基于互聯網診療的醫院結算流程構建

楊慧，鄭艷霞，黃麗霞，歐陽超珩

基于互聯網診療的醫院結算流程構建

楊慧1，鄭艷霞1，黃麗霞1，歐陽超珩2

1.國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫學研究中心/中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院財經管理處，北京 100021；2.國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫學研究中心/中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院門診部，北京 100021

隨著互聯網診療服務的大力推進，人民群眾對互聯網診療的接受度越來越高，需求越來越大。互聯網診療相配套的制度和流程也應同步完善。筆者通過對互聯網診療服務相配套的收費、醫療票據獲取、退費、醫保結算、各種支付渠道資金的對賬及財務管理等環節流程進行梳理，對比各流程的優劣勢，以期構建更適合互聯網診療服務的結算模式，從而使互聯網診療服務更順暢，推動互聯網診療服務真正落地，使人民群眾得到真正實惠。

互聯網診療；收費；發票獲取；退費；醫保結算；對賬平臺

醫療機構的互聯網診療是指醫療機構組織本機構注冊的醫生，通過互聯網等信息技術開展部分常見病、慢性病復診和“互聯網+”家庭醫生簽約服務[1]。

1 構建互聯網診療結算流程的意義

不同于傳統的醫院醫療服務模式，互聯網診療不需要固定的空間和時間，可通過視頻或語音等方式遠程就診和咨詢，靈活、便利、快捷，對患者、醫生、醫院等都帶來巨大而深遠的影響。互聯網醫療在節省大量時間和物質成本的同時，可相對靈活地滿足患者就診需求；對醫院而言，還可突破空間限制，減少人員聚集，把門診號源和醫療資源向真正的疑難復雜病例傾斜，提高醫療資源利用率，提高門診醫療服務質量[2]。目前醫療機構的互聯網診療服務正越來越受到醫患雙方的歡迎，且需求越來越大，已成為醫院門診不可或缺的一部分。

目前互聯網診療相應配套的管理和服務還不完善，特別是在廣大患者普遍反映的收費、醫療票據獲取、退費、醫保報銷等方面急需做出改進，才能進一步促進互聯網診療服務的健康良性發展，為人民群眾提供更加滿意的醫療服務。筆者重點從互聯網診療服務相配套財務收費的角度出發，探討在互聯網醫療服務收費、醫療票據獲取、退費、醫保結算、各支付渠道資金的對賬及財務管理等環節上的構建和優化，以期為互聯網診療患者提供更高效、便捷的服務，推動互聯網診療健康快速發展。

2 互聯網診療服務下的結算流程構建

互聯網診療服務模式下，患者通過線上就診，醫生接診后通過醫生工作站開具醫囑，傳到患者端，患者接收到開具的醫囑項目進行線上繳費。繳費后患者可直接到藥房取藥品，選擇在線上、線下自助預約檢查項目，可按預約時間到相應科室進行檢驗、檢查、治療等。在這些環節中，與傳統的線下收費模式完全不同，患者如何繳費、醫院如何確認收費、如何對執行項目在醫院信息系統（hospital information system，HIS）進行閉環管理，需要對系統流程和科室操作管理流程進行梳理和再造，以使互聯網診療流程更順暢高效。

2.1 互聯網診療服務下的收費模式構建

患者進行互聯網診療時，無紙質處方或檢查治療申請單。患者進行線上繳費，生成繳費訂單，信息系統將訂單回傳到醫技醫生端或藥房等執行科室。區別于傳統窗口繳費模式，無需蓋收費章的紙質申請單[3-4]。醫技檢查端或藥房通過信息系統獲取并驗證繳費信息。醫技檢查端或藥房需在HIS查詢繳費記錄，只有獲取到準確的繳費信息，方可進入發藥、預約或執行檢查治療的階段。若未獲取繳費信息，線上提醒患者只有繳費成功后才可進入發藥、預約或執行檢查環節。具體操作流程見圖1。

2.2 互聯網診療服務下的醫療票據獲取模式構建

患者進行互聯網診療，線上繳費完成后，需要為患者提供醫療票據，以幫助患者完成醫保報銷等。對無需到醫院就診的互聯網診療患者，如果必須到醫院獲取醫療收據，則大大降低互聯網診療的便利性和滿意度。互聯網診療提供醫療收費電子票據是最理想的方式。電子票據具有成本低廉、便于獲取、易于存儲等優勢，適宜于互聯網應用場景[5-7]。患者完成繳費后，可通過短信、微信、支付寶、APP等方式獲取電子醫療票據，該票據與紙質票據有同等效力，適用于醫保報銷、保險賠付等。

