青少年近端腘繩肌撕脫損傷的影像診斷

李瑩瑩 秘樹成 孫磊 車俊毅 王童語 段峰

［摘要］ 目的

探討近端腘繩肌撕脫損傷的臨床及影像表現(xiàn)。

方法 回顧性分析8例近端腘繩肌撕脫損傷病人的臨床和影像學資料，總結其臨床及影像特點。

結果 8例病人均為青少年，年齡14～20歲，平均（16.63±1.99）歲；均有運動損傷史。主要臨床表現(xiàn)為坐骨處疼痛，均為單側發(fā)病。CT表現(xiàn)為坐骨結節(jié)后外側撕脫骨質碎片，骨骺骨質不連續(xù)，骨骺板間隙增寬，坐骨周圍見層狀骨膜反應，周圍軟組織腫脹。MRI表現(xiàn)為腘繩肌肌腱-骨單位不連續(xù)，內見局灶性高T2WI信號影，坐骨結節(jié)及腘繩肌肌腱內見高T2WI信號影，邊緣模糊，周圍間隙內液體積聚。

結論 青少年近端腘繩肌撕脫損傷在運動損傷中較為少見，影像學檢查是診斷該損傷的重要手段。

［關鍵詞］ 腘繩??；運動損傷；體層攝影術；磁共振成像

［中圖分類號］ R445.2;R873

［文獻標志碼］ A

［文章編號］ 2096-5532（2023）06-0898-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2023.59.198

［網(wǎng)絡出版］ https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.R.20240104.1649.009;2024-01-05 20：32：26

RADIOLOGICAL DIAGNOSIS OF PROXIMAL HAMSTRING AVULSION INJURY IN ADOLESCENTS

LI Yingying， BI Shucheng， SUN Lei， CHE Junyi， WANG Tongyu， DUAN Feng

（School of Basic Medical Sciences， Qingdao University， Qingdao 266071， China）

; ［ABSTRACT］ObjectiveTo investigate the clinical manifestations and imaging findings of proximal hamstring avulsion injury.

MethodsA retrospective analysis was performed for the clinical and imaging dataof eightpatients with proximal hamstring avulsion injury to summarize the clinical and imaging features ofthis disease.

ResultsAll eight patients were adolescentsaged 14—20 years， with a mean age of （16.63±1.99） years， and all of them had a history of sports injury. The main clinical manifestationwaspain in the unilateral ischium. Computed tomography showed avulsion and bone fragments in the posterior lateral ischial tubercle， bone discontinuity of epiphysis， widening of epiphyseal plate space， lamellar periosteal reaction around the ischium， and swelling of surrounding soft tissue. Magnetic resonance imaging showed hamstring tendon-bone unit discontinuity with focal hyperintense T2WI signal， hyperintense T2WI signal in ischial tubercle and hamstring tendon， blurred edge， and fluid accumulationin the surrounding space.

ConclusionProximal hamstring avulsion injury in adolescents is relatively rare among sport injuries， and radiologicalexamination is an important method for the diagnosis of such injury.

［KEY WORDS］hamstring muscles; athletic injuries; tomography; magnetic resonance imaging

腘繩肌是運動員最常損傷的肌肉之一［1-2］，其損傷常發(fā)生于青少年。近端腘繩肌撕脫損傷是腘繩肌坐骨結節(jié)附著處過度應力所造成的撕脫性損傷，臨床較少見［3-4］。目前有關腘繩肌撕脫性損傷診斷和治療等資料國內文獻少有報道，臨床工作中醫(yī)生對其認識也不足。近端腘繩肌撕脫損傷僅靠臨床檢查常常難以明確診斷，影像學檢查是評估該損傷的有效手段［5］。本文回顧性分析8例近端腘繩肌撕脫損傷病人的臨床和影像學表現(xiàn)，以期提高對其認識和影像診斷水平。現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集青島大學附屬醫(yī)院2016年1月—2021年9月收治，經(jīng)臨床及影像檢查確診為近端腘繩肌撕脫損傷8例病人的臨床及影像學資料。8例病人中男6例，女2例；年齡14～20歲，平均（16.63±1.99）歲。損傷坐骨側別為左側5例，右側3例。4例行CT檢查，3例行MR檢查，1例行CT及MR檢查。治療方式：8例均為保守治療。隨訪時間12～24個月，平均16個月。病人納入標準：①經(jīng)查體、影像學檢查、實驗室檢查及臨床隨訪證實為近端腘繩肌撕脫損傷；②有運動引起的下肢疼痛史；③年齡＜25歲；④X線、CT、 MRI等影像學資料完整；⑤隨訪時

