基于案例的情景模擬教學在臨床技能教學中的應用

羅寧，高波，郭峰，李群，郭艷

基于案例的情景模擬教學在臨床技能教學中的應用

羅寧，高波，郭峰，李群，郭艷

昆明醫(yī)科大學臨床技能中心，云南昆明 650500

目的探討基于案例的情景模擬教學在醫(yī)學生臨床技能教學中的應用價值。方法選取2022年3～5月在昆明醫(yī)科大學臨床技能中心學習的三年級臨床專業(yè)本科生600名，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為實驗組和對照組，每組各300名。實驗組采用基于案例的情景模擬教學法教學，對照組采用傳統(tǒng)教學法教學。教學結束后比較兩組學生的臨床技能考核成績，同時對實驗組進行問卷調(diào)查，了解其對該教學方法的認可度。結果 實驗組學生期末考試臨床技能考核成績顯著高于對照組[（90.00±7.55）分（87.33±10.43）分，=2.07，=0.04]。實驗組學生對基于案例的情景模擬教學模式的認可度較高，達88.0%。實驗組絕大多數(shù)學生認為基于案例的情景模擬教學有利于提高學習興趣，相比單純教授、練習印象更深刻。結論基于案例的情景模擬教學法可提高臨床技能教學的效果。

案例；情景模擬；臨床技能；教學

臨床技能是醫(yī)學生必須掌握的基本功，醫(yī)學生能否熟練掌握臨床技能是衡量臨床教學質(zhì)量的重要指標[1]。傳統(tǒng)的臨床技能教學更注重基本操作的講授和演示，教學形式比較單調(diào)、僵化、枯燥乏味[2]。老師講學生聽和模仿的教育模式，導致學生只能通過老師對操作的講解、觀看操作視頻或觀察老師的操作來學習臨床技能，在練習或考核過程中按照操作流程機械操作，學生臨床思維缺少應有的鍛煉[2]。現(xiàn)代醫(yī)療活動中，患者越來越關注醫(yī)生對他們的“操作”，臨床醫(yī)學越來越關注患者的安全，而不是單純的教學[3]。因此，如何提高醫(yī)學生的臨床思維和臨床技能操作的安全性是臨床技能教學方法改革和創(chuàng)新的方向。

情景模擬教學法是指在教學過程中，通過模擬醫(yī)院診療環(huán)境，有目的地將醫(yī)學生引入一個特定的操作場景中，調(diào)動其已有的理論知識和臨床技能解決問題的一種教學方法[4-5]。情景模擬強調(diào)對醫(yī)院診療環(huán)境的模擬，使學生能身臨其境地感受到醫(yī)院的環(huán)境，形象地掌握枯燥的實驗內(nèi)容，更有代入感和實用性。案例教學法即圍繞一個真實的案例設計問題，模擬臨床工作流程及思維方式，從一種常見疾病的多個方面引導學生思考，讓學生有充分的動腦機會[6-8]。本研究將案例教學和情景模擬教學聯(lián)合用于臨床技能各項操作的教學中，取得良好的成效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年3～5月在昆明醫(yī)科大學臨床技能中心進行臨床技能學習的三年級臨床專業(yè)本科生600名，根據(jù)隨機數(shù)字表法將學生分為實驗組和對照組，每組各300名。兩組學生的性別、年齡、綜合成績等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 教學方法 對照組學生采用傳統(tǒng)教學模式，即老師在課堂上講解并演示各項臨床操作技能，然后學生分組練習，期間老師指導規(guī)范操作手法和糾正錯誤。實驗組學生采用基于案例的情景模擬教學模式。具體實施分3個階段：①模擬前準備階段。a.情景準備：圍繞模擬案例的情景進行實驗室布置，包括環(huán)境、操作涉及的物品、模擬人的設置。b.老師準備：老師集體備課，根據(jù)案例要求分配老師角色，商討教學流程。c.學生準備：自學該技能操作相關的醫(yī)學理論知識、指南、標準操作視頻、操作流程等相關資料，老師培訓學生標準化患者和（或）患者家屬。②模擬演練階段。a.帶教老師介紹模擬案例的背景知識，并介紹操作中需要使用或可能使用的臨床模擬教學設備和操作器材、物品。b.對學生進行分組，每組4人：1人承擔主管醫(yī)生的任務，1人承擔助手的任務，1人承擔患者角色，1人承擔患者家屬角色。c.由分配好角色的學生通過教學模型處理設立好的臨床案例，讓醫(yī)學生進入臨床實戰(zhàn)的情境中，獨立處理臨床問題；其他組學生進行觀察并打分。③教學總結階段。a.情景模擬教學結束后，先由學生對自己承擔的任務進行總結，分析模擬案例處理過程中的不足之處及在模擬操作過程中的心得體會，隨后學生互相點評，提出存在問題及改進措施。b.帶教老師全程觀察每組學生的模擬實踐過程，對每組學生的操作進行點評并給出意見。內(nèi)容主要包括操作前準備是否充分、操作是否規(guī)范、團隊合作能力、醫(yī)患溝通技巧等。對技能操作中存在的共性問題給出指導意見；根據(jù)臨床中可能出現(xiàn)的情況將臨床技能操作內(nèi)容進行延伸鞏固提高，舉一反三。

