縣域醫(yī)共體早期雙心模式干預(yù)老年高血壓患者焦慮抑郁情緒的研究

丁育鈞 江玉文 蔡文玉 徐業(yè)傳 呂曉偉

福建省晉江市醫(yī)院心血管內(nèi)科，福建晉江 362200

老年高血壓是人口老齡化帶來的日益嚴重的公共衛(wèi)生問題[1]。老年高血壓患者易伴焦慮抑郁情緒，導(dǎo)致服藥依從性、生活質(zhì)量和血壓控制率顯著降低[2-3]。高血壓健康教育是提高血壓控制率的重要措施[4]。雙心模式干預(yù)能有效改善高血壓合并焦慮抑郁情緒患者的心理狀況和臨床預(yù)后[5]。基層醫(yī)療單位普遍缺乏雙心診療技術(shù)[4，6]，如何在老年高血壓患者尚無臨床并發(fā)癥的病程早期有效干預(yù)焦慮抑郁情緒，是踐行“健康老齡化”急需解決的臨床問題[7]。本研究旨在探討早期雙心模式干預(yù)老年高血壓患者焦慮抑郁情緒的方法。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣法，在福建省晉江市醫(yī)院（縣級三級醫(yī)院）及其醫(yī)共體成員基層醫(yī)療單位（新塘、梅嶺、羅山街道和經(jīng)濟開發(fā)區(qū)等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，金井鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院）門診部，選取2019年6月至2021年3月就診的118例老年高血壓合并焦慮抑郁情緒的患者，根據(jù)隨機數(shù)表分為觀察組（n=60）和對照組（n=58）。觀察組：男18例，女42例；年齡65～79歲，平均（69.38±3.30）歲；在婚（包括已婚或再婚，且配偶健在）36例，非在婚（包括未婚、離異或喪偶）24例；1級、2級和3級高血壓分別14例、34例和12例；高血壓病程1～7年，平均（2.60±1.60）年。對照組：男17例，女41例；年齡65～78歲，平均（69.45±3.42）歲；在婚35例，非在婚23例；1級、2級和3級高血壓分別15例、35例和8例；高血壓病程1～7年，平均（2.59±1.82）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準（jjsyyyxll-202004）。

納入標準：①符合老年高血壓診斷標準（年齡≥65歲，收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg、或曾明確診斷高血壓且正在服用至少1種降壓藥物[7]）；②符合焦慮抑郁情緒診斷標準[2]：廣泛焦慮 問 卷 7項（generalized anxiety disorder 7-item，GAD-7）≥5分和/或患者健康問卷9項（patient health questionnaire 9-itme，PHQ-9）≥5分；③不存在認知障礙、溝通障礙，簽署自愿參與知情同意書。排除標準[7]：①繼發(fā)性高血壓患者；②存在心、腦、腎及外周血管等臨床并發(fā)癥；③存在糖尿病、癲癇、腫瘤、急性感染、突發(fā)家庭變故、精神病家族史及個人史。

1.2 方法

兩組均接受常規(guī)治療，即苯磺酸氨氯地平（絡(luò)活喜，輝瑞制藥有限公司，國藥準字H10950224）5 mg/d治療和常規(guī)健康教育[4]。由導(dǎo)診護士指導(dǎo)患者使用微信掃描“高血壓健康教育”二維碼，分發(fā)小冊子并簡要講解；繼而由接診醫(yī)生進行重點宣教，如高血壓分級和危害、家庭血壓測量的方法、藥物治療和健康生活方式的指導(dǎo)。觀察組加予雙心模式干預(yù)。由接診醫(yī)生通過共情技術(shù)[8]實施一對一融會心理衛(wèi)生知識的綜合健康教育，即設(shè)身處地體會患者的痛苦，尊重患者的感受，耐心積極地傾聽，采用患者能接受的方式、能夠理解的語言進行宣教。宣教的核心內(nèi)容為“早期綜合評估心血管危險因素”，具體包括：①高血壓和焦慮抑郁情緒都是老年人的常見病、多發(fā)病[1-2]；②高血壓是首要的心血管危險因素，老年患者至少屬于中危人群，降壓治療的主要目的就是延緩心血管病進程[1]；③焦慮抑郁情緒常有多種軀體癥狀[5]，是預(yù)測老年高血壓患者心血管事件的危險因素[9]，可增高無臨床并發(fā)癥患者靶器官損害及心血管事件的風險[10]；④無臨床并發(fā)癥老年高血壓患者是預(yù)防心血管事件的重點人群，抗焦慮抑郁治療可降低合并焦慮抑郁情緒患者靶器官損害及心血管事件的風險[11]；⑤長期保持健康生活方式和服藥控制血壓能有效改善預(yù)后和降低醫(yī)療支出[12]。兩組均每周門診隨診1次，予測量血壓和相應(yīng)的健康再教育，告知血壓控制目標（＜140/90 mmHg）[1]，查詢家庭血壓測量的記錄情況和健康生活方式的執(zhí)行情況，連續(xù)8周。