間不少于12個月。病人排除標準：①合并骨結核、類風濕性關節(jié)炎等病變；②近期有服用激素類藥物史；③有造影劑過敏史。

1.2 檢查方法

CT檢查采用GE660 128層螺旋CT掃描設備進行骨盆三維平掃檢查，采集螺距1.25，重建方法采用骨算法及軟組織算法，參數(shù)：重組厚度1 mm，無間隔，視野（FOV）15～18 cm；窗技術4 000/700 Hu，

350/50 Hu。MR檢查采用Siemens MEGNETOM Skyra 3.0 T磁共振儀，行髖關節(jié)非增強成像，成像序列包括快速自旋回波（TSE）T1WI（TR 560 ms，TE 11 ms）和脂肪抑制TSE T2WI（TR 4 100 ms，TE 106 ms），成像方位包括橫軸位和冠狀位，矩陣256×256，F(xiàn)OV 16 cm×16 cm，層厚為4 mm，層間距為1 mm。

1.3 臨床資料及影像學資料分析

由2名高年資骨科醫(yī)師對8例病人的臨床癥狀、實驗室檢查、病程轉歸等臨床資料進行分析。由2名高年資肌骨影像診斷醫(yī)師分析CT及MR圖像，觀察病變的部位、大小、密度及信號特點。當2名醫(yī)師意見不同時通過協(xié)商達成一致。

2 結? 果

2.1 臨床表現(xiàn)

8例病人均有運動損傷史及坐骨處劇烈刺痛的臨床表現(xiàn)。查體：皮膚無破損，坐骨處壓痛、略腫脹，髖關節(jié)活動受限，4字試驗（-），Thomas征（-）。相關實驗室檢查無異常。

2.2 影像學表現(xiàn)

CT表現(xiàn)：坐骨結節(jié)后外側撕脫骨質碎片，骨骺骨質不連續(xù)，骨骺板間隙增寬，坐骨周圍見層狀骨膜反應，周圍軟組織腫脹（圖1A、1B、1E、1F）。MRI表現(xiàn)：腘繩肌肌腱-骨單位不連續(xù)，其內見局灶性高T2WI信號影，其中1例累及半膜肌肌腱（圖1G），1例累及聯(lián)合肌腱（圖1C、1D），坐骨結節(jié)及腘繩肌肌腱內可見高T2WI信號影，邊緣模糊，周圍間隙內有液體積聚。

2.3 治療與預后

本組8例病人均接受保守治療，痊愈后復查MRI示：坐骨撕脫骨折愈合良好，腘繩肌內未見明顯異常信號（圖1H）。

A、B：病人，男，15歲，骶尾部疼痛1月余。A：CT軸位骨算法顯示右側坐骨結節(jié)后外側新月形撕脫骨質脫離坐骨并形成碎片（白箭頭），骨骺完整性破壞，骨質不連續(xù)；B：CT冠狀位骨算法顯示骨骺板間隙增寬，撕脫部分略移位，未與坐骨完全分離。C、D：病人，男，16歲，右髖關節(jié)疼痛3月余，行走后加重，活動受限。C：MR T2WIFS軸位影像，右側腘繩肌聯(lián)合肌腱-骨單位不連續(xù)（白箭頭），內可見局灶性高T2WI信號影，周圍間隙內液體積聚；D：MR T2WIFS冠狀位顯示坐骨及聯(lián)合肌腱內見斑片狀高T2WI信號，邊緣不清。E～G：病人，男，14歲，左側大腿后部疼痛2月余，活動受限。E：CT軸位骨算法顯示左側坐骨結節(jié)后外側見游離撕脫骨質碎片（白箭頭）；F：CT冠狀位骨算法顯示骨骺板間隙增寬，坐骨周圍見骨膜反應；G：MR T2WIFS顯示左側腘繩肌半膜肌肌腱-骨單位不連續(xù)，內見斑片狀高T2WI信號影（白箭頭），坐骨彌漫性骨髓水腫，周圍間隙內見少量液體信號影。H：病人，男，14歲，復查MR示坐骨撕脫骨折愈合良好，腘繩肌內未見明顯異常信號。I：腘繩肌起點解剖圖：腘繩肌由股二頭?。ㄩL頭及短頭）、半膜肌及半腱肌組成，半膜?。ㄈ羌^）起點稍靠前，向內側交叉形成腘繩肌的內側部分（三角箭頭）；股二頭肌長頭（黑箭頭）及半腱肌（虛箭頭）共同起源于半膜肌起點后側，為共同肌腱，半腱肌位于股二頭肌與半膜肌之間。