1.2.2 教學課程評價方法 期末技能操作考核評分標準參照《全國高等醫(yī)學院校大學生臨床技能競賽評分標準》，滿分100分。兩組學生的考核時間、形式和內(nèi)容完全相同，比較兩組學生的期末臨床技能考核成績。實驗組學生匿名填寫一份主觀學習感受的調(diào)查問卷，對單獨的案例教學、情景模擬教學及兩者聯(lián)合教學模式的認可度和教學效果進行評價。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組學生的臨床技能成績比較

實驗組學生的期末臨床技能考核成績顯著高于對照組[（90.00±7.55）分（87.33±10.43）分，=2.07，=0.04]。

2.2 實驗組學生對案例教學和情景模擬教學的認可度

實驗組學生對單獨的案例教學、情景模擬教學及基于案例的情景模擬教學模式的認可度均較高，特別是情景模擬教學，認可度達到89.0%，見表1。

表1 實驗組學生對基于案例的情景模擬教學的認可度[n（%）]

2.3 實驗組學生對基于案例的情景模擬教學效果的評價

絕大多數(shù)學生認為基于案例的情景模擬教學有助于提高學習興趣，相比單純教授、練習印象更深刻。僅約1/4的學生認為該教學方法有利于提高自主學習能力，課前沒有占用太多時間，見表2。

3 討論

臨床技能課程是臨床實踐教學的核心內(nèi)容。在臨床技能課的實際教學中，教學內(nèi)容繁雜，課時有限，時間緊任務重，而學生基礎知識薄弱，缺乏主動性，師生互動學習較少[9]。針對這些問題，采用基于案例的情景模擬教學法對學生的技能操作進行有效反饋。結果顯示實驗組學生的期末臨床技能考核成績顯著高于對照組。新的教學模式取得較好的效果，醫(yī)學生的臨床技能操作水平得以提高；且80%以上的學生對臨床案例聯(lián)合情景模擬的技能培訓持認同和歡迎態(tài)度。傳統(tǒng)的臨床技能教學方式以老師為中心，采用老師講解并示范的方法，教學效果穩(wěn)定，然而也有其局限性，學生們被動接受知識，簡單機械地模擬操作練習。而圍繞臨床技能課質(zhì)量標準中教學目標和教學內(nèi)容，以提高學生崗位勝任力的角度為出發(fā)點編寫的模擬案例不僅可讓醫(yī)學生進行同一操作不同臨床場景的臨床訓練，還可根據(jù)案例出現(xiàn)的動態(tài)變化，提高學生的技能操作水平，鍛煉臨床思維，改變過去“老師做，學生模仿”的教學模式，實現(xiàn)“知道怎么做”到“自己可以做”的轉(zhuǎn)變。情景模擬教學突出操作性、講究趣味性、注重實效性，學生在學習中可體會“行醫(yī)”之樂，不但提高共情能力，也提高解決臨床問題的能力，為今后的臨床實踐打下堅實基礎[10-11]。

表2 實驗組學生對基于案例的情景模擬教學效果的評價[n（%）]