1.3 觀察指標及評價標準

①GAD-7和PHQ-9[2]用于評價干預(yù)前后心理狀況，得分范圍分別為0～21分和0～27分，分數(shù)越高表示情緒障礙越嚴重。②中文版Morisky服藥依從性量表（Morisky medication adherence scale 8-itme，MMAS-8）[13]用于評估干預(yù)前后服藥依從性，得分范圍為0～8分，分數(shù)越高表示依從性越高。③健康調(diào)查簡表（short form health survey questionnaire，SF-36）[14]用于評定干預(yù)前后生活質(zhì)量，包括生理領(lǐng)域（physical component summary，PCS）和心理領(lǐng)域（mental component summary，MCS），分別包含生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況和精力、社會功能、情感職能、精神健康各4個維度，得分范圍均為0～100分，分數(shù)越高表示生活質(zhì)量越好。④干預(yù)后的血壓控制率=血壓控制達標例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗。非正態(tài)分布的計量資料用[M（P25，P75）]表示，采用非參數(shù)檢驗法；正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心理狀況比較

干預(yù)前，兩組GAD-7、PHQ-9評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。干預(yù)后，兩組 GAD-7、PHQ-9評分均低于干預(yù)前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組心理狀況比較[分，M（P25，P75）]

2.2 兩組服藥依從性比較

干預(yù)前，兩組MMAS-8評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。干預(yù)后，兩組 MMAS-8評分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表 2。

表2 兩組MMAS-8評分比較（分，）

表2 兩組MMAS-8評分比較（分，）

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值對照組 58 5.06±0.79 6.03±0.73 -23.698 0.000觀察組 60 5.20±0.86 6.70±0.69 -35.782 0.000 t值 0.921 5.049 P值 0.359 0.000

2.3 兩組生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組PCS、MCS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。干預(yù)后，兩組 PCS、MCS 評分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表 3。

表3 兩組生活質(zhì)量比較（分，）

表3 兩組生活質(zhì)量比較（分，）

組別 n PCS評分MCS評分干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值對照組 58 60.75±7.76 70.03±7.37 -18.103 0.000 55.98±8.18 65.11±6.76 -12.750 0.000觀察組 60 62.03±9.30 75.31±9.06 -33.283 0.000 57.57±9.79 74.17±9.11 -23.475 0.000 t值 0.815 3.486 0.353 6.152 P值 0.417 0.001 0.340 0.000

2.4 兩組血壓控制率比較

干預(yù)后，觀察組的血壓控制率為63.33%（38/60），高于對照組的 37.93%（22/58），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.614，P=0.006）。

3 討論

服藥依從性是影響高血壓控制率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，與老年高血壓患者生活質(zhì)量呈顯著正相關(guān)，三者關(guān)系密切，是評價老年高血壓治療和管理有效性的重要指標[1，12]。認知行為治療是處理心血管病患者伴心理問題的基礎(chǔ)和重要手段[15]。共情是焦慮抑郁情緒診療的關(guān)鍵技術(shù)之一[16]，是實施雙心醫(yī)學服務(wù)必不可少的基石[6]。

連續(xù)門診隨診是我國高血壓患者就醫(yī)優(yōu)先選擇的模式，實踐表明，結(jié)合心理干預(yù)能有效改善患者的心理狀況，提高降壓治療的療效[17]。基層醫(yī)療單位以全科門診醫(yī)療為主，工作繁忙，無暇針對患者的感受做心理疏導(dǎo)[6]。本研究在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，把心理衛(wèi)生知識融會到觀察組的高血壓健康教育中，形成“早期綜合評估心血管危險因素”體系，由接診醫(yī)生通過共情技術(shù)實施一對一宣教，將認知行為療法這一短暫心理治療方法貫穿在連續(xù)門診隨診中。起到的作用包括：①與患者悉心交流，充分了解患者的不良認知；如過分擔心藥物的毒副作用，糾結(jié)于長期無法緩解的軀體癥狀，不愿改變常年形成的不良生活習慣，反感情緒障礙診斷，抵觸抗焦慮抑郁治療。②與患者達成情感共鳴，讓患者感受到被理解和尊重，進而對醫(yī)生產(chǎn)生強烈的信任感。研究表明，對醫(yī)生信任度的增加與良好的心理健康及更強的服藥依從性呈顯著正相關(guān)[18]。③將心理因素納入心血管疾病整體防治體系內(nèi)，提高患者對高血壓和焦慮抑郁情緒的認識，包括疾病的普遍性和危害性、治療的簡便可及性和經(jīng)濟有效性、規(guī)范長程綜合治療的重要性；有利于患者糾正錯誤認知、緩解病恥感、樹立健康意識，促使患者采用積極的應(yīng)對方式，培養(yǎng)積極的心理狀態(tài)。研究表明，積極的應(yīng)對方式與良好的服藥依從性呈顯著正相關(guān)[19]，積極的心理狀態(tài)可以緩解痛苦和不適癥狀，提高幸福感和生活質(zhì)量[20]。④提高患者對健康教育的接受程度和踐行力度，促使患者做好高血壓的日常自我管理。研究表明，健康素養(yǎng)與高血壓患者的服藥依從性[21]和生活質(zhì)量[12]呈顯著正相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組的GAD-7和PHQ-9評分均低于對照組，MMAS-8、PCS、MCS評分和血壓控制率均高于對照組。與林海英等[8]運用共情技術(shù)配合抗焦慮抑郁藥物所獲得的研究結(jié)果相似。

綜上所述，在無臨床并發(fā)癥的病程早期，通過共情技術(shù)實施一對一融會心理衛(wèi)生知識的綜合健康教育有利于老年高血壓合并焦慮抑郁情緒患者緩解情緒障礙，改善服藥依從性和生活質(zhì)量，提高血壓控制率，而且方法簡捷適于門診連續(xù)隨診，可作為縣域醫(yī)共體早期雙心模式干預(yù)老年高血壓患者焦慮抑郁情緒的方法，為提升雙心醫(yī)學服務(wù)能力提供參考。