遺忘腸道清潔度要求，不能準確判斷、患者不能按照要求用藥、患者存在焦慮或緊張等情緒以及服用藥物后出現嘔吐現象，導致用藥量不足。見表1。

表1 失效模式與效應分析結果

2.2 醫療失效模式與效應分析實施前后腸道準備效果對比

實施醫療失效模式與效應分析后會患者飲食及用藥依從性及醫生滿意度明顯高于實施前，患者不良心理及腸道清潔度判斷錯誤率明顯更低，實施前后腸道準備效果差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 比較醫療失效模式與效應分析實施前后腸道準備效果[例（%）]

3 討論

當前，受人們飲食結構及飲食習慣不斷改變等因素的影響，腸道疾病發生率日益升高，腸鏡檢查為臨床進行腸道疾病診治的必要手段，保證腸道準備的充分性方能夠確保結腸鏡檢查與治療工作順利開展，而腸道準備清潔效果可對結腸鏡檢查結果產生直接影響?，F階段，結腸鏡腸道準備失敗率較高，不但影響患者的舒適度和結腸鏡檢查依從性，還容易造成病情延誤，導致患者治療滯后，容易導致醫患關系惡化，引發醫患矛盾和糾紛。對腸道準備失效模式原因及效應進行分析有助于明確需要優先解決的相關問題并據此提出有針對性的整改措施，對于提高結腸鏡檢查治療前腸道準備工作的成功率有重要意義[10-12]。

醫療失效模式與效應分析屬于科學、高效的管理方法，可通過提供基本數據以及持續改進等方式進行管理，更加注重自我管理，強調發揮自身的主觀能動性[13]。作為持續質量控制過程，醫療失效模式與效應分析能夠對各個失效模式效應以及引發原因進行分析和匯總，同時能夠對失效模式的風險程度實施排序，從而能夠更加有針對性地采取針對性措施，首先控制主要危險因素，有助于推動風險管理的標準化，可使結腸鏡檢查的有效性以及安全性得到提高[14-15]。除此之外，醫療失效模式與效應分析更加注重事前預防，能夠在第一時間內將風險因素排除在外，可最大程度的提高安全系數。

本次研究中，團隊成員對腸道準備失效模式進行了前瞻性地分析并通過醫療失效模式與效應分析進行量化分析后得出危害評分不低于8分的失效模式共計6項，主要包括藥物口感不佳、患者用藥依從性不高、患者腸道功能欠佳、用藥指導及飲食指導不全面。研究結果表明，實施醫療失效模式與效應分析后會患者飲食及用藥依從性及醫生滿意度明顯高于實施前，患者不良心理及腸道清潔度判斷錯誤率明顯更低，實施前后腸道準備效果差異有統計學意義（P＜0.05）。采用醫療失效模式與效應分析能夠為患者提供針對性干預措施，如自患者依從性、疾病、記憶力以及護士用藥宣教、飲食指導、心理指導以及藥物口感等各個方面進行針對性干預，能夠提高患者的腸道清潔度，對于縮短患者結腸鏡檢查時間、減輕患者不適感以及提高患者與其家屬的滿意度均有重要價值。

綜上所述，應用醫療失效模式與效應分析對患者進行評估能夠及時發現患者進行腸道準備時所出現的各類問題，有助于護士給予針對性和個體化的指導，同時還能夠獲得患者與其家屬的配合及支持，有利于使患者腸道準備的依從性得到顯著提高，進而可使腸道清潔度獲得提高，對于提高結腸鏡診療成功率大有裨益。文章中體現了中國消化內境診療相關腸道準備指南的臨床參考或執行標準。