新式陰道前后壁修補聯合改良坐骨棘筋膜固定治療盆腔臟器脫垂臨床研究

許紅玲 王根生 李青 王書華 許冬娣 陳早琴 汪丹 高柳琴

自2008年FDA發出陰式手術放置網片出現并發癥的警示后,放置網片的陰式手術范圍相對縮減,而腹腔鏡陰道骶骨固定術(laparoscopic sacral colpopexy,LSC),因很低的網片并發癥發生率,且術后性生活質量較高,目前得到了較廣泛的應用[1],現已成為中盆腔缺陷的金標準術式。隨著術式的不斷更新及盆底功能解剖研究的深化,“微創”和“去網片化”目前已成為當前盆腔手術的主流[2],經陰道手術路徑也成為一種趨勢[3],其中經陰道坐骨棘筋膜固定術臨床效果肯定,通過改變坐骨棘筋膜固定手術入路和打結方式,將改良坐骨棘筋膜固定術應用到臨床,效果良好[4]。在陰式盆腔器官脫垂手術臨床研究中運用新式陰道前后壁修補,通過緊固陰道,形成阻隔以達到良好支撐作用,對輕度張力性尿失禁也有一定作用,較長時間隨訪效果滿意[5]。近幾年,本院將新式陰道前后壁修補聯合改良坐骨棘筋膜固定術并用治療盆腔器官脫垂,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2020年12月至2021年12月在安慶市立醫院婦科住院,入院診斷為盆腔器官脫垂Ⅲ度,且要求手術的患者102例,通過雙盲法隨機分為2組:采用新式陰道前后壁修補聯合改良坐骨棘筋膜固定術為新式陰式組51例,腹腔鏡陰道骶骨固定術為LSC 組51例,術前患者均完善婦科檢查,其中包括子宮脫垂的分度[依據美國 Bump的盆腔器官脫垂定量(POP-Q)分度法][6],尿動力學測定以及盆底三維超聲的檢查,子宮脫垂Ⅲ度為手術適應癥,所有患者有手術需求,同時簽署手術知情同意書。

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準:①年齡>35歲;②癥狀性子宮脫垂Ⅲ度,合并有不同程度的陰道前后壁膨出;③除外其他婦科疾病者;④有性生活史;⑤內科合并癥均已糾正。(2)排除標準:①具有內外科合并癥存在手術麻醉禁忌者;②陰道狹窄者(寬度小于兩橫指);③具有泌尿系、消化道等系統疾病需專科治療者;④髖關節有問題無法保持截石位。

1.3 方法 所有患者先行全子宮切除術,新式陰式組行陰式全子宮切除術,腹腔鏡組行腹腔鏡下全子宮切除術和或雙側附件切除術,再分別行新式陰道前后壁修補聯合改良坐骨棘筋膜固定和腹腔鏡陰道骶骨固定術,為便于操作,51 例行新式陰式組患者均采用右側坐骨棘筋膜固定,用7-0絲線縫合2 針,針距約0.5 cm。LSC組采用聚丙烯補片,自裁成“Y”型。術前患者均行尿動力檢查,術前測定殘余尿量為 0～230 ml,平均殘余尿為(39.34±23.01)ml。麻醉方式均為全身麻醉,手術均由同一名主治醫師完成。

1.3.1 新式陰道前后壁修補聯合改良坐骨棘筋膜固定術的操作方法:①取膀胱截石位,頭低臀高位,經陰道操作。通過打水墊間隙分離,極大減少手術中出血,先常規行陰式子宮切除術后,然后再從陰道膀胱間隙進入,手指觸摸到右側坐骨棘位置,通過右側坐骨棘筋膜,使用7-0絲線縫合2針,預留分開保護好縫線。②再修補陰道前后壁,沿中線縱向切開陰道前壁,尿道下溝及陰道前穹窿分別為上下界,兩側至恥骨降支水平,充分將膀胱從陰道壁完全分離。陰道后壁切除范圍為陰道口至陰道下1/3為一個正三角形,正三角形頂點向上至陰道后穹窿為一個距形,縫合后形成一個全陰道中線的縱向瘢痕,為直腸復位提供有力支撐,模擬“反橋式”縫合法,縫合陰道前后壁切口,形成全陰道的堅實支撐,也更能有效對合和止血,關閉陰道前后壁過程中并將預留縫線的兩側線頭從陰道頂端右側角陰道壁內筋膜穿出,打結上提陰道頂端。