3 討? 論

近端腘繩肌撕脫損傷常常發(fā)生于青少年運動員［6-8］。由于青少年時期坐骨結節(jié)處骨骺尚未融合，骨和軟骨較韌帶或肌腱更薄弱，常常出現(xiàn)肌腱附著處骨質撕脫損傷［9-10］。該損傷最常見于關節(jié)突軟骨開始骨化后不久、骨骺融合之前，年齡范圍為15～

25歲；該損傷常見于需要加速的運動中，如跨欄、踢球及體操等。腘繩肌坐骨結節(jié)附著處受強大應力影響，肌腱-骨單位不連續(xù)，臨床上常表現(xiàn)為大腿后部突然劇烈疼痛，導致運動被迫停止。本組8例病人平均年齡為（16.63±1.99）歲，坐骨結節(jié)處骨骺尚未完全愈合，且均有運動損傷病史及坐骨處疼痛的臨床表現(xiàn)。

腘繩肌是由股二頭肌、半膜肌及半腱肌組成的解剖功能單位，主要起伸髖與拮抗伸膝的作用［11-14］。股二頭肌分為長頭與短頭，除股二頭肌短頭起源于股骨粗線外側唇外，其余3塊肌肉均起源于坐骨結節(jié)，長頭與半腱肌為共同肌腱，半膜肌起源于共同肌腱前方。腘繩肌主要由坐骨神經(jīng)支配，其中股二頭肌長頭與短頭的支配神經(jīng)分別為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)。研究顯示，股二頭肌是最容易損傷的肌肉，可能與其雙重神經(jīng)支配有關［3，15］。

近端腘繩肌撕脫損傷的機制主要與其生物力學特點相關［2］。腘繩肌橫跨髖關節(jié)和膝關節(jié)，當劇烈運動時，被動拉伸和主動收縮的相反拉力施加在同一肌肉上，導致坐骨骨質撕脫。VAN DER等［16］報道了3例近端腘繩肌完全斷裂同時大收肌受到損傷的病例，3例病人均有運動損傷史，提出除了髖關節(jié)屈曲-膝關節(jié)伸展的損傷機制，髖關節(jié)的屈曲-外展機制在近端腘繩肌損傷中也起了重要作用。此外，股骨髖臼撞擊綜合征的病人也有可能發(fā)生近端腘繩肌撕脫損傷［17］。近端腘繩肌撕脫損傷的高危因素主要包括：熱身不充分，力量不平衡，肌肉無力，脫水和損傷史等，其中最重要的是損傷史。本組病例均在劇烈運動時受傷，其中3例在日?；顒又邪l(fā)生腿部拉傷；5例在進行體育鍛煉過程中突然出現(xiàn)大腿疼痛，其中1例17歲男孩在運動過程中滑倒，右膝被迫向地面移動，左膝關節(jié)伸展，同時髖關節(jié)外展屈曲，造成損傷。病人臨床主要表現(xiàn)為大腿后側、坐骨處突發(fā)性劇烈疼痛，活動被迫中止，傷后活動受限。影像學檢查是診斷近端腘繩肌撕脫損傷的有效手段［1，18］，通常將腘繩肌撕脫損傷分為急性期（損傷時間小于1周）、亞急性期（1周～3個月）和慢性期（＞3個月）。CT檢查主要用于評估坐骨結節(jié)撕脫骨折邊緣情況、骨膜反應、軟組織鈣化以及瘢痕組織的形成等［19］。撕脫骨折塊的移位程度常作為臨床選擇治療方式的標準，當骨折移位程度較?。ǎ?5 mm）時，多建議保守治療［5］。腘繩肌撕脫損傷急性期常表現(xiàn)為坐骨側后方的新月形撕脫骨質碎片，亞急性期表現(xiàn)為撕脫骨質碎片與新生瘢痕組織的混合密度影，骨折區(qū)域可出現(xiàn)骨膜反應。慢性期主要表現(xiàn)為骨質撕脫加重、肌腱回縮和坐骨結節(jié)反應性增生硬化。本組中有2例病人處于亞急性期，患側坐骨結節(jié)后外側可見撕脫性骨質碎片，骨骺板間隙增寬；坐骨周圍可見多發(fā)層狀骨膜反應，周圍軟組織腫脹。

