近端胃癌根治術中行胃食管前壁吻合的療效及對患者胃腸功能恢復的影響

萬玉峰

(佳木斯市中心醫院普外一科，黑龍江 佳木斯 154003)

胃癌（gastric cancer）是臨床常見的消化道腫瘤，具有較高的轉移風險，且多數患者確診時已處于晚期，預后效果較差[1]。近端胃癌是在食管胃交界處下方2 cm 之內的腫瘤，解剖位置特殊，放化療效果不佳，手術是主要治療手段[2]。近端胃癌根治術對腫瘤進行根治性切除，且保留部分胃組織，從而促進消化道的有序性、連續性[3]。但是近端胃癌根治術切除需要達到腫瘤上緣3 cm 位置，可能會導致食管下括約肌受損，加之吻合口容易發生反流，是影響近端胃癌根治術的重要因素[4，5]。如何選擇吻合方案至關重要，目前關于前壁吻合和后壁吻合的臨床療效、安全性等方面仍存在爭議[6]。為此，本研究選取2021 年4月-2022 年4 月在我院行近端胃癌根治術的90 例患者，探討近端胃癌根治術中行胃食管前壁吻合的療效及對胃腸功能恢復的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年4 月-2022 年4 月在佳木斯市中心醫院行近端胃癌根治術的90 例患者為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各組45 例。對照組男20 例，女25 例；年齡47～69歲，平均年齡（49.27±2.11）歲。觀察組男22 例，女23例；年齡48～67 歲，平均年齡（48.45±1.95）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①符合近端胃癌診斷標準[7]；②均經病理診斷確診[8]；③均符合近端胃癌根治術指征[9]。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②合并嚴重重要臟器疾病者；③合并消化道手術史、局部轉移者。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 采用胃食管前壁吻合，消化道重建前進行根治性切除近端胃癌，將殘端向右旋轉45°，于預留口放置推桿，調節旋鈕使穿刺椎自距殘胃切緣5 cm 的前壁穿出，再與食管殘端預留抵釘座對合，確保1 次激發成功，然后胃管留置穿過幽門直至十二指腸，將空腸管放置于Treitz 韌帶下方30 cm 處，采用45#一次性腔內切割吻合器封閉保留開口[10]，手動縫合周圍食道、胃腸道黏膜、吻合口，確保閉合胃彎曲固定于左側Diaphragm 肌角旁，形成人造胃底。徹底止血，無活動出血后，采用無菌生理鹽水沖洗腹腔，橡膠引流導管置于吻合處，導管從文氏孔沿右上升結腸溝穿出，并遵循右穿刺孔向下穿刺，最后依次關閉腹腔。

1.3.2 對照組 采用胃食管后壁吻合：消化道重建前進行根治性切除近端胃癌，然后直接自預留口置入推桿，調節旋鈕使穿刺椎骨從后壁離開殘胃切除邊緣5 cm，之后留置胃管、建立人工胃底、引流管等均同觀察組。

1.4 觀察指標 比較兩組手術指標（手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、胃腸道恢復時間）、胃功能指標[胃泌素（GAS）、胃動素（MOT）]、營養指標[血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）、體質量（BMI）]、反流評分以及并發癥（吻合口出血、狹窄、漏以及腸梗阻）發生率。反流評分[11]：依據嚴重程度分為輕度、中度、重度、極重度，依次記為1、2、3、4 分，評分越高反流癥狀越嚴重。

1.5 統計學方法 采用統計軟件包SPSS 20.0 對本研究的數據進行分析，符合正態分布的計量資料以（P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 兩組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、胃腸道恢復時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術指標比較（）

表1 兩組手術指標比較（）

2.2 兩組胃功能指標比較 兩組術后4 個月GAS、MOT 均升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05），見表2。2.3 兩組營養指標比較 兩組術后4 個月Hb、ALB水平、BMI 均低于術前，但觀察組大于對照組（P＜0.05），見表3。

表2 兩組胃功能指標比較（,ng/L）

表2 兩組胃功能指標比較（,ng/L）

注：與術前比較，*P＜0.05

表3 兩組營養指標比較（）

表3 兩組營養指標比較（）

注：與術前比較，*P＜0.05

2.4 兩組反流評分比較 觀察組術后3、6 個月反流評分均低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組反流評分比較（±,分）

2.5 兩組并發癥發生率比較 兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組并發癥發生率比較[（%）]

3 討論

近端胃癌根治術主要包括腫瘤根治性切除、消化道重建兩個階段，手術過程中會對迷走神經造成一定損傷，從而影響胃的順應性[12，13]。同時吻合器可能會導致賁門部結構破壞，從而影響其抗反流作用，造成胃酸回流至食管，破壞食管黏膜，出現痙攣、幽門水腫、胃排空延遲等情況，嚴重影響患者的健康安全[14]。近端胃癌根治術中胃食管后壁吻合是常規術式，但是術后并發癥發生率高，且胃抗反流作用較差[15]。而近端胃癌根治術胃食管前壁吻合屬于新型吻合方式，具體的抗反流作用、并發癥發生情況、對胃功能的影響等尚未完全明確，其優劣勢存在差異[16]。

本研究結果顯示，觀察組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、胃腸道恢復時間與對照組比較，差異無統計學意義（P＜0.05），提示術后患者營養指標均受到影響，但是前壁吻合術后4 個月患者營養指標恢復更好。分析認為，前壁吻合口相對胃殘端有一定距離，加之后上方的空間，可發揮良好的胃底作用，提高胃容量，利于食物存儲，更利于消化、吸收，進而可促進患者營養指標的改善[19]。本研究發現，觀察組術后3、6 個月反流評分均低于對照組（P＜0.05），提示在近端胃癌根治術中行胃食管前壁吻合后近期、遠期反流評分較低，具有較顯著的抗反流作用。因為前壁吻合術后，患者處于平臥位時，吻合口位于殘胃上方，消化液會聚集于后壁，較大程度減少了消化液浸泡吻合口的風險[20]。加之重力作用，食物和消化液自然下垂不容易發生反流，有效降低了反流評分。此外，觀察組并發癥發生率與對照組接近（＞0.05），提示前壁吻合不會增加并發癥，與后壁吻合安全性相同。

綜上所述，在近端胃癌根治術中應用胃食管前壁吻合可提高患者營養狀態，改善其胃功能，降低胃反流評分，且不會影響手術指標，也不會增加并發癥發生率，安全性良好。