顳下窩黏液囊腫1例

章互皖，周益飛

顳下窩黏液囊腫1例

章互皖，周益飛

溫州市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，浙江溫州 325000

顳下窩黏液囊腫十分罕見，一般認為是由于鼻面部創(chuàng)傷或手術(shù)導(dǎo)致鼻黏膜移位植入顳下窩所致，早期癥狀隱匿，隨著囊腫增大壓迫周圍組織會出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。本文報道1例顳下窩黏液囊腫的患者，鼻內(nèi)鏡輔助下經(jīng)淚前隱窩入路行造袋術(shù)，并進行文獻復(fù)習(xí)，以供臨床參考。

顳下窩；黏液囊腫；淚前隱窩入路；造袋術(shù)；鼻內(nèi)窺鏡

1 病例資料

患者男性，51歲，因“左側(cè)頜面部脹痛4個月余”于2021年7月12日收住溫州市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科。患者4個月前出現(xiàn)頜面部疼痛，張口時疼痛明顯，于口腔科就診，查口腔CT發(fā)現(xiàn)左顳下窩腫物，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）見腫物周圍組織強化，考慮存在炎癥，以顳下窩感染予頭孢克洛治療10d，治療后頜面部脹痛一直存在，無鼻塞流涕，無張口困難，無面部麻木，無耳鳴耳痛，無視物模糊、復(fù)視。10年前左上頜竇囊腫手術(shù)史，否認頜面部外傷史，否認家族中有腫瘤及遺傳病病史。查體：神志清，精神可，營養(yǎng)良好，查體配合，雙側(cè)頜面部對稱，無面癱，左側(cè)頜面部無明顯壓痛，無張口受限，頸部未觸及明顯腫大的淋巴結(jié)；雙側(cè)鼻腔下鼻甲、中鼻甲無明顯紅腫，鼻中隔基本居中，中鼻道、嗅溝無膿性分泌物，鼻腔未見新生物。2021年3月19日鼻竇CT示左側(cè)顳下窩見一團片狀軟組織密度影，約28mm×27mm×23mm，眶下壁、上頜竇壁骨質(zhì)受壓內(nèi)移，周圍脂肪間隙顯示欠清，見圖1；2021年3月23日MRI示左側(cè)顳下窩見一不規(guī)則多房囊狀病變，T2WI呈高信號，T1WI呈低信號，增強后病灶環(huán)形強化，內(nèi)壁欠光滑，病灶內(nèi)無強化，周圍軟組織明顯強化，見圖2。臨床診斷左顳下窩腫物，于全身麻醉下行鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路顳下窩腫物切除術(shù)，術(shù)中見腫物靠近上頜竇后外側(cè)壁，包膜光滑、色微黃，分離過程中腫物破裂，內(nèi)見淡黃色黏液流出，壁較薄，無法完整剝離，考慮為囊腫，取部分送病理，用低溫等離子消融囊壁。病理檢查：玻璃樣變纖維組織，內(nèi)襯鱗狀上皮組織，極少許角化物，并見多核細胞及炎癥細胞反應(yīng)。術(shù)后隨訪1年未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

圖1 鼻竇CT所見

A.橫斷面軟組織窗示左顳下窩低密度腫物；B.橫斷面骨窗示左上頜竇外側(cè)壁、眶外側(cè)壁膨脹性壓迫內(nèi)移；C.冠狀位軟組織窗示顳下窩低密度腫物，壓迫上頜竇外側(cè)壁內(nèi)移

圖2 鼻竇磁共振成像平掃+增強所見

A.橫斷面平掃T1W1示左顳下窩腫物呈低信號；B.橫斷面平掃T2W2示左顳下窩腫物呈高信號；C～E.橫斷面、冠狀位、矢狀位增強T1W1示左顳下窩腫物環(huán)形強化，從后下外突入眼眶，外下側(cè)膿腫形成

2 討論

一般認為黏液囊腫是由于黏液引流完全堵塞，分泌物潴留，導(dǎo)致囊腫樣擴張而發(fā)生。鼻竇黏液囊腫即是由于竇口阻塞引起，阻塞原因包括鼻竇占位性病變、鼻解剖變異、創(chuàng)傷后骨質(zhì)增生或瘢痕形成及竇內(nèi)黏膜高度水腫增生等，好發(fā)于篩竇，其次為額竇，上頜竇和蝶竇少見。黏液囊腫發(fā)生于顳下窩十分罕見，經(jīng)查閱醫(yī)學(xué)文獻發(fā)現(xiàn)報道的病例不多。