本研究結果顯示，對“有助于提高學習興趣”的評價最高，案例和情景模擬的加入使原本枯燥的技能操作增加趣味性，如在體格檢查操作的教學中設計腦梗死的案例，讓學生扮演腦梗死患者，表現(xiàn)出口角歪斜、偏癱等癥狀，學生們看到這些癥狀，再結合臨床體征：一側(cè)肌力降低，一側(cè)肢體感覺減退，一側(cè)病理征陽性等，可加深學生印象，增加學生對體格檢查幫助診斷疾病的樂趣。學生無法模擬的陽性體征，如雜音、哮鳴音、脾大等，可借助心肺聽診、腹部觸診模擬人協(xié)同進行操作。其次相比單純講授、練習的傳統(tǒng)臨床技能教學模式，基于案例的情景模擬教學法有利于加深學生印象，加深記憶，同時加強學生臨床思維能力，而不僅僅掌握操作技能。再者有利于培養(yǎng)臨床思維能力。在目前的技能操作教學中，學生很少需要通過臨床思維做出正確判斷，如只需要機械地按照操作流程做，或背誦操作的適應證或禁忌證，在操作過程中缺少臨床思維過程，不利于醫(yī)學生的成長。基于案例的情景模擬教學在具體的操作中設置具有臨床思維的案例，如在穿刺情景模擬過程中，設置胸穿過程中患者突然發(fā)生胸膜反應出現(xiàn)咳嗽，腰穿后患者訴頭痛，可因體位而改變。學生操作后，老師再來講解并發(fā)癥的處理方法，更貼近于實戰(zhàn)，提高學生應對緊急情況的能力，讓學生明白為什么要做，什么時候做，要怎么做，從而培養(yǎng)臨床思維能力。得分排在后三位的條目分別是“提高自主學習的能力”“課前預習并沒有占用我更多的時間”“有利于醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)”。這提示在醫(yī)學教育大背景下，部分學生進行臨床技能訓練時，更習慣于“老師演示-學生練習-老師糾錯”的訓練模式，改用基于案例的情景模擬教學模式時，部分學生難以在短時間內(nèi)做出調(diào)整，產(chǎn)生畏難情緒，還有部分學生認為這種教學方法需課前預習，占用業(yè)余時間，增加學習負擔。此外，部分學生認為是在模型上進行操作，只是毫無感情對著冷冰冰的模型自我介紹，機械式地和患者家屬交代知情同意書注意事項，虛假而無效，不能提高溝通能力。這也提示我們在情景演練時，需要學生有真情實意的交流，真實地和患者、家屬進行溝通，真正做到重視人、尊重人、關心人、愛護人。除了教具模擬，態(tài)度也要模擬，讓學生感覺面對的就是臨床患者，以杜絕沒有情感交流的機械性操作，重視在操作時的醫(yī)患互動情景及有創(chuàng)操作的感受體驗，注重輕柔、精準的技術培訓以使損傷降到最低[12-13]。此外還可設置一些溝通上的障礙，如男性患者拒絕女護士為其導尿、患者家屬對醫(yī)生的解釋進行刁難。

在教學過程中發(fā)現(xiàn)，情景模擬只是一種“表演”，與真實的臨床環(huán)境存在差異，因此，必須創(chuàng)造一切機會，讓學生早期接觸臨床，認識到在臨床上即使同一操作也會千差萬別，認識到臨床醫(yī)療的復雜多樣。案例教學與情景模擬的融合，也對授課教師提出更高的要求，不僅要設計難度適宜的案例，還要在教學過程中把握全局，適時給予學生指導。此外，臨床技能操作的訓練不是一蹴而就的，需要各教學部門聯(lián)動，建立長效的培訓機制，持續(xù)加強對醫(yī)學生技能操作能力的培養(yǎng)[15]。如第一階段為老師示范教學與學生技能操作練習階段。老師根據(jù)課程質(zhì)量標準和教學進度將技能操作項目優(yōu)化組合后再進行授課，然后利用標準化患者和模擬人等教學工具，讓學生進行操作練習。課后開放實驗室讓學生自主練習，重點是培訓學生“會做”。第二階段在學生能熟練進行單項操作后，老師采用一些簡單的臨床案例進行案例教學，初步培養(yǎng)學生的臨床思維能力，重點是培訓學生“為什么做”“什么時候做”。第三階段進行臨床診療過程模擬，將多項臨床技能操作糅合在一個模擬案例中，綜合訓練學生的臨床思維能力，重點培訓學生“如何全面去做”。臨床技能是終身持續(xù)性訓練，需反復練習鞏固，通過這種有針對性的、循序漸進的培訓方法不斷提高學生處理臨床問題的能力和水平[16-17]。

醫(yī)學是一門實踐性和實用性極強的學科，臨床技能培訓是醫(yī)學教育和人才培養(yǎng)中的重要環(huán)節(jié)[9]。教師在進行教學時，在教學方式上應著重培養(yǎng)臨床技能操作能力、臨床思維能力和醫(yī)患溝通能力[18-19]。基于案例的情景模擬教學法為臨床技能課程的教學方法與教學模式的改革提供了新思路，可有效培養(yǎng)這三種能力。

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R192.9

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.07.020

云南省教育廳科學研究基金項目（2022J0165）

羅寧，電子信箱：1071152885@qq.com

（2022–07–01）

（2023–01–26）