MR掃描可以準確地評估損傷的位置和累及范圍，包括損傷的解剖位置、撕脫程度、肌肉回縮程度以及是否累及坐骨神經(jīng)，從而對損傷進行分級［20］。近端腘繩肌撕脫損傷主要分為5型：Ⅰ型為骨性撕脫；Ⅱ型為肌腱交界處撕脫；Ⅲ型為不完全骨質肌腱撕脫；Ⅳ型完全性肌腱撕脫，肌腱末端無回縮或輕微回縮；Ⅴ型為肌腱末端回縮完全性肌腱撕脫，其中未累及坐骨神經(jīng)為Ⅴa型，累及坐骨神經(jīng)為Ⅴb型。本組中4例為Ⅰ型腘繩肌撕脫損傷。近端腘繩肌撕脫損傷急性期MRI表現(xiàn)為腘繩肌肌腱-骨單位不連續(xù)，內可見局灶性水腫、出血和積液，呈高T2WI信號影，坐骨及腘繩肌內可見斑片狀水腫信號影，周圍間隙內液體積聚，呈高T2WI信號改變［2］。水腫和出血可沿由筋膜包繞的肌束分布，呈特征性的“羽毛狀”外觀［3，21］。近端腘繩肌撕脫損傷導致坐骨神經(jīng)周圍出血時，病人還可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)卡壓綜合征的相關臨床癥狀［3］。在近端腘繩肌撕脫損傷亞急性期及慢性期，MRI可評估肌肉和肌腱的整體狀況，監(jiān)測肌肉萎縮、肌肉舒縮功能減低和脂肪替代等慢性表現(xiàn)［15］。研究顯示，當近端腘繩肌撕脫損傷時，肌肉內可出現(xiàn)局灶性高T2WI信號［19］，這可能與勞力性肌肉損傷有關。此外，損傷區(qū)域還可出現(xiàn)低信號瘢痕組織，鄰近結構受累，導致相關疾?。?2］，如坐骨神經(jīng)病。本組中2例病例有近端腘繩肌肌腱-骨單位不連續(xù)表現(xiàn)，其中1例累及聯(lián)合肌腱，另1例累及半膜肌，坐骨及腘繩肌內見斑片狀水腫信號影，周圍間隙內液體積聚，呈高T2WI信號改變，符合腘繩肌撕脫損傷的MRI表現(xiàn)。

近端腘繩肌撕脫損傷的鑒別診斷包括坐骨結節(jié)骨骺炎、骨盆應力性骨折以及坐骨神經(jīng)卡壓綜合征等［19］。坐骨結節(jié)骨骺炎是由于青少年坐骨結節(jié)處骨骺尚未融合，骨和軟骨較為薄弱，長期反復牽拉損傷導致的無菌性炎癥，與腘繩肌撕脫損傷的發(fā)病年齡和好發(fā)部位相似，臨床上較難與其鑒別［4］。影像學檢查是重要的鑒別方法，骨骺炎病變范圍較小，且一般無骨質和肌肉受累。骨盆應力性骨折常有長期慢性運動或損傷史，坐骨結節(jié)處應力性骨折一般不累及腘繩肌。坐骨神經(jīng)卡壓綜合征與近端腘繩肌撕脫損傷有相似的臨床表現(xiàn)，但不累及坐骨骨質和腘繩肌。近端腘繩肌撕脫損傷典型病史、癥狀、體征及相關的影像學表現(xiàn)均有助于與其他疾病的鑒別。

綜上所述，以下特點提示近端腘繩肌撕脫損傷的診斷：①青少年；②劇烈運動損傷史；③坐骨處疼痛及局部壓痛，活動受限；④近端腘繩肌撕脫骨折相應的影像學表現(xiàn)。本研究不足之處包括：回顧性研究，小樣本量，缺乏病理組織結果、對照組等，將在后續(xù)工作中繼續(xù)改進。

［參考文獻］

［1］GARRETT W E Jr， RICH F R， NIKOLAOU P K， et al. Computed tomography of hamstring muscle strains［J］.? Medicine and Science in Sports and Exercise，1989，21（5）：506-514.

［2］AHMAD C S， REDLER L H， CICCOTTI M G， et al. Eva-

luation and management of hamstring injuries［J］.? The American Journal of Sports Medicine， 2013，41（12）：2933-2947.

［3］BELTRAN L， GHAZIKHANIAN V， PADRON M， et al. The proximal hamstring muscle-tendon-bone unit： a review of the normal anatomy， biomechanics， and pathophysiology［J］.? European Journal of Radiology， 2012，81（12）：3772-3779.

［4］WOOD D G， PACKHAM I， TRIKHA S P， et al. Avulsion of the proximal hamstring origin［J］.? The Journal of Bone and Joint Surgery American Volume， 2008，90（11）：2365-2374.