顳下窩是一個邊界不規(guī)則的解剖空間，前壁為上頜骨體和顴骨，內(nèi)壁為翼突外側(cè)板，通過翼頜裂與翼腭窩相通，外壁為下頜支，頂部內(nèi)側(cè)為蝶骨大翼和顳骨鱗部構(gòu)成的中顱窩底。毗鄰上頜竇、蝶竇、翼腭窩、顳窩、眼眶、眶下裂等解剖結(jié)構(gòu)，腔隙內(nèi)肌肉、脂肪及纖維結(jié)締組織間密集分布神經(jīng)、血管。顳下窩的占位性病變包括原發(fā)性和繼發(fā)性，以周圍病變繼發(fā)累及多見，王臣等[1]回顧性分析51例顳下窩占位患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)繼發(fā)累及顳下窩30例，原發(fā)顳下窩21例，良性33例，惡性18例，其中無顳下窩囊腫。文獻報道的顳下窩黏液囊腫也包括繼發(fā)性和原發(fā)性。顳下窩與蝶竇和上頜竇相鄰，蝶竇和上頜竇的黏液囊腫可累及顳下窩，Lee等[2]報道1例蝶竇囊腫累及顳下窩的病例，杜留鎖等[3]報道1例復(fù)發(fā)性上頜竇囊腫突入顳下窩。原發(fā)于顳下窩的黏液囊腫少見，正常顳下窩內(nèi)不存在有分泌功能的黏膜組織，不分泌黏液，不會發(fā)生黏液囊腫，故現(xiàn)有報道認為原發(fā)性顳下窩囊腫是由于鼻竇黏膜異位植入導(dǎo)致，與鼻面部創(chuàng)傷或手術(shù)有關(guān)。Reiter等[4]報道1例31歲的男子面中部骨折12年后出現(xiàn)顳下窩囊腫，認為是由于上頜竇后壁骨折或復(fù)位時黏膜被卡壓進入顳下窩，繼發(fā)黏液囊腫形成，指出在骨折修復(fù)時對卡位的鼻竇黏膜進行尋找和復(fù)位可避免出現(xiàn)黏液囊腫的并發(fā)癥。王云杰等[5]報道1例37歲患者行上頜竇根治術(shù)10年后出現(xiàn)顳下窩膿囊腫，發(fā)現(xiàn)上頜竇前壁和后外側(cè)壁部分骨質(zhì)缺失，診斷為上頜竇根治術(shù)后并發(fā)顳下窩膿囊腫，認為與手術(shù)致上頜竇后外側(cè)壁創(chuàng)傷有關(guān)。Park等[6]報道1例鼻竇炎伴鼻息肉行鼻內(nèi)鏡術(shù)后出現(xiàn)顳下窩囊腫并壓迫三叉神經(jīng)。本例患者10年前有左上頜竇囊腫手術(shù)史，鼻竇CT發(fā)現(xiàn)上頜竇后外側(cè)壁部分缺失，提示患者可能在手術(shù)時損傷上頜竇后外側(cè)壁，部分黏膜從缺損的上頜竇后外側(cè)壁脫落進入顳下窩，從而繼發(fā)黏液囊腫。

顳下窩黏液囊腫早期無癥狀，隨著囊腫增大壓迫周圍組織可出現(xiàn)不同的癥狀，影像學(xué)檢查有助于診斷。本例顳下窩黏液囊腫在CT表現(xiàn)為邊界清楚的類圓形低密度腫物，鄰近組織受壓推移，骨質(zhì)呈膨脹壓迫性吸收，MRI為長T1、長T2信號，增強后環(huán)形強化。而原發(fā)于顳下窩的惡性病變，CT表現(xiàn)為溶骨性骨質(zhì)破壞，MRI表現(xiàn)為與周圍軟組織界限不清[1]，與顳下窩黏液囊腫較容易鑒別。顳下窩黏液囊腫主要需與原發(fā)于顳下窩的其他良性占位病變鑒別，包括神經(jīng)鞘瘤、血管畸形、骨巨細胞瘤、脂肪瘤、皮樣囊腫、動脈瘤樣骨囊腫、膿腫、海綿狀血管瘤等。神經(jīng)鞘瘤可發(fā)生囊變，MRI增強掃描表現(xiàn)為腫塊不均勻強化，囊變區(qū)不強化。顳下窩膿腫在MRI上為長T1、長T2信號，彌散加權(quán)成像高信號，表觀彌散系數(shù)低信號，增強后環(huán)形強化。皮樣囊腫內(nèi)含有脂肪，MRI上表現(xiàn)有脂肪信號，表皮樣囊腫MRI表現(xiàn)為T1低或混雜信號，T2高或混雜信號，彌散加權(quán)成像高信號，增強掃描不強化或環(huán)形強化[7]，這些囊腫與顳下窩黏液囊腫不易鑒別，主要依賴于術(shù)后囊腫內(nèi)容物和囊壁的組織病理學(xué)檢查，黏液囊腫囊壁為纖維組織襯覆，由柱狀上皮、立方上皮、扁平上皮構(gòu)成，囊內(nèi)液體呈淡黃、黃綠色黏性分泌物，而膿腫內(nèi)見膿液，無囊壁，皮樣囊腫的囊壁可見皮膚附屬結(jié)構(gòu)，如皮脂腺、汗腺和毛囊，囊內(nèi)成分為角蛋白、膽固醇、毛發(fā)等，表皮樣囊腫囊壁由鱗狀上皮細胞和基底部膠原纖維構(gòu)成，不含皮膚附屬結(jié)構(gòu)，囊內(nèi)可見豆腐渣樣表皮脫屑[7-8]。