1.3.2 腹腔鏡陰道骶骨固定術的操作方法:①取膀胱截石位,頭低腳高位,臍上2 cm作一1 cm口徑切口,置入腹腔鏡器械。左右下腹部分別2個、1個5 mm小切口,置入器械作為腹腔鏡下操作通道。②先切除子宮和或雙附件,縫合陰道殘端。③助手持壓腸板從陰道上平舉陰道頂端直至坐骨棘水平上方,分離陰道前后兩間隙(膀胱及直腸陰道間隙),寬度及深度依據是否膀胱膨出或直腸膨出而定。④術中將聚丙烯網片裁剪成 Y 型,其裁剪長度和寬度根據陰道前后壁脫垂的程度而定,分別將網片的前后頁放在陰道的前后壁。1-0可吸收縫線間斷3行×3列縫合9針將網片分別 縫合于陰道前、后黏膜下,注意保證網片完全無張力包埋于陰道粘膜下方。⑤術中辨清右側輸尿管和骶正中動脈的位置和走向,暴露出右側骶岬無血管區,將乙狀結腸直腸側腹膜打開直至陰道殘端,將網片裁剪至合適長度,用1-0可吸收縫線縫合固定在骶岬的前縱韌帶上(已分離出的骶岬右前方的無血管區)。將網片包埋于腹膜后,并固定于右側骶韌帶殘端。

1.4 觀察指標及術后隨訪內容 (1)觀察2組患者平均年齡、體重指數、孕產次、殘余尿量等;(2)觀察2組患者的手術時間,術中出血量,住院天數,依據POP-Q分度法記錄術后6個月各指標點測量情況;(3)以代表陰道殘端最低點的 C 點為評價指標;(4)隨訪術后盆腔器官脫垂的系列癥狀及性生活質量等。

2 結果

2.1 一般資料比較 腹腔鏡陰道骶骨固定術與新式陰式手術組患者的平均年齡、體重指數、孕次、產次及殘余尿量比較,差異無統計學意義(P>0.05);LSC組有17.01%的患者同時合并壓力性尿失禁,新式陰式組有18.89%,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 組患者一般資料比較

2.2 2組住院情況比較 102例患者中,合并子宮肌瘤31例,合并卵巢囊腫10例(術中患側附件切除),合并輸卵管積液24例(術中切除患側輸卵管)。2組患者在術前均已排除張力性或隱匿性尿失禁。LSC組手術時間長于新式陰式手術組(P<0.05),2組術中出血量及住院天數無差異(P>0.05)。見表2。

表2 2組住院情況比較

2.3 2組患者手術前后POP-Q各項指標測量結果比較 2組患者手術后6個月 POP-Q分度各項指標均較術前明顯好轉,組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者手術前后POP-Q各項指標測量結果比較

2.4 術后恢復及復發情況 術后2組患者恢復良好,術后 24～48 h拔尿管,殘余尿超過100 ml 4例,余患者均無明顯殘余尿,排尿及排便無異常;平均住院時間為(5.0±1.0)d;平均隨訪時間 6個月,無復發病例。

2.5 2組隨訪情況比較 術后1個月,腹腔鏡組2例患者出現輕微腰部疼痛,經過保守治療后,術后1個月癥狀消失;新式陰式手術組有2例出現會陰部疼痛,經保守處理2周內緩解,2例患者陰道內黃色分泌物較多,經剪除陰道內可見的線結后,患者癥狀均明顯好轉。術后半年隨訪,腹腔鏡組有1例網片暴露,范圍約0.2 cm×0.5 cm,患者偶有陰道內異物感,經修剪網片后并局部涂抹雌激素膏后,患者未再自覺陰道內異物感;2組術后共65例患者恢復性生活,且均未主訴性交痛;腹腔鏡組新發張力性尿失禁2例,新式陰式組未發現新發張力性尿失禁。