2.3 互聯網診療服務下的退費模式構建

其他行業線上繳費后，由于繳費項目簡單、涉及系統單一，退費也較簡便，通常按照線上退費“原路返回”的模式進行。但在醫療流程中，由于所交費用涉及醫院HIS、各種檢查、檢驗、治療、醫技及藥劑等眾多系統，退費流程比較復雜，醫院一般采用線下窗口退費模式。

圖1 互聯網診療流程圖

2.3.1 線下人工窗口退費流程的沿用 互聯網診療線上繳費完成后，如果需要退費，采用線下窗口人工退費[8]。患者提出需要退費的項目，收費窗口工作人員核實已繳費需退費的項目，然后打印發票并持發票到相關執行部門或主管部門核實確認項目未執行后，在發票上簽署同意退費，然后到收費窗口完成退費，錢款等一般按照繳費時的原有渠道退回。目前醫療機構退費大都采用這種方式。該流程系統操作簡單，對醫療機構各系統交互的先進程度要求比較低，窗口與患者之間解釋比較暢通，實現“系統控制+人工核對”雙重控制，可在一定程度上規避風險。配合HIS費用的閉環管理控制，采用線下人工窗口退費對醫院的費用控制是非常有利的；但患者需要到現場辦理，增加不方便到現場患者的困難。另外互聯網退費需要先打印收據和需要退費的紙質處方單和檢查治療單，手續煩瑣，影響患者的就診體驗，需要院方設立綜合業務臺方便患者辦理。

2.3.2 線上直接退費的探討 目前，醫療機構利用手機等自助終端繳費已十分普遍，如果延用原來線下窗口退費的流程，對患者而言并不便捷。現在大多數醫療機構出于安全的考慮，未采用線上直接退費。①線上直接退費的難點：a.醫院HIS及眾多檢查檢驗系統未實現完全的互聯互通[9]。患者手機端提出退費要求，一般通過醫院的APP或其他互聯網程序軟件與醫院的HIS端進行交互。這對患者手機端與醫院HIS之間、醫院HIS與眾多檢查檢驗系統之間的交互實時性和準確性要求較高[10]。如果達不到交互要求，線上退費的風險增大。b.互聯網線上繳費一般采用所有項目全單收費，部分退費操作復雜。互聯網診療患者線上繳費一般是將醫生開具的所有項目形成一個訂單，全部繳費。患者申請全額退費操作相對簡單，如果整個訂單中的部分項目退費，實際操作則比較復雜，很難通過線上申請直接完成線上退費。c.患者已線下打印紙質票據，必須將紙質票據收回。對線下已打印紙質票據的患者如果申請退費，必須將原收據交回線下繳費窗口方可退費。如果醫療機構使用電子票據，醫療機構收到線上申請退費時可將電子票據作廢處理，以解決交回票據的難題。②探討逐步實現線上直接退費的功能：患者未打印醫療發票，整個訂單全額退費的，可線上申請退費。醫療機構收到患者的退費申請，線上推送到涉及的費用執行部門或主管部門，進行線上確認和審核，線上審核退費通過后，將信息推送到收費部門，收費部門核對并確認信息無誤后，確認退費，將錢款原渠道退回。這種方式既方便患者，又可規避風險。另外，在票據實現互聯互通的情況下，上線電子票據后，可解除紙質票據已獲取影響線上退費的限制。當醫療機構各系統之間實時交互特別發達的時候，是否可放開線上審核，這個有待實踐的驗證和探討。

2.4 互聯網診療服務下的醫保結算模式探討

隨著社會保障服務的不斷深化與推進，醫保卡的應用變得越來越頻繁。本地與異地患者醫保實時結算在線下應用已十分廣泛。但對于互聯網診療服務，醫保的線上分解制約因素較多，導致互聯網診療服務的患者很難享受醫保直接報銷。以北京地區為例，對互聯網診療在線實時分解、即時結算開通“互聯網復診醫事服務費”一個項目，按照相應醫院等級的普通門診醫事服務費醫保報銷政策執行[11-12]。對參加互聯網診療后開具的處方、檢查治療等后續費用，未開通線上直接報銷。患者如何享受后續費用的醫保報銷待遇，是制約互聯網醫療推廣的一個重要因素，也是醫保部門急需解決的一個問題。