顳下窩解剖位置深在，選擇手術(shù)入路十分重要。顳下窩腫瘤的手術(shù)入路分別有外側(cè)徑路、前側(cè)徑路和內(nèi)側(cè)徑路[9]，傳統(tǒng)入路都有不同程度的并發(fā)癥，內(nèi)鏡視野明亮清晰，且有不同角度鏡，可克服直視下的觀察盲區(qū)，作為輔助設(shè)備，與傳統(tǒng)入路相結(jié)合被越來越多地運用。黏液囊腫手術(shù)的理想治療是完全切除囊腫，然而顳下窩內(nèi)有重要的血管、神經(jīng)，是非常危險的手術(shù)區(qū)域，進行完全切除可能會很困難，通過Caldwell-Luc法有可能實現(xiàn)，但可能出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，很難避免功能或外觀缺陷，有學(xué)者報道造袋引流手術(shù)的成功結(jié)果[6,10]。本例采用鼻內(nèi)鏡輔助下淚前隱窩入路，打開上頜竇后外側(cè)壁后暴露囊腫，在分離過程中出現(xiàn)囊腫破裂，完全切除十分困難，去除能分離的囊壁，用低溫等離子消融遺留的囊壁組織，低溫等離子的消融作用可去除黏膜細胞的分泌功能，又不會對周圍組織造成過多的損傷。

本例患者提示，臨床上遇到顳下窩腫物，如果患者有鼻面部外傷骨折或鼻竇、顳下窩手術(shù)史，應(yīng)與黏液囊腫相鑒別，從而選擇正確的手術(shù)入路和手術(shù)方式，避免誤診擴大手術(shù)損傷；另外，在臨床治療鼻竇或鼻竇周圍疾病時應(yīng)該謹(jǐn)慎操作，避免鼻黏膜移位植入鼻竇周圍空間，在鼻竇骨折修復(fù)時對卡位的鼻竇黏膜應(yīng)進行仔細尋找和復(fù)位，行上頜竇內(nèi)手術(shù)時切勿損傷后內(nèi)側(cè)壁和上壁，避免鼻竇黏膜移位進入顳下窩和眼眶；行需經(jīng)過上頜竇后外側(cè)壁的顳下窩、翼腭窩手術(shù)時，在骨壁開窗前可用電凝或等離子消融鼻竇黏膜，去除黏膜后再打開骨壁進入，可避免鼻黏膜移位。

綜上所述，原發(fā)性顳下窩黏液囊腫十分罕見，一般認為是由于鼻面部創(chuàng)傷或手術(shù)導(dǎo)致鼻黏膜移位植入顳下窩所致，早期癥狀隱匿，隨著囊腫增大壓迫周圍組織會出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，影像學(xué)檢查有助于診斷，與神經(jīng)鞘瘤、膿腫、表皮樣囊腫鑒別比較困難，主要依賴于術(shù)后病理學(xué)檢查，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)淚前隱窩入路行囊腫造袋術(shù)具有損傷小、效果好的優(yōu)點。

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R739.8

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.07.031

溫州市科學(xué)技術(shù)局基礎(chǔ)性科研項目（Y20210315）

周益飛，電子信箱：yifa31wz@163.com

（2022–09–07）

（2023–01–17）