［5］LIU H， ZHANG Y Q， RANG M J， et al. Avulsion fractures of the ischial tuberosity： progress of injury， mechanism， clinical manifestations， imaging examination， diagnosis and diffe-

rential diagnosis and treatment［J］.? Medical Science Monitor： International Medical Journal of Experimental and Clinical Research， 2018，24：9406-9412.

［6］AHMED I， WILLIAMS M， MURRAY J. Investigation and management of an isolated complete distal avulsion of semitendinosus［J］.? BMJ Case Reports， 2018，2018： bcr2017222239.

［7］ALDEBEYAN S， BOILY M， MARTINEAU P A. Complete tear of the distal hamstring tendons in a professional football player： a case report and review of the literature［J］.? Skeletal Radiology， 2016，45（3）：427-430.

［8］KAILA R， FRENCH S R， WOOD D G. Outcomes following adolescent athlete proximal hamstring apophyseal avulsion bone fragment excision and direct tendon-ischial tuberosity reattachment［J］.? Journal of Pediatric Orthopedics Part B， 2023，32（3）：278-286.

［9］DAVIS K W. Imaging of the hamstrings［J］.? Seminars in Musculoskeletal Radiology， 2008，12（1）：28-41.

［10］CHANG J S， KAYANI B， PLASTOW R， et al. Management of hamstring injuries： current concepts review［J］.? The Bone & Joint Journal， 2020，102-B（10）：1281-1288.

［11］STOREY R N， MEIKLE G R， STRINGER M D， et al. Pro-

ximal hamstring morphology and morphometry in men： an anatomic and MRI investigation［J］.? Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports， 2016，26（12）：1480-1489.

［12］BATTERMANN N， APPELL H J， DARGEL J， et al. An anatomical study of the proximal hamstring muscle complex to elucidate muscle strains in this region［J］.? International Journal of Sports Medicine， 2011，32（3）：211-215.

［13］SONNERY-COTTET B， ARCHBOLD P， THAUNAT M， et al. Proximal hamstring avulsion in a professional soccer player［J］.? Orthopaedics & Traumatology， Surgery & Research， 2012，98（8）：928-931.

［14］BUCKLEY P S， DODSON C C. Repair of a proximal hamstring rupture in a 14-year-old patient： a case report［J］.? HSS Journal： the Musculoskeletal Journal of Hospital for Special Surgery， 2018，14（3）：302-306.

［15］CREMA M D， GUERMAZI A， TOL J L， et al. Acute hamstring injury in football players： association between anatomical location and extent of injury-a large single-center MRI report［J］.? Journal of Science and Medicine in Sport， 2016，19（4）：317-322.

［16］VAN DER MADE A D， PETERS R W， VERHEUL C， et al. Abduction in proximal hamstring tendon avulsion injury me-

chanism： a report on 3 athletes［J］.? Clinical Journal of Sport Medicine： Official Journal of the Canadian Academy of Sport Medicine， 2019，29（6）：e76-e79.

［17］TALATHI N， LAVALVA S， LOPEZ-GARIB A， et al. Correlation between femoroacetabular impingement and hamstring tendon pathology on magnetic resonance imaging and arthrography［J］.? Orthopedics， 2017，40（6）：e1086-e1091.

［18］LINKLATER J M， HAMILTON B， CARMICHAEL J， et al. Hamstring injuries： anatomy， imaging， and intervention［J］.? Seminars in Musculoskeletal Radiology， 2010，14（2）：131-161.

［19］BRANDSER E A， EL-KHOURY G Y， KATHOL M H， et al. Hamstring injuries： radiographic， conventional tomogra-

phic， CT， and MR imaging characteristics［J］.? Radiology，1995，197（1）：257-262.

［20］VAN DER MADE A D， SMITHUIS F F， BUCKENS C F， et al. Good interrater reliability for standardized MRI assessment of tendon discontinuity and tendon retraction in acute proximal full-thickness hamstring tendon injury［J］.? The American Journal of Sports Medicine， 2021，49（9）：2475-2481.

［21］KOULOURIS G， CONNELL D. Hamstring muscle complex： an imaging review［J］.? Radiographics： a Review Publication of the Radiological Society of North America， Inc， 2005，25（3）：571-586.

［22］SILDER A， HEIDERSCHEIT B C， THELEN D G， et al. MR observations of long-term musculotendon remodeling following a hamstring strain injury［J］.? Skeletal Radiology， 2008，37（12）：1101-1109.

（本文編輯 黃建鄉(xiāng)）