3 討論

腹腔鏡陰道骶骨固定術已被證實是一種有效的糾正盆腔臟器脫垂的手術方式,其通過網片將脫垂的陰道頂端與骶骨前縱韌帶進行連接固定,通過懸吊的作用可以維持陰道正常軸向和長度,糾正了中區可能的病理缺陷,目前該術式已逐步成為中盆腔缺陷患者的標準術式之一[1]。臨床研究顯示:該方法的主、客觀治愈率高,陰道頂端脫垂的復發率極低,術后對患者生活質量影響少,網片相關并發癥在可接受范圍[7]。LSC是利用網片,將脫垂的陰道殘端與骶骨正中韌帶進行縫合固定,恢復盆底臟器解剖效果較好[7]。術中同時注意無張力展平陰道端的網片,使其完全腹膜化,則網片相關的侵蝕、暴露及疼痛,腸梗阻等相關并發癥也會隨之減少[8]。本院近2年來開展并成功實施該術式 51 例,術前術后測量患者陰道長度無明顯改變,術后半年隨訪2組患者 POP-Q 各標示點均較術前明顯提高,2組間比較無差異;2組患者均獲得了滿意的性生活質量,手術效果肯定,但隨訪過程中同時發現1例網片暴露,發生率為1.96%,相比文獻報道的5.3%網片暴露率[9]要低很多,分析原因可能與陰道殘端感染、縫線穿透陰道黏膜層或陰道殘端的網片部分腹膜化等有關。腰痛為骶骨固定術后的不良反應之一,發生率約為 2.3%[9],本研究組出現2例腰痛患者,發生率為3.9%,分析原因可能為術中網片固定后的張力較大,網片未充分展平等有關。

引起盆腔臟器脫垂的原因主要是由于支撐子宮、膀胱、直腸等組織存在缺陷所引起,如子宮主骶韌帶,恥骨、宮頸韌帶缺損引起子宮脫垂;恥骨宮頸筋膜及盆筋膜腱弓損傷引起的膀胱脫垂;肛提肌、會陰體受損等形成的直腸陰道隔缺損,繼發的直腸脫垂等[10],其治療目標即是將脫下來的盆底器官、“吊上去”和或“托上去”,且不斷實現術式的“微創”及“去網片化”[2]。與以往各種固定、懸吊的術式有所不同,新術式是將“吊上去”與“托上去”并用,以達到盆腔臟器解剖及功能復位的效果[11]。研究發現陰式全子宮切除同時聯合自身組織作為支撐結構進行盆底重建術,也能夠實現陰道頂端懸吊的效果[12],因此通過自體組織的頂端懸吊不但可避免網片所帶來的暴露、侵蝕等并發癥,同時能保證良好的頂端懸吊效果,目前已成為治療盆腔臟器脫垂的主流。坐骨棘筋膜固定縫合術用于第一水平支持的重建手術是由北京協和醫院首次提出[13]。從解剖上看,坐骨棘最突出點至其外側1 cm的筋膜組織即為坐骨棘筋膜,是肛提肌腱弓、骶棘韌帶、盆筋膜腱弓和閉孔內筋膜的匯合處,組織致密,內無神經血管,可安全作為陰道頂端固定點[14]。坐骨棘筋膜固定術后,可引起陰道軸向后移動,使得陰道前壁更容易受到腹內壓的影響,從而易出現陰道前壁脫垂,其次由于坐骨棘筋膜位置較淺,使得陰道殘端固定點相對靠前以及向下,因此對于頂端脫垂以及陰道后壁脫垂的患者,術中同時行新式陰道前后壁修補術,則可以減少陰道前后壁的膨出,同時也可以保證患者陰道的正常軸向及長寬度,充分滿足患者的性生活需求。本研究通過以上2種術式并用,以期能恢復患者盆底解剖結構及臟器功能。

本研究中2組患者術后半年隨訪,結果示2種術式具有相當的頂端懸吊效果,C點均在-4 cm以上,且術后恢復性生活者,均未主訴性交痛。本研究均未出現復發病例,不排除與樣本量少且較短的隨訪時間有關。本研究中2組患者的術中出血量雖無明顯差異,但LSC組的手術時間明顯長于新式陰式組(P<0.05),分析原因為陰道骶骨固定術的手術復雜,步驟較多,且腹腔鏡下縫合更加困難,以及縫合前需仔細辨認骶前血管區及神經等重要區域,手術難度較大,對手術醫師要求較高。2組患者術前均無張力性及隱匿性尿失禁,文獻記載LSC術后新發壓力性尿失禁的發生率可達 46%,多于術后3年出現[15]。本研究腹腔鏡組新發尿失禁比率比文獻報道要低,而新式陰式組無新發壓力性尿失禁,分析原因可能與樣本量較少、隨訪周期短等有關。

綜上所述,新式陰道前后壁修補術聯合改良坐骨棘筋膜固定術在不降低療效的同時,降低了手術操作難度,明顯縮短了手術時間,具有無網片暴露、經濟等優勢,揭示該術式相對更安全,更微創,值得向基層推廣應用。但其遠期臨床效果、并發癥發生率仍需要擴大樣本量和延長隨訪時間進行驗證。