目前北京大部分醫療機構采取的措施是開具的除互聯網復診之外的費用采用線下人工收費窗口進行醫保分解結算，這種方式雖可保證患者的報銷待遇，但卻讓互聯網門診的便利性大打折扣。

少數醫療機構開始嘗試可刷醫保卡的移動POS機，以實現醫保的移動支付[13-14]。這種方式一般用于藥品配送到家的服務，由快遞員完成。需要醫院HIS、醫保系統準入、POS系統及快遞等多方協作，局限性較大，很難推廣開來。

隨著醫保脫卡結算的推廣，實體卡受限因素解除。醫保主管部門和醫保技術部門可逐步探索“互聯網診療復診醫事服務費”結算模式的線上直接分解，破解互聯網診療醫保結算的難題[15-16]。

2.5 互聯網診療服務下的統一對賬平臺構建

2.5.1 統一對賬平臺必要性分析 由于醫保報銷需求和線下退費的加入，無法進行線上直接醫保報銷和線上直接退費的互聯網診療患者，會選擇線下繳費或退費。線下繳費中隨著手機微信、支付寶的普及，各醫院推出微信、支付寶、云閃付、自助機等多種支付方式，見表1。這一舉措可大大方便患者繳費，縮減患者就醫排隊繳費的次數及時長，但同時也給財務人員的對賬帶來困難。支付渠道多、支付方式多，如何保證資金安全、資金核對便捷，需要醫院信息化建設與之配套完善，建立統一的集成信息化對賬系統是非常有必要的[17-18]。

圖2 統一對賬平臺功能實現

表1 北京某三甲腫瘤專科醫院互聯網診療涉及收款渠道和支付方式

2.5.2 統一對賬平臺功能的實現 統一對賬平臺應包括財務管理系統和權限控制系統，見圖2。財務管理系統是面向財務提供多渠道、多業務的對賬平臺，導出財務關心的多類結算報表，保證線上、線下同步處理單邊賬，簡化財務工作。權限控制系統須設定系統的安全規則及角色訪問策略，管理使用用戶與權限分配，保證平臺使用的安全性。

3 結語

隨著信息技術的不斷進步，醫院HIS和檢查、檢驗、醫技、藥房等多系統互聯互通程度不斷深化，醫保支付政策和系統不斷更新，醫療票據管理系統與參保地醫保部門和保險賠付部門信息不斷共享，通過基于互聯網診療模式下的結算模式梳理和再造，目的是方便互聯網診療患者在家繳費與獲取醫療票據、退費和醫保報銷等服務，為群眾提供便捷、高效的醫療服務，真正實現讓信息多跑路、群眾少跑路的目標，真正實現智慧門診，促進醫院的高質量發展。

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Construction of hospital settlement process based on internet diagnosis and treatment

YANG Hui, ZHENG Yanxia, HUANG Lixia, OUYANG Chaoheng

1. Financial Management Division, National Cancer Center/National Clinical Research Center for Cancer/Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing 100021, China; 2. Outpatient Department, National Cancer Center/National Clinical Research Center for Cancer/Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing 100021, China

With the vigorous promotion of internet diagnosis and treatment services, the people’s acceptance of internet diagnosis and treatment is getting higher and higher, and the demand is growing as well. The associated supporting system and process of internet diagnosis and treatment should also be improved simultaneously. This paper is aiming to build a more appropriate settlement model for internet diagnosis and treatment service through streamlining the according processes including charging, obtaining medical bills, refunding, medical insurance settlement, reconciliation and financial management of funds in various payment channels etc. Comparing the pros and cons of various processes, to make the internet diagnosis and treatment services go more smoothly, promote the genuine implementation of the internet diagnosis and treatment services and ensure the general public get the real benefits.

Internet diagnosis and treatment; Charges; Invoice acquisition; Refund; Medical insurance settlement; Reconciliation platform

R197

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.07.018

中國醫學科學院腫瘤醫院管理研究項目（LC2021D09）

楊慧，電子信箱：nciyhui@163.com

（2023–01–19）

（2023–